Без рубрики - Реабилитационный центр для наркоманов

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Беспалов А. Ю., Звартау Э. Э. Нейрофармакология антагонистов рецепторов. — СПб.: Невский диалект, 2000. — 296 с.

Бисалиев Р. В., Великанова Л. П. Социально-психологические предпосылки несуицидальных форм самодеструкции у больных наркоманиями / Наркология. — 2003. — № 12. — С. 40—43.

Битенский В. С Клинические и терапевтические аспекты наркоманий в подростковом возрасте: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1991.-48 с.

Битенский В. С Херсонский Б. Г., Дворяк С. В., Глушков В. А. Наркомании у подростков. — Киев: Здоров’я, 1989. — 212 с.

Благов Л. Н. Опиоидная зависимость: клинико-психопатологический аспект. — М.: Гениус, 2005. — 316 с.

Благов Л. Н., Найденова Н. Г., Власова И. Б., Найденова И. Н. Клинические аспекты и фармакотерапия опиоидной зависимости // Наркология. — 2002.- № 5. — С. 41-43.

Бодлер Ш. Цветы зла (пер. с фр.) — СПб.: Тов-во «Общественная польза», 1909.— 252 с.

Бочков Н. П., Васечкин В. Б. Влияние психоактивных веществ на развитие эмбриона и плода (обзор) // Наркология. — 2004. — № 2. — С. 23-30.

Брагин Р. Б., Брагина А. И. Особенности и последствия острой и хронической интоксикации при жевании листьев ката // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. — М.: МЗ РСФСР, 1987.-С. 12-15.

Брюн Е. А., Гехт А. Б., Полунина А. Г. и др. Нейропсихологический дефицит при наркотизации героином / Журн. невропатол. и психиатр. — 2001. — № 3. — С. 10—12.

Валентик Ю. В. Терапевтические сообщества — основа наиболее успешных программ реабилитации больных наркоманиями / Профилактика и реабилитация в наркологии. — 2002. — № 1. — С. 80-86.

Валентик Ю. В., Сирота Н. А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. — М.: Литера. — 2000, 2002. — 256 с.

Венчиков А. И. Биотики. — Ашхабад-ылым, 1978. — 279 с.

Воробьева Т. М. Нейробиология вторично приобретенных мотиваций // Международный медицинский журнал. — 2002. — Т. 8, № 1-2.-С. 211-216.

631

Воробьева Т. М., Шелест О. И. Влияние каннабиноидной интоксикации на положительно-эмоциогенную систему мозга // Наркология. — 2003. — № 9. — С. 7-9.

Гаркави Л. X., Уколова М. А., Квакина Е. Б. Адаптационные реакции и резистентность организма. — Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского Университета, 1979. — 86 с.

Гаркави Л. X., Квакина Е. Б., Кузьменко Т. С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. — М.: Имедис, 1998. — 35 с.

Горовой-Шалтан В. А. О патогенезе морфийной абстиненции (клиническое исследование): Автореф. дис. … д-ра мед. наук.—Л., 1942. — 26 с.

Давыдовский И. В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969.-610 с.

Дереча В. А. Основа первичной позитивной наркопрофилактики / Профилактика и реабилитация в наркологии. — 2002. — № 1.— С. 46-51.

Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., Клименко Т. В. и др. Злоупотребление психоактивными веществами. — М.: Инфокоррекция, 2003. — 317 с.

Егоров В. Ф. Смертность больных наркоманиями: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1995. — 24 с.

Еникеева Д. Д. К вопросу о конечной стадии токсикомании снотворными средствами // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. — М.: МЗ РСФСР, 1987.- С. 26-28.

Ефремов А. П. Смертоносные растения и грибы. — М.: Оверлей, 2001.-178 с.

Зобин М. Л. Неполные ремиссии. Негативный результат или положительная динамика? // Дискуссионные вопросы наркологии. — Иваново, 2005. — С. 12-14.

Зобин М. Л. К вопросу об оценке эффективности лечения в наркологии // Наркология. — 2006. — № 10. — С. 70—72.

Игонин А. Л. Судебно-наркологическая практика и принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманиями // Руководство по наркологии (в 2 т.). — М.: Медпрактика-М., 2002.—Т. 2.— С. 329-343.

Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. — СПб., 1998. — 242 с.

Карпец А. В. Клиника, диагностика, лечение передозировки гашиша и ее осложнений / Вопр. наркол. — 2001. — Т. 2. — С. 65—67.

Де Куинси Т. Исповедь англичанина, употреблявшего опиум (пер. с англ.) — СПб.: Азбука Классика, 2004. — 220 с.

Киплинг Р. Город страшной ночи (пер. с англ.). — СПб.: Амфора, 2000. — 555 с.

Киржанова В. В. Распространенность психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ в Российской Федерации в 2002 г. // Вопр. наркол. — 2003. — Т. 3. — С. 47—58.

Коломеец А. А. Динамика формирования гашишного абстинентного синдрома и вопросы его купирования // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. — М.: МЗ РСФСР, 1987. — С. 38—45.

Кондратьев Ф. В. Первичное выявление токсикомании и наркоманий в судебно-психиатрической практике // Актуальные вопросы наркотических средств и наркоманий. — М., 1990. — С. 53-61.

632

Кошкина Е. А., Корчагина Г. А., Шамота А. 3. Заболеваемость и болезненность алкоголизмом и наркоманиями в Российской Федерации. — М., 2002. — 275 с.

Кошкина Е. А., Корякин С. А., Царев С. А. Исследование скрытого контингента потребителей наркотических веществ методом «повторного захвата» // Вопр. наркол. — 2002. — № 4. — С. 46— 52.

Крупицкий Е. М., Буракова А. М., Романова Т. Н. Клиника и терапия ангедонии у детоксицированных больных опийной наркоманией // Материалы XIII съезда психиатров России. — М., 2000. — С. 249.

Кутанин М. П. Хронический кокаинизм. — М., 1915. — 52 с.

Левин Я. И., Ковров Г. В. Нарушения сна и их фармакологическая коррекция в психоневрологической практике // Журн. невропа-тол. и психиатр. — 2003. — № 3. — С. 116—119.

Литвинцев С. В., Шамрей В. К, Медведев М. П. и др. Применение оценки неспецифических адаптационных реакций организма при анализе качества ремиссий у больных опийной наркоманией // Наркология. — 2004. — № 3. — С. 14-16.

Лужников Е. А. Костомарова Л. Г. Острые отравления. — М.: Мед-практика, 2000. — 434 с.

Москаленко В. Д. Созависимость при алкоголизме и наркоманиях. — М.: Анахарсис, 2002. — 212 с.

Москвичев В. Г. Психопатологические и социальные последствия летучих наркотически действующих веществ // Наркология. — 2002.-№ 12.-С. 42-48.

Москвичев В. Г. Оказание неотложной помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе // Новые лекарства. — М., 2004. — С. 62-67.

Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. — М.: Восток, 1996. — 288 с.

Мосолов С. Н. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психоактивным веществам. — М.: Политех, 2002. — 275 с.

Мясников Н. К. Патогенетическая фармакотерапия острой фазы абстинентного синдрома (при опийной наркомании) // Журн. нев-ропатол. и психиатр. — 2001. — № 3. — С. 48—50.

Найденова Н. Г. Компульсивное влечение к наркотикам в клинике наркоманий: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1975. — 26 с.

Найденова Н. Г. Формы злоупотребления наркотически действующими веществами // Найденова Н. Г., Пятницкая И. Н. Подростковая наркология. — М.: Медицина, 2004. — С. 45—165.

Наумов С. А., Шписман М. Н., Наумов А. В. и др. Роль ксенона в лечении опийной наркомании // Вопр. наркол. — 2002. — № 6. — С. 13-18.

Никитин С. А. Гомеопатия в наркологии (гомеопатический практикум). — М.: Техарт-Плаз, 2001. — 109 с.

Одинак М. М., Шамрей В. К., Гайкова О. Н., Литвинцев С. В. Неврологические нарушения при хронической интоксикации опиоид-ными наркотиками // Наркология. — 2003. — № 4. — С. 36—40.

Оленко Е. С, Скворцов Ю. И., Панченко Л. Ф. Особенности висцеро-патий у больных наркоманией // Вопр. наркол. — 2001. — № 2. — С. 65-75.

633

Панченко Л. Ф., Судаков С. К, Гуревич К. Г. Роль опиоидных рецепторов в патогенезе наркомании и алкоголизма // Руководство по наркологии (в 2 т.). — М.: Медпрактика-М., 2002.—Т. 1.— С. 42-61.

Панченко Л. Ф., Балашов А. М. Аллостерические процессы при наркотической патологии // Наркология. — 2003. — № 8. — С. 14— 23.

Позднякова М. Е. (ред.). Наркомания: ситуация, тенденции и проблемы (сборник работ). — М., 2002. — 187 с.

Портнов А. А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 2004. — 345 с.

Пуховский Н. Н. Изменение нейровегетативности организма как центральное звено патогенеза токсикоманической болезни // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. — М.: МЗ РСФСР, 1987.-С. 103-106.

Пятницкая И. Н. Наркомании. — М.: Медицина, 1994. — 542 с.

Пятницкая И. И. Криминологические характеристики злоупотребления наркотическими средствами и психотропными веществами // Противодействие незаконному обороту наркотических средств: Руководство (под ред. А. Н. Сергеева). — М.: Щит, 2000. — 267 с.

Пятницкая И. Я. Профилактика наркоманий // Наркология. — 2002.-№ 8.-С. 4-12.

Пятницкая И. И., Найденова Н. Г., Горюшкин И. И. О принципе оценки реактивности в клинике алкоголизма и наркоманий в ходе медикаментозной терапии // Журн. невропатол. и психиатр. — 1983. — № 2. — С. 83-89.

Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г. Подростковая наркология. — М.: Медицина, 2002. — 252 с.

Пятницкая И. Н., Шаталов А. И. Девиантное поведение подростков. — М.: Анахарсис, 2004. — 112 с.

Ровенская О. А. Клиника и терапия героиновой наркомании у больных алкоголизмом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000. — 22 с.

Рохлина М. Л., Козлов А. А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. — М.: Анахарсис, 2001. — 208 с.

Салернский кодекс здоровья. — М.: Медицина, 1970. — 110 с.

Сатир В. Психотерапия семьи (пер. с англ.). — СПб.: Речь, 2000. — 292 с.

Сиволап Ю. П. Патогенез психопатологических проявлений опиоид-ной зависимости: дуалистическая модель // Журн. невропатол. и психиатр. — 2006. — № 1. — С. 70—72.

Сиволап Ю. Я., Савченков В. А. Фармакотерапия в наркологии: Краткое справочное руководство (под ред. Н. М. Жарикова). — М.: Медицина, 2000. — 352 с.

Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Злоупотребление опиоидами и опио-идная зависимость. — М.: Медицина, 2005. — 304 с.

Сирота Я. А., Ялтонский В. М. Руководство по теоретическим, методологическим и практическим основам альтернативной употреблению наркотиков активности несовершеннолетних и молодежи. — М., 2003.— 250 с.

Стрелец Я. В. Неотложные состояния в наркологии // Руководство по наркологии (в 2 т.). — М.: Медпрактика-М., 2002.—Т. 1.— С. 57-82.

634

Стрельчук И. В. Клиника и лечение наркоманий. — М.: Медгиз, 1956. — 356 с.

Фромм Э. Бегство от свободы. — М.: Прогресс, 1995. — 256 с.

Хаксли О. Двери восприятия. — СПб.: Азбука Классика, 2002. — 256 с.

Холодов В. G, Галеев В. Р., Путин В. Г. Особенности течения абстинентного синдрома при употреблении метадона у больных опийной наркоманией // Наркология. — 2006. — № 6. — С. 25—26.

Цетлин М. Г., Пелипас В. Е. Реабилитация наркологических больных: концепция, программа. — М.: Анахарсис, 2001. — 47 с.

Цетлин М. Г., Батищев В. В., Зыков О. В. Сообщества само- и взаимопомощи наркологических больных // Руководство по наркологии (в 2 т.). — М.: Медпрактика-М., 2002. — Т. 2. — С. 290— 307.

Чернобровкина Т. В. Лабораторная диагностика как инструмент в решении задач профилактической и клинической наркологии (эн-зимодиагностика наркологических заболеваний). — М., 1999. — 35 с.

Чернобровкина Т. В. Феноменология наркоманического гомеостаза: от энзимодиагностики к энзимотерапии // Наркология, 2004. — № 3. — С. 59-68.

Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. — СПб.: Лань, 1998. — 652 с.

Шабанов П. Б., Штакельберг О. Ю. Наркомании: Патопсихология, клиника, реабилитация. — СПб.: Лань, 2002. — 335 с.

Шайдукова Л. К., Мельчихин G И. Гашишизм // Вопросы наркологии. — 2004. — № 4. — С. 26-30.

Юнг К. Психологические типы (пер. с нем.). — М.: Прогресс, 1995. — 715 с.

Юнг К. Человек и его символы (пер. с нем.). — СПб.: Речь, 2003. — 384 с.

Ясперс К. Общая психопатология (пер. с нем.). — М.: Практика, 1997. — 1056 с.

Barter Т., Gooberman L. L. Rapid opioid detoxification //Amer. J. Drug. Alcohol Abuse. — 1999. — Vol. 46, N 11. — P. 1579-1582.

Bottlender R., Schotz G, Muller H. J. et al. Zolpidem dependence in patient with former polysubstance abuse // Pharmacopsychiatry. — 1997. -Vol. 339, N 8. — P. 809-815.

Brust J. С. М. Neurological aspects of substance abuse. — 2nd ed. —Philadelphia: Elsevier Inc., 2004. — 477 p.

Caplehorn J. R., Irving G., Saunders J. B. Physician attitudes and retention of patients in their methadone maintenance programmes // Substance Use Misuse. — 1996. -Vol. 3, N 6. — P. 362-371.

Carrol M. E. PCP and hallucinogens //Adv. Alcohol Substance Abuse. — 1990. -Vol. 9, N 1-2. — P. 167-182.

Dalmau A., Bergman В., Brismar B. Psychotic disorders among inpatients with abuse of cannabis, amphetamine and opiates. Do dopaminergic stimulants facilitate psychiatric illness? // Eur. Psychiatry. — 1999. — Vol. 14, N7.-P. 366-371.

Darke S., Sunjic S., Zador D., Prolov T. A comparison of blood toxicology of heroine-related deaths and current heroine users // Drug Alcohol Depend. — 2000. — Vol. 27, N 7. — P. 342-349.

635

Dickmann U., Roser W., Roser S. Long-term outcome of benzodiazepine dependence // Psychopharmacology. — 1988. — Vol. 96, N l.-P. 271.

Friedman L. S. Fleming N. F., Roberts D. H., Hyman S. E. (eds.). Source book of substance abuse and addiction. — N. Y.: Williams, Wilkins, 1996.-348 p.

Hall W., Darke S., Ross M., Wodak A. Pattern of drug use and risk-taking among injecting amphetamine and opioid drug users//J. Addiction. — 1993.-Vol. 4, N l.-P. 9-11.

Haas A. L., Peters R. H. Development of substance abuse problems among drug-involved offenders. Evidence for the telescoping effecf // J. Subst. Abuse. — 2000. — Vol. 12, N 3. — P. 241-253.

Haig T. Randomized controlled trial proves effectiveness of methadone maintenance treatment in prison // Can. HIV AIDS Policy Law Rev. — 2000. — Vol. 8, N 3. -P. 48-50.

Hyman S. E., Malenka R. C. Addiction and the brain: the neurobiology of compulsion and its persistence // Nat. Rev. Neurosci. — 2001.— Vol. 2, N 10. — P. 695-703.

Jentsch J. D., Roth R. H., Taylor J. R. Role for dopamine in the behavioral functions of the prefrontal and corticostriatal system: implications for mental disorders and psychotropic drug action // Prog. Brain Res. — 2000. — Vol. 126, N 3. — P. 433-453.

Johnson S. D., Stiffman A., Hadley-Ives E., Elze D. An analysis of stressors and comorbid mental-health problems that contribute to youth’s paths to substance-specific services J. Behav. Health Serv. Res.— 2001.— Vol. 28, N4.-P. 412-426.

King V. L., Kidorf M. S._f Stoller К. В., Brooner R. К Influence of / psychiatric comorbidity on HIV-risk behaviors; changes duringa drug abuse / treatment. J. Addict. Dis. — 2000. —Vol. 19, N 1. — P. 65— 83.

Kirchmayer U., Davoli M., Verster A. O. et al. A systematic review on of naltrexone maintenance treatment in opioid dependence // Addiction. — 2002. — Vol. 97, N 10. — P. 1241-1249.

Kleber H. D. Opioids: detoxification // Galanter ML, Kleber H. D. (eds.). Textbook of Substance Abuse Treatment. — Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. — P. 251-269.

Koob G F. Neuroadaptive mechanisms of addiction: studies of the extended amygdale. Eur. Psychopharmacol. — 2003. — Vol. 13, N 6.— P. 442- 452.

Kutz /-, Reznik V. Rapid heroin detoxification using a single high dose of buprenorphine // J. Psychoactive Drugs. — 2001. —Vol. 33, N 2. — P. 191-193.

Ladewig D., Dursteler-McFarland K. M., Seifritz E. et al. New aspects in the treatment of heroin dependence with special reference to neuro-biological aspects // Eur. Psychiatry. — 2002. — Vol, N 3. — P. 163— 166.

Lee Т. М., Раи С W. Impulse control differences between abstinent heroin users and matched controls // Brain Inj. — 2002. — Vol. 16, N 10. — P. 885-889.

Loas G., Atger F., Perdereau F., Verrier A. et al. Comorbidity of dependent personality disorder and separation anxiety» disorder in addictive disorders and in healthy subjects // Psychopathology. — 2002. — Vol. 35, N 4. — P. 249-253.

636

Margolin A., Avants S. К., Warburton L. A., Hawkins K. A. Factors affecting cognitive functioning in a sample of human immunodeficiency virus-positive injection drug users // AIDS Patient Care STDS. — 2002. -Vol. 16, N 6. — P. 255-267.

Marsden J., Gossop M._y Stewart D. et al Psychiatric symptoms among clients seeking treatment for drug dependence. Intake data from the National Treatment Outcome Research Study // Br. J. Psychiatry. — 2000. — Vol. 176, N 2. — P. 285-289.

McCann В., Hunter R., McCann J. Cocaine/heroin induced rhabdomyoly-sis and ventricular fibrillation // Emerg. Med. J. — 2002, N 3. — P. 264-265.

Moos R. H., Nickol A. C, Moos B. S. Risk factors for symptom exacerbation among treated patients with substance use disorders // Addiction. — 2002. — Vol. 97, N 1. — P. 75-85.

Neiman J., Haapaniemi H. M., Hillbom M. Neurological complications of drug abuse: pathophysiological mechanisms // Eur. J. Neurol. —

2000, N 6. — P. 595-606.

Nestler E. J., Malenka R. C. The addicted brain // Sci. Am. — 2004. — Vol.290, N l.-P. 78-81.

Neumark Y, Friedlander Y, Bar-Hamburger R. Family history and other characteristics of heroin-dependent Jewish males in Israel: results of a case-control study // Isr. Med. Assoc. J. — 2002. — Vol. A, N 10. — P. 766-771.

Nordegren T. The A-Z Encyclopedia of Alcohol and Drug Abuse. — Parkland: Brown Walker Press, 2002. — 695 p.

O’Brien C. P. Drug addiction and drug abuse // Goodman & Oilman’s. The Pharmacological Basis of Pharmaceutics. — 9th ed. — New York: McGraw Hill, 1996. — P. 557-577.

Ochoa К. С, Hahn J. A., Seal К. Н., Moss A. R. Overdosing among young injection drug users in San Francisco // Addict. Behav. — 2001. — Vol. 26, N 3. — P. 453-460.

Ornoy A., Segal J., Bar-Hamburger R., Greenbaum C. Developmental outcome of school-age children born to mothers with heroin dependency: importance of environmental factors // Dev. Med. Child Neurol. — 2001. — Vol. 43, N 10. — P. 668-675.

Rehm J., Gschwend P., Steffen T. et al. Feasibility, safety, and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: a follow-up study // Lancet. — 2001. — Vol. 358, N 9291. — P. 1417— 1423.

Richard A. J., Mosier V., Atkinson J. S. New syringe acquisition and multi-person use of syringes among illegal drug users // J. Public Health Policy. — 2002. — Vol. 23, N 3. — P. 324-343.

Roberts A. Psychiatric comorbidity in white and African-American illicit substance abusers: evidence for differential etiology // Clin. Psychol. Rev. — 2000. — Vol. 20, N 5. — P. 667-677.

Rossow /., Lauritzen G Shattered childhood: a key issue in suicidal behaviour among drug addicts? // Addiction, 2001. — 2000.-Vol. 96, N 2. — P. 227-240.

Schaar I., Ojehagen A. Severely mentally ill substance abusers: an 18-month follow-up study // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. —

2001. — Vol. 36, N 1. — P. 70-78.

Schneider K. Klinische Psychopathologie. — Stuttgart.: Thieme, 1950. — 350 s.

637

Sherman S. G, Hua W., Latkin C. A. Individual and environmental factors related to quitting heroin injection // Subst. Use Misuse. — 2004. — Vol. 39, N 8.-P. 1199-1214.

Vaarwerk M. J., Gaal E. A. Psychological distress and quality of life in drug-using and non-drug-using HIV-infected women // Eur. J. Public Health.-2001.-Vol. 11, N l.-P. 109-115.

Valenciano M., Emmanuelli J., Lert F. Unsafe injecting practices among attendees of syringe exchange programmes in France // Addiction. — 2001. — Vol. 96, N 4. — P. 597-606.

Wall R., Rehm /., Fischer B. et al. Social costs of untreated opioid dependence //J. Urban Heaim. — 2000. — Vol. 7, N 4. — P. 688-722.

Winger G., Hofmann F. G., Woods J. H. A Handbook on Drug and Alcohol Abuse. — 3d ed. — Oxford: Oxford University Press, 1992. — 319 p.

Руководство для врачей

ИРИНА НИКОЛАЕВНА ПЯТНИЦКАЯ

ОБЩАЯ И ЧАСТНАЯ НАРКОЛОГИЯ

Зав. редакцией Т. /7. Осокина

Научный редактор Э. М. Попова

Художественный редактор С Л. Андреев

Технический редактор В. И. Табенская

Корректор О. С. Гварамадзе

Подписано к печати 11.09.2007. Формат бумаги

60 х 90Vi6- Бумага офсетная № 1. Гарнитура

Тайме. Печать офсетная.

Усл. печ. л. 40,0. Усл. кр.-отг. 40,5. Уч.-изд. л. 42,87.

Тираж 3000 экз. Заказ № 19564.

ОАО «Издательство «Медицина». 119435, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 5.

Отпечатано в ОАО «Смоленский полиграфический комбинат» 214020, г. Смоленск, ул. Смольянинова, 1.

ISBN 5-225-03329-6

9785225033293

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ

Мар 10, 2021Антон ВолковБез рубрики

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Наркомания в нашей стране избавит нас от многих иллюзий.

Во-первых, мы на своем примере наглядно и болезненно убедились, что закон энтропии распространяется и на человеческое общество. Способность к самоорганизации оказалась крайне низкой. Один фактор, разрушающий социальную структуру, вызвал каскад разрушающих событий. Ничто не сохраняется, не длится само по себе без поддержки, активного сопротивления разрушениям. «Что может портиться — портится, что портится не может — портится тоже».

В бесконтрольном обществе человек свободно проявляет свои худшие качества. Во всех возрастных группах — эгоистические устремления, в том числе к удовольствиям, опьянению; заброшенные дети десоциализируются и повторяют худшие примеры взрослых.

Во-вторых, мы увидели, что фетиш рыночной экономики, которая способна все регулировать на благо всех, не только на это не способна, но и обнаруживает — на примере наркотиз-ма — способность к извращениям. Оказывается, не спрос рождает предложение, а предложение активно формирует спрос. Предложение — прямое распространение (вначале бесплатное) детям и подросткам. Вопреки законам рынка, новый товар бесплатен или дешев и лишь спустя время растет в цене. Наркотики дешевеют только в случае их переизбытка, и по колебаниям цен можно судить об их количествах в районе.

Активное предложение, формирующее спрос, может быть прямым — предложение товара, тем, кто неспособен прогнозировать результат, и в ситуациях, когда критика снижается даже у взрослых: на молодежных концертах, дискотеках.

Массовые сборища особенно результативны: оглушающая громкость музыки, однообразный ритм, стереотипные ритмичные выкрики. Все это, идентичное первобытным радениям, приводит мозг в состояние, сходное с гипнотическим, и действия слушателей неизбежно повторяют действия пьяных на подмостках. В общем порыве слушатели, утратив ясность сознания и критику к происходящему, стремятся к опьяне-

40 — И Н Пятницкая

625

нию, к подражанию. В последнее время появились баночные алкогольные, «энергетические» напитки. Состав последнего «пойла» неизвестен, кроме одной составляющей — кофеина, при этом его содержание превышает заявленное на этикетке (уже превышающее содержащиеся в чашке чая или кофе). Не говоря об опасности высоких доз стимулирующего препарата, отметим, что эти напитки приучают к искусственному изменению психического состояния. Образовавшаяся привычка приводит к тому, что молодой человек начинает искать «что бы принять», так как ему «чего-то не хватает».

Наркодельцы получают новые жертвы.

Предложение может быть косвенным, через официально вроде бы неразрешенную рекламу¹. Пример — идолы поп-культуры, которые кичатся, откровенничают о своей наркотизации, пьянстве, заметки в таблоидах о том, кто из этих идолов, как и при каких обстоятельствах злоупотребляет. Лишь в исключительно скандальных случаях сообщается о смерти кумира от передозировки; много чаще пишут о том, как успешно и легко кумир излечился от наркомании. Последнее сообщение тоже скрытая реклама, говорящая о том, что наркомания не так уж и страшна. С откровенным восторгом популяризируется мистический (психоделический) образ Коста-неды и произведения «писателя», весь жизненный опыт (эмоциональный, интеллектуальный) которого приобретен в полутрезвом бродяжничестве.

И наконец, мы видим, что наркобизнес начал вмешиваться в политику государства. Эту заинтересованность следует усматривать в том, что годами затягивается рассмотрение в Государственной думе антиалкогольных и антинаркотических законов, направленных на охрану здоровья молодежи. Правда, необходимо отметить, что в настоящее время принятый ранее закон о количестве наркотических веществ, которое может иметь человек, изменен в лучшую сторону: это количество значительно уменьшено (до разовой дозы).

Таким образом открылась «многофункциональность» наркобизнеса: он может быть не только источником обогащения за счет здоровья населения, нравственного и экономического состояния общества, но и политическим оружием, через коррупцию разъедая государственный аппарат.

У нас пока только цыганские наркобароны оказывают вооруженное сопротивление правоохранительным органам. Однако нельзя забывать о способности наркобизнеса к открытой войне с государством (Южная Америка, Юго-Восточная и Южная Азия), о том, что бедность Юга будет захватывать по-

‘Хотя допустима прямая реклама пива (пьянства), обращенная непосредственно к молодежи.

626

зиции богатого (даже относительно) Севера. Все это не опровергнуто в последние годы, а развивается по нарастающей.

Подтвердились наши критерии роста наркотизма (1994): распространение наркотиков от мужчин к женщинам, затем к детям, от старших к младшим, из круга обеспеченных — к бедным, из больших городов — в города меньшие. Работы многих наших коллег остались без внимания тех, кто обязан поддерживать здоровье и безопасность, благополучие общества, кто должен был вовремя встревожиться¹. Сейчас примером такого пренебрежения мнением специалистов служит все тот же (неоднократный) отказ от обязательного контроля за тайной наркотизацией, хотя бы в некоторых профессиональных группах, от контроля за вечерним времяпрепровождением подростков, от организации массовых развлекательных собраний молодежи.

Подтвердилось и ожидание новых наркотических препаратов, экономичных в производстве и распространении. При нехватке натуральных, растительных и полусинтетических наркотиков (героин, получаемый из морфина) производятся наркотики синтетические — метадон, мепередин, фентанил и др. Увеличилось число так называемых дизайн-препаратов: помимо крека (из кокаина) и дизайн-героина (триметилфен-танил, «белый китаец»), метилендиоксиметамфетамин («экстази»), фенилпропаноламин и др. Сейчас нужно ждать дизайн-гашиша, чтобы не возить коноплю мешками и избегать демаскирующего характера запаха дыма. Уже не хватает и жаргонных обозначений, используются аббревиатуры (МРТР) и нумерация новых и новых препаратов.

По существу мы наблюдаем своеобразную, с одной стороны, интенсификацию злоупотребления (от бытовавшего когда-то жевания, через курение и внутримышечное введение к введению внутривенному), с другой — явную «деградацию» наркотизации: от «возвышенного», послужившего красочным описаниям в беллетристике и поэзии, опийного опьянения к опьянению с грубым помрачением сознания и преобладанием соматических ощущений (дизайн-наркотики и химические препараты).

Последнее указывает на определенные перспективы развития наркотизации не только в нашем обществе, но и в мире. В 1994 г. мы уже писали, что растительные наркотики менее вредоносны, за счет того, что их алкалоидный состав гармоничен, сбалансирован в отличие от однонаправленного прямого действия химических препаратов. Рост смертности мож-

¹ Безуспешные попытки Т. В. Чернобровкиной ввести ферментативный контроль за злоупотреблением алкоголем в системе Аэрофлота еще в 1982 г.; Е. С. Скворцовой и В. Г. Запорожченко — за алкоголизацией школьников в 70-е годы XX в.

40*

627

но связать не только с общим ростом наркотизации, но и с тем, что все больший удельный вес имеют наркотики синтетические.

Каково дальнейшее развитие событий? Разумеется, сохранится исторически наглядная синусоидальная кривая динамики наркотизма. Мы уже видим некоторый спад, например, в Соединенных Штатах. Спад наступит и у нас — причин тому несколько. Это и улучшение социально-экономических условий, когда возрастет результативная занятость молодежи и появятся привлекательные для нее созидательные цели. Это и, как ни печально, ускоренное вымирание части наркоманов, нежелающих лечиться. Нужно также отметить, что сама по себе повседневность, доступность того или иного способа одурманивания снизили притягательность наркотиков, лишили их ореола таинственности и многозначительности. Тем самым появилась большая, чем прежде, возможность отказа от предложений: личный выбор стал более свободным, основанным на наблюдениях, на личном согласии или отвержении.

Первые признаки улучшения ситуации мы уже можем видеть. Быстрая деградация при использовании оглушающего действия химических препаратов и высокая смертность при их приеме создают некий пугающий образ наркотиков для тех, кто еще не начал их прием. Правда, наркотизация все еще остается составляющей образа жизни молодежи, особенно в больших городах. Но появляются группы молодежи спонтанно, без побуждения окружающих взрослых и без социального содействия отказывающиеся от наркотиков. Многие молодые люди, подростки сами вне группы делают категорический выбор трезвости лично для себя. Кроме того, мы видим достаточно не характерную для нашего народа (пока слабую и редкую) самоорганизацию людей, ставящих своей задачей борьбу с наркоманией и спасение больных наркоманией. Это и бывшие пациенты, и матери, и лично незаинтересованные энтузиасты, собирающие наркоманов в изолированных коммунах (г. Екатеринбург).

Здесь следует назвать такой социально-психологический феномен, как и общественное мнение. Проблема популяцион-ной психиатрии, определенная А. А. Портновым, включает и «общественное мнение» — явление загадочное в механизмах своего возникновения и становления. Казалось бы, наглядно формирование с той или иной степенью успеха общественного мнения «сверху» (агитация, пропаганда, масс-медиа, масс-культура и т. п.). Это явление мы видим в любом государстве. Некоторые интеллигенты в Соединенных Штатах в частных беседах негодуют по поводу «тоталитаризма» в своей стране; об этом же писал в 60-х годах XX в. Б. Ф. Поршнев (распространенная суггестия и контрсуггестия). А. А. Портнов считает людей, разделяющих идущее сверху общественное мнение,

628

счастливыми: они лишены сомнений, бесконфликтны¹. Загадочность общественного мнения мы видим тогда, когда оно поднимается «снизу». В таких случаях поражает скорость его распространения, во-первых, и всеобщность для практически всех социальных слоев, во-вторых. Это наглядный контраст с общественным мнением, насаждаемым сверху, которое адресовано определенным социальным слоям и для своего упрочения требует годы, часто десятилетия жизни одного-двух поколений. Скорость общественного мнения, возникшего в населении, особенно если иметь в виду размеры нашей страны, кажется мистической. Однако это характерно не только для нашей страны. Допустить ли, что здесь задействованы архаические животные механизмы передачи информации (стадо млекопитающих, межплеменное сообщение в Африке и т. п.)? Сейчас мы видим, как за последние 1—2 года, после того как наркомания в населении воспринималась как нечто отстраненное, малозначимое, маломасштабное, образовалось аффективно насыщенное всеобщее отвержение наркотизма, негодование в адрес и наркоманов, и государства, которое не в состоянии справиться с проблемой. Люди не принимают тезис наших либералов «государство вам, халявщикам, ничего не должно» и ждут защиты.

Если оценивать эти новые тенденции с популяционной точки зрения, можно предположить, что постепенно просыпаются инстинкты видового и индивидуального самосохранения — популяция начинает самоочищаться, чтобы выжить. И действительно, наконец, появились еще единичные сведения о некотором снижении наркотизации в России [Киржа-нова В. В., 2003].

Не нужно ждать, что проблема наркотизма будет разрешена таким самодеятельным образом, без содействия общественных институтов, работа которых пока недостаточна. Не нужно также ждать, что наркотизм в обществе будет сведен к нулю и окончательно устранен. Останется наркобизнес, который будет совершенствоваться и рекламировать свою привлекательность. При всем экономическом прогрессе бедность остается, и действует она не только сама по себе (в некоторых высокоразвитых странах сегодняшняя бедность превосходит прошловековое богатство), а контрастом с богатством в пределах одного государства и контрастом между странами. Бедные страны (нарковыращивающие) будут стремиться выкачивать средства из более богатых стран. В каждой стране не исчезнут бедные, бесперспективность жизни которых оставит их и потребителями, и распространителями наркотиков. Нельзя не

¹ Конформизм не расчленяет общественные и личностные отношения.

629

предвидеть, что ухудшение в силу многих факторов экологической среды снизит биологические характеристики населения. Следовательно, число лиц с упрощенными устремлениями и поведением, не могущих противостоять соблазну удовольствий, в лучшем случае уменьшаться не будет.

И все же встречное движение населения и социальных институтов бесспорно даст в результате наглядное и значительное снижение, ограничение наркотизации.

Однако мы должны готовиться к другой, по существу аналогичной опасности — алкоголизму. Пока мы видим активное спаивание молодежи пивом (реклама, публичные утверждения даже министра здравоохранения, что пиво не алкогольный напиток) и слышим забавные анекдоты с неким снисходительным и даже умилительным отношением к пьяницам, но существуют границы, за которые ирония и чувство юмора заходить не должны. Алкоголизм вызывает тяжелейшие последствия; исключительно опасно поведение психически измененных пьяниц. Криминогенность и особенно экономические потери по некоторым подсчетам превышают аналогичные показатели наркоманий. При этом ущерб для близких и общества, приносимый алкоголиками, еще и растянут во времени: у них большая продолжительность жизни, чем у наркоманов.

Нам сейчас под впечатлением (как кажется некоторым — взрывоподобного) роста наркотизации поверить в это трудно. Однако впечатляющая криминогенность наркоманов в значительной мере артефакт. Она утяжелена сторонними факторами, бедностью и общим подъемом агрессивности в обществе. Наркоман скорее асоциален, чем антисоциален; большую часть своей короткой жизни он энергетически ослаблен.

Антисоциальность же алкоголика самодовлеюща, проявляется и в бедности, и в богатстве, и на мирном фоне. В России, где, как и в других северных странах, пьянство традиционно, положение усугубляется недостаточной социализиро-ванностью, социальной ответственностью населения. Это грядущая опасность будущего роста алкоголизма уже сейчас должна ставить профилактические задачи перед общественными институтами.

По существу в значительной мере и профилактика нарко-тизма, и профилактика пьянства, других видов девиаций решается как задача единая на пути воспитания детей и подростков, контроля за их здоровьем и поведением, как задача формирования личности, иммунной к злоупотреблениям^лэ^-клоняющемуся, девиантному поведению.

Глава 20 — Профилактика наркоманий

Мар 10, 2021Антон ВолковБез рубрики

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Общеизвестна наша склонность к конкретному пониманию мудрости предшественников (жена Цезаря вне подозрений), обрыву сентенции, лишающему ее первоначального смысла (в здоровом теле — здоровый дух). Под «красотой», которая спасет мир, Ф. М. Достоевский подразумевал не смазливую внешность, но гармонию, добро и чистоту, а Гиппократ под «искусством» не эстетику, а приземленную реальность, ремесло. Примечательно и продолжение фразы: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропроходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности».

Следовательно, мысль Гиппократа предназначалась не деятелям искусства (современное понимание), а нам с вами — той части общества, которая занята практической, а не возвышенной работой. Работой, которой «…не только сам врач, но и …окружающие, все внешние обстоятельства должны способствовать…». Особая нужда в способствовании со стороны видима в профилактике болезней, и тем более болезней с таким социальным резонансом, как наркомания. Между тем еще в середине прошлого столетия в Европе было отмечено: «Еще больше, чем число наркоманов, потрясают тупость и беспечность, с которыми наше общество воспринимает и терпит эти беды как нечто фатальное» [Лаубенталь Ф., 1964]. В нашей стране лишь в последние годы, наконец, настроение общества обнаруживает некоторое позитивное движение.

20.1. Первичная профилактика

Медицинские основы профилактики злоупотребления в России были заложены в конце XIX — начале XX вв., в отношении алкоголизма (общества трезвости, пироговский съезд, посвященный пьянству) и интенсивно разрабатываются в последние десятилетия (Н. Я. Копыт, В. Г. Запорожченко, Е. С. Скворцова, П. И. Сидоров, В. А. Дереча, Н. А. Сирота, В. М. Ялтонский, Ю. В. Валентик, А. В. Худяков, О. Ф. Еры-шев).

Полученные знания, уже систематизированные наркологами в ряд программ действий, все больше убеждают, что только медицинские усилия, без поддержки «окружающих и внешних обстоятельств» нерезультативны.

В нашей стране — особая трудность. Профилактическая антинаркотическая политика — часть политики социальной.

599

Сейчас наше общество в одной своей части убеждено, что человек абсолютно свободен в своих желаниях и поведении до тех пор, пока не мешает остальным. Другая часть утверждает, что «добро должно быть с кулаками» и следует «железной рукой загнать человечество в счастье». Одни точкой отсчета берут демократии за рубежом, формировавшиеся столетиями, а в некоторых странах (Хартия вольности Генриха I Английского, 1100 г.) — на продолжении почти тысячелетия; другие сравнивают то, что есть, с тем, что было полстолетия назад.

Мы видим противоречивость антинаркотической политики не только в разных странах, но и в пределах одной страны: и признание наркоманов больными, и отказ в инвалидности, социальной помощи таким больным.

В странах европейской цивилизации существует убежденность в необходимости сохранения смертной казни. Гуманизм не может согласиться с такой жестокостью. Но в своем самодовольстве мы не хотим видеть, сколько в наших суждениях архаичного, первобытного: извергнуть, убить, уничтожить все, что грозит благополучию. Это и слабые младенцы, и обременяющие старики, и больные, и преступники. «Никакой пощады» — этот принцип существует многие тысячелетия, а христианство — только два. Особенно трудно переубедить женщин, консервативных по своей инстинктивной природе, охранительниц детей.

Такое состояние общества любую систему социальной профилактики встретит ожесточенной полемикой между различными группами населения, что надо считать нормальным.

К сожалению, не обнаруживая себя, в дискуссии принимают участие и такие лица, как наркобароны, наркоторговцы.

Пока работа по первичной профилактике не сформирована. Имеются определенные факты:

громкий судебный процесс с вынесением приговора медицинской сестре, по халатности не записавшей движение в больнице нескольких ампул наркотика (г. Мытищи); скандал на скорой помощи г. Владивостока, где обычный беспорядок в документации оценен как уголовное преступление; разоблачаются врачи-наркологи, взявшие деньги у больных (Краснодарский край). Сейчас возбуждаются уголовные дела против частных наркологов, приехавших по вызову с необходимыми для купирования делирия седативными препаратами. Крайне затруднена выписка рецептов на психоактивные лекарства в государственных медучреждениях даже на те вещества, которые никогда не используются наркоманами. Мы уже писали в связи с выявлением прямых утечек наркотиков из больниц и аптек, что «сверхважность» этого направления борьбы равнозначна выявлению плохо контролируемых инфекционных

600

агентов в микробиологических больничных лабораториях. Не из этих лабораторий распространяются эпидемии и не из больниц и аптек вытекает наркобизнес. Многолюдные атаки на медицинские учреждения с многодневным перелистыванием бумаг вполне заменимы автоматизированным анализом компьютерной базы, мониторингом данных неравномерного востребования тех или иных наркотиков в том или ином медицинском, ветеринарном учреждении, в аптеке, тем или иным врачом.

Если такого рода факты предлагаются обществу как результат работы, то что можно сказать о такой работе в целом? Древние римляне говорили, что орлы мух не ловят (aqila поп captat muscas); в России это называлось «не видеть леса за деревьями».

Даже при необходимости снисходительности в оценке работы без определенных знаний и опыта нельзя не увидеть у нас отсутствия программы действий и понимания того, с чего же нужно начинать.

Разумеется, необходимым условием является санация общества от наркобизнеса, что служит задачей правоохранительных органов.

Омоложение наркоманий определяет возраст детский и ранний подростковый — тех, на кого должны быть направлены первичные профилактические мероприятия. И возраст диктует содержание и формы работы, которая заключается в социальном, педагогическом контроле и помощи в развитии и досуге детей. Но усилий в этом направлении недостаточно, как недостаточно и соблюдения санитарно-гигиенических норм, если иммунная система человека ущербна, поэтому выработка неприятия наркотиков молодежью — основополагающая задача формирования личности, профилактики злоупотребления.

Прежде всего необходимо обратить внимание на здоровую часть детей и подростков, вовлеченных в наркотизацию не по причине патологических личностных особенностей, а в силу сложившейся ситуации — наркотической эпидемии. Эта наиболее легкая задача, будучи выполненной, оздоровит среду и позволит тщательнее заниматься более сложной медико-педагогической помощью детям, имеющим определенные психические предпосылки к девиантному поведению.

Нельзя расчленить по очередности или значимости задачи первичной профилактики, области ее приложения, медицинские, педагогические и в широком смысле социальные методы; тем более это невозможно в современных условиях наркотизации. Как известно, в чрезвычайных ситуациях все службы начинают работу одновременно, каждая выполняет свое дело (команда в русском парусном флоте при шторме «Все вдруг»).

601

Первичная профилактика основана на учете предпосылок к началу злоупотребления.

Традиционно считается, что профилактика — это прежде всего образование, просвещение. Долгие годы санитарное просвещение на тему наркоманий у нас запрещалось, дабы не разрушать миф об отсутствии этого «порока» в нашем обществе и не пробуждать в населении «нездорового любопытства». Некие знания у населения тем не менее были. На вопрос, а что такое наркотик, задававшийся нами случайным людям в разных городах (попутчикам, обслуживающему персоналу, в очередях, таксистам), мы получали ответы типа: «это когда примешь, хорошо бывает».

Сейчас положение исправлено и антинаркотическое просвещение проводится достаточно интенсивно и в целом грамотно. Требуется лишь четкое определение его адреса.

Более полные знания о наркотиках, наркотизации, ее предпосылках, наркомании как болезни требуются не столько детям, сколько специалистам-немедикам, занимающимся борьбой с наркотизацией. При этом особо необходимы конкретные знания о том, что касается поведения злоупотребляющих (не только криминогенного), их психических отклонений—той патологии, которая непосредственно искажает социальную жизнь.

Санитарное просвещение родителей — острая необходимость. До настоящего времени родители подростков, госпитализированных в связи со злоупотреблением, в основном или не подозревали о злоупотреблении детей, или догадались об этом с большим опозданием. Анализ социально-просветительных материалов показывает, что в большом числе работ рассматриваются клинически наглядные формы наркоманий и пугающие соматоневрологические, криминальные последствия злоупотребления. Очень мало лекций, публикаций, рассказывающих о симптомах опьянения, первых поведенческих признаках приема психоактивных веществ детьми и подростками. Результатом просвещения, однако, явились возросшая обращаемость за лечением в государственные больницы, диспансеры, исчезновение страха перед психиатрией и вероятностью социальных санкций, понимание злоупотребления как болезненного явления, а не только как «баловства», требующего дисциплинарных мер воздействия. Но еще недостаточна обычная, общая психогигиеническая грамотность: понимание необходимости нетравматичных межперсональных отношений, внимание к особенностям личности, в том числе личности собственного ребенка, знание о тех формах поведения, которые требуют обращения к специалистам.

Родители не обязаны знать особенности психического развития ребенка, но некоторая настороженность в определенные периоды — не только пубертата — крайне желательна. На-

602

пример, первые контакты ребенка со сверстниками, стремление к самостоятельности в обществе¹ — то, что, к сожалению, не замечается большинством родителей. Уже здесь видима и «компанейность», и подчиняемость сверстникам, и слабость, трусливость, и агрессивность, а у высокоразвитых детей — наблюдательность и сдержанность, способность к самоконтролю даже в 3—5 лет.

Родители не всегда разумные помощники и в предупреждении злоупотребления их детьми. Они слишком рано отпускают от себя детей. Безнадзорность распространена гораздо шире, чем это можно представить. Классический пример: работники МВД обходили по вечерам квартиры с вопросом, где и с кем сейчас находятся ваши дети? Большинство родителей этого не знали. До революции (1917 г.) ребенок, подросток мог появиться на улице только со срочным рецептом врача в аптеку, его всегда останавливал полицейский. У нас же попытка введения запрета на свободное вечернее времяпрепровождение подростков вне дома подвергается критике как нарушение прав. Задают ли критикам вопрос: способен ли будет ребенок наутро, после дискотеки или простого «гуляния» учиться?

Западные исследования показывают, что даже ориентированные в наркотической проблеме родители переносят ответственность на общество, государство, в частности на школу, а свою роль видят в усугублении контроля (мы и в семьях, а не только в самодеятельных сообществах, встречали цепи и наручники). Так же, как общество в целом, они полагают, что бороться надо с предложением наркотиков, а не за снижение спроса.

По нашему мнению, определенной коррекции требует са-нитарно-просветительская работа с детьми, хотя допускаем, что этот взгляд может быть оспорен. Как всякое просвещение, эта пропаганда обращена к разуму, а как собственно пропаганда — к относительно высоким понятиям и чувствам. Однако ожидаемый результат мы не всегда получаем из-за незрелости детского разума и их упрощенных чувствований.

Современные дети уже в младших классах школы могут назвать отрицательные действия и печальные последствия приема наркотиков. Они более образованны, чем показали когда-то себя взрослые при наших случайных опросах. Тем не менее знания совсем не обязательно предохраняют их от «пробования» и даже от регулярного приема опьяняющих веществ. Это происходит и на том первоначальном этапе, когда влечения еще нет и оно не мешает верному суждению. Психи-

¹В известном анекдоте ребенок отказывается «дать маме ручку», говоря, что он хочет «гулять с другими».

603

атры и психологи, работающие в области реабилитации, объясняют такое несовпадение знаний о вреде и собственного поведения слабостью, незрелостью когнитивной сферы [Зыков О. В., 1998].

Незрелость когнитивной сферы — справедливое утверждение, но при этом нужно добавить, что получаемые ребенком знания рациональны; они лишены необходимого сильного чувственного компонента.

Сейчас работники правоохранительных органов, озабоченные делинквентным поведением подростков, организуют для них ознакомительные поездки в места, где отбывают наказание их сверстники. Это заслуживающий заимствования пример чувственного воздействия, более эффективного, чем абстрактные знания о судебных приговорах’.

Чувственное воздействие на обучаемых важно для любого возраста, но особенно — для детей и подростков, поскольку интеллектуальная сфера задерживается в развитии по сравнению со сферой эмоциональной.

Вопрос, требующий ответа: к каким чувствам детей и подростков мы должны обращаться?

Мы считаем, что даже у психически благополучного подростка высокие, тонкие чувствования еще недостаточно зрелы. Для детей и подростков актуальны в большей степени чувства архаические, достаточно упрощенные. Значимы понятия силы, подавления-подчинения, самолюбия, восхищения окружающих, желание возвыситься за счет унижения слабого. Нравственными категориями дети овладевают (если это происходит) не сразу, а с опытом межперсональных отношений, с усвоением социальных норм, с воспитанием.

В связи с этим только гуманистическая направленность са-нитарно-просветительской работы с детьми и подростками не будет эффективной.

Эффективным оказывается определение больного наркоманией как существа слабого, презираемого, грязного, неполноценного, уподобиться которому для подростка будет означать крайнее унижение. Для девочек особо значима утрата привлекательности, красоты.

Гуманное отношение к наркоманам, к нуждающимся в помощи должно сохраняться только в профессиональных кругах, а не включаться в профилактическую воспитательную работу с детьми.

¹ Один из больных алкоголизмом, наблюдавшийся нами, писатель, успешно прошедший лечение и сохранивший общественный темперамент, обеспокоенный пьянством подростков, предлагал водить последних на экскурсии в морг и давать им нюхать мозг умерших пьяниц. Не менее страшен опыт КНР: школьников (от 6 лет) водят смотреть на казнь наркоторговцев.

604

Другими словами, просвещение основной темой должно иметь не болезнь, как это сейчас принято, а здоровье, силу и красоту. При этом, однако, следует иметь в виду, что здоровье дети воспринимают не как отсутствие болезни, а скорее эстетически, как нечто, отраженное в фигурах атлетов. С какого возраста понятие болезни становится предметным, чувственным, с какого возраста нездоровье может стать темой антинаркотической пропаганды для детей и подростков?

У всех детей необходимо воспитывать чувства самоуважения, достоинства, понимание того, чем следует гордиться и к чему стремиться, что, кстати, полезно для профилактики не только наркомании. Примечательно — и это важно знать детям — как О. де Бальзак, по воспоминаниям современников, в одном собрании слушал и расспрашивал о действии гашиша «с удивительным вниманием и оживлением». Когда же ему предложили гашиш, то, рассмотрев, понюхав, он отказался. Бальзак считал, что нет для человека большего стыда, более жгучего страдания, чем отречение от своей воли. «Отвращение к потере воли, идея непроизвольного мышления возмущала его». В уже цитированной нами работе Ш. Бодлера сказано, что «человеку под страхом духовного разложения и смерти не дозволено изменять основные условия своего существования, нарушать равновесие между своими способностями и той средой, в которой ему суждено проявлять себя. Не дозволено изменять свое предназначение, подчиняясь фатальным силам другого рода. Злоупотреблящий — «душа, продающая себя в розницу»».

На наш взгляд, только такая пропаганда сможет преодолеть существующий сейчас полугероический образ «крутого наркомана», который в детском воображении особо чувствует, действует, живет, всегда «при деньгах», «в шоколаде», принадлежит к особому, таинственному братству.

Воспитание как один из методов профилактики девиантно-го поведения практически не различается применительно к полу подростков, в то же время перечисленные выше свойства неразрывно связаны с половым самосознанием. Согласно Э. Фромму, воспитание мужчины направлено на выработку активности, дисциплины, предприимчивости, способности к руководству, «проникновению»; воспитание женщины ориентировано на продуктивное восприятие, реализм, выносливость, материнство и защиту.

Современная школьная программа позволяет обсудить с детьми эти темы, даже не касаясь тем медицинских, например на уроках обществоведения, этики.

Многими специалистами, рассматривавшими проблему санитарной и антиалкогольной пропаганды [Запороженко Г. В., Копыт Н. Я., 1975; Скворцова Е. С, 1978—2001], указывалось, что эта пропаганда эффективнее, если оформлена не в

605

специальные антинаркотические, а проводится по ходу общегигиенического просвещения, урока биологии и т. п. Это тем правильнее, когда необходимо ознакомить детей с опасностью наркотизации, и тем легче, что вопрос может рассматриваться в темах этических, социальных, правовых. Особенно подростков интересуют вопросы морально-этические, вопросы межперсональных отношений.

Перенос смысловой тяжести в просветительской работе с болезни на здоровье соответствует тенденции последних лет. Некоторыми специалистами, имеющими большой опыт работы, вообще ставится под сомнение принцип запугивания подростков.

Современная работа с подростками, имеющая целью воспрепятствовать наркотизации, направлена по существу на формирование жизненных психологических навыков и повышение сопротивляемости (психологическую «иммунизацию») патологическим влияниям среды. Это умение принимать собственное решение, постоять за себя, сказать «нет», оценить риск, что базируется на воспитании навыков самосознания, самоконтроле, понимании самоценности своей личности, общечеловеческих ценностей, на развитии критических способностей по отношению к себе и своим друзьям. В процессе воспитательной работы детям прививаются навыки общения, умения разрешать конфликты, противостоять стрессу.

Как видим, эта работа ставит своими задачами ускоренное взросление, формирование поведенческих, психологических навыков, которых лишены незрелые дети и подростки и которые приобретаются не всеми взрослыми. Но результаты тем не менее много лучше, чем при традиционном воспитании, основанном на контроле, несамостоятельном поведении детей, а в отношении наркотиков — на запугивании. Нельзя не предположить, что в повышении эффективности играет роль и то, что детей вовлекают в круг новых, интересных для них понятий из взрослой жизни, что их, наконец, собрали с улицы и начали воспитывать.

Это естественно, поскольку мы знаем, какие несчастные дети нуждаются в помощи общества. Особого внимания они требуют потому, что в большинстве своем нездоровы. Сейчас мы видим детей — третье поколение пьющих семей, подверженных экологическим токсическим воздействиям, выношенных, рожденных и плохо вскормленных нездоровой усталой матерью, обделенных условиями взрастания — все это определяет недостаточность психофизических функций. Мы видим в лучшем случае несоответствие требованиям жизни (дисциплинарным, учебным), высокую соматическую заболеваемость с хронизацией.

Здесь высока и частота психической заболеваемости. Отставание в психическом развитии, неравномерность созрева-

606

ния психических функций можно выявить при квалифицированной оценке достаточно рано, даже в первые месяцы жизни. Такие дети нуждаются в безотлагательной помощи, так как упущенное время утяжеляет дефект. Постоянная помощь, не только медицинская, но и педагогическая, позволяет вырастить социально упорядоченного индивида, стабильно выполняющего трудовые (пусть невысокой квалификации) обязанности. Объем необходимой, но не всегда оказываемой психоневрологической и педагогической помощи, предположительно можно определить по тому, что доля олигофрении, достаточно серьезной умственной отсталости, составляет в популяции 9—11 %; в ряде регионов она выше. Более легкие формы недостаточности психического развития, затрудняющие социальную адаптацию, естественно, встречаются чаще.

При существующих у нас традициях медицинской помощи активная диспансеризация детей, разумеется, будет восстановлена. Но с изменившейся ситуацией в обществе эта диспансеризация должна будет изменить свою направленность и длительность. Внимание нужно будет уделять, может быть, в первую очередь на обеспечение не столько соматоневрологиче-ского, сколько психического здоровья детей. Судьбу ребенка и тех, кто будет его окружать, в большей мере определит, например, не хронический тонзиллит, а малая мозговая недостаточность, если он не получит своевременной медицинской помощи.

Мы не настолько смелы, чтобы определять задачи других медицинских специалистов, но психиатры не могут согласиться, к примеру, с неконтролируемой рождаемостью в тех случаях, когда необходимо участие генетиков. То же можно сказать о декларированной установке на выхаживание новорожденных с массой тела 500 г вне условий последующего многолетнего (а не в сроки, измеряемые месяцами) слежения и лечения — успех здесь будет сомнительным.

Гинекология и акушерство, микропедиатрия, педиатрия в настоящее время по существу не ставят перед собой задачу обеспечения психического здоровья детей. Медицинская диспансеризация, ориентированная на улучшение и поддержание психического здоровья нового поколения, должна быть обязательной составляющей общественной системной работы по исправлению демографической ситуации в стране.

Нам трудно назвать ту государственную службу, которая могла бы остаться в стороне от решения указанной проблемы, но, безусловно, начало этой работы — медицинское, а непосредственно вслед — педагогическое. Если быть более точными, то за последние годы, к сожалению, — и это приходится планировать организаторам здравоохранения — возросла необходимость участия во всех формах социальной работы с

607

детьми и подростками не только наркологов, но именно психологов и психиатров.

Переориентация педагогического образования также необходима в современных условиях. В частности, преподавание психологии, дефектологии, знание этапов развития ребенка, поведенческих особенностей, типов семьи и внутрисемейного воспитания не может ограничиваться дефектологическими факультетами высшей школы. Эти знания столь же необходимы для специалистов со средним педагогическим образованием, работающих в дошкольных учреждениях и младших классах школы.

Но нужно признать, что воспитатели ясель и детских садов интуитивно умеют определять детей, нуждающихся в психоневрологической помощи. Родители, как правило, не способны к адекватным оценкам, каждый раз объясняя отклоняющееся поведение какой-либо частной причиной. У воспитателя более широкие возможности сравнивать и выделять особенности того или иного ребенка.

Сегодняшняя политика борьбы с наркотизацией молодежи — это в основном выявление чего-то наглядного, вопиющего, самих больных наркоманией. Среда, их образующая, утекает, уходит за пределы нашего внимания. Среда же — это те самые предпосылки, о которых мы говорили в главе 12. Это трудоемкая социальная работа, повышение роли государства в воспитании детей, устранение вредоносных факторов, как, например, распространившиеся с 1989 г. фестивали «Рок против наркотиков» (рыба против воды) и многое другое, против чего возражают специалисты (Л. Н. Рыбакова, Н. А. Сирота; см. дискуссию в журнале «Нарконет», 2001. — № 5—6). Мы уже говорили о сравнении наркотизации с инфекцией; аналогия — не доказательство, но позволяет многое понять (О. Шпенглер утверждает, что аналогия — способ познания живых форм в отличие от математических законов — средства познания мертвых форм). Расширив поле аналогии, мы увидим, что, помимо болезнетворного агента, распространения, заражения, главное все же не это. Во время самых страшных эпидемий (чума в средневековой Европе, испанка в начале прошлого столетия) заболевали не все. Известен хрестоматийный факт: немецкий гигиенист Петен-коффер выпил стакан загрязненной холерными вибрионами воды и остался здоровым. Следовательно, заболеет ли организм — зависит от самого организма. В эпидемиологии эти свойства определяются иммунными качествами, в наркологии — бесспорно биохимическими качествами (хотя до сих пор не ясно, какими) и психической устойчивостью, сопротивляемостью.

Взрослея, психически неблагополучные дети чаще, чем соматически неблагополучные, не отвечают требованиям обуче-

608

ния и главное упорядоченного поведения, дисциплины. Отмечено, что они не удерживаются в здоровой возрастной среде и оказываются на улицах, объединяясь не в обычные группы сверстников, а в группы девиантные, уличные, несущие патогенный поведенческий заряд.

Работа с такими группами подростков очень сложна и требует большого терпения. Эти сообщества малодоступны для социального вмешательства, закрыты и не только обособляются, противопоставляя себя остальному миру, но и враждебны ему. Эти подростки скрытны и лживы в беседе, а при случае — агрессивны, их стремление к разрушениям, порче бессмысленно. Каждый такой подросток имеет свой опыт обид и насилия со стороны взрослых. Успешная работа с группами девиантных подростков редка, удача становится возможной при специальных усилиях, особенно в отношении лидера, при его изоляции, дискредитации, развенчании [Узлов Н. Д., 1987].

О. В. Зыков (1998) предлагает новую форму работы —систему так называемых низкопороговых клубов для лидеров неформальных групп. В отличие от клубов по интересам такие клубы позволяют через лидеров групп оказывать влияние на очень большое число детей.

Если же контакт с лидером установить не удается, то можно действовать двумя путями, правда, оба менее эффективные и более трудоемкие. Один из них — введение нового лидера. Подросток для этой роли не годится: при бесспорных его достоинствах и добрых намерениях появление претендента вызовет «борьбу за власть», конфликт, драки и пр. Выполнить задачу нового лидера может только более взрослый и интересный человек. Вот почему во многих случаях система шефства студентов, рабочих была так успешна. Она более успешна, когда шефство берется не над одним подростком (если только он не лидер), а над группой. Шеф, становясь лидером, формирует группу нового качества.

Другой путь — индивидуальная работа с членами группы. Это сложно потому, что подчиняемость нежелательному лидеру сохраняется, и группа, как правило, ускользает от воздействия. Здесь облегчающим условием работы является компрометация лидера. Однако не все дурные качества нежелательного лидера считаются таковыми членами его группы. Чаще подростки видят в них, напротив, достоинства. Критическая оценка группой своего лидера, как правило, неадекватна. Ближайшей целью индивидуальной работы с подростками неблагополучной группы является привлечение их в другую, социально-приемлемую группу. Это варианты тактики переориентации группы с лидером, социально-нейтральным или антисоциальность которого случайна, где необходимость вмешательства диктуется только дурными привычками

39 — И Н Пятницкая

609

(прием наркотически действующих средств) или возможными опасностями. Там же, где лидер характеризуется устойчивой антисоциальностью (злостное пьянство, наркомания, криминальность), требуются скорейшее его изъятие, принудительная изоляция.

Необходимость изоляции лидера подводит нас к проблеме персонифицированной наркогенной опасности. Это может быть подросток, пока еще не образовавший группу, но замеченный в потреблении наркотиков; подросток, сам не употребляющий, но по посылу старших распространителей приносящий наркотики в школу. Наконец, это семья, о которой шла речь в начале книги — семья, представляющая широкую, не только наркогенную, социальную опасность. Не всегда, точнее в меньшинстве случаев, так называемая профилактическая, разъяснительная, предупредительная работа здесь дает результаты.

Источники заражения обязательно требуют изоляции. Однако юридически этот вопрос не только не решается, он даже не поставлен. Как не поставлен вопрос о необходимости не только социальной, но и биологической профилактики. Сейчас разговор об этом пугает, но если психическое здоровье населения будет по-прежнему ухудшаться, то решение принимать придется (лишение родительских прав не с опозданием, а заранее, исключая беременность).

Эффективное воспитательное воздействие на группы невозможно без активного участия психологов и психиатров. Их задачи в этой работе многочисленны.

Одну из первых задач составляет психопатологическая оценка членов неблагополучных групп. Психически больной в группе — источник патологического влияния, препятствующий воспитательному воздействию. Особо часто психически больные собираются в группы мистических культов, образуют такие группы «отпочкованием» от религиозных сект. Тут требуется более частое и более длительное стационирование в психиатрические больницы, нежели там, где психически больной не состоит в постоянной подростковой группе. Эта тактика подразумевает не только цели лечения, но и разрушения неблагополучной группы. Однако не всегда госпитализация в психиатрическую больницу члена группы несет воспитательное воздействие на остальных. Во многих группах (особенно среди подростков больших городов) «состоять на учете» представляет некую моду. Некоторые подростки активно к этому стремятся, преследуя и эгоистические асоциальные цели, поэтому значимы не госпитализация сама по себе, а длительность и частота ее, разделяющая подростка и группу скорее механически. Особого психиатрического внимания заслуживают лидеры, достаточно часто оказывающиеся психопатами (истерическими, эпилептоидными и пр.), ибо они более дея-

610

тельны и контактны со сверстниками, чем другие психически больные.

Важная задача — личностная оценка лидера, особенно степени его антисоциальности. Одного педагогического суждения для этого недостаточно. Для оценки необходимы исследования личности в эксперименте, сведения об особенностях семьи, семейного воспитания, окружения и другие основания для психологического и психопатологического анализа. Поэтому не только педагог, но и психолог, и психиатр являются теми специалистами, суждение которых должно приниматься во внимание при выборе социальных мер воздействия на нежелательного лидера. Здесь имеется в виду, что поведение неблагополучной группы дает основания применить широкий спектр общественных мер, включая судебное преследование, но при привлечении к ответственности правонарушителя обычно остается в стороне спровоцировавший лидер. Рекомендации психолога и психиатра в отношении лидера неблагополучной группы значимы и вне связи с уголовными правонарушениями — для работы подростковых комиссий, при выборе профилактических социальных мер, направлении в СПТУ. Эти меры целесообразно применять тем скорее, чем более выражены антисоциальные установки лидера, не ожидая свершения уголовного преступления группой¹.

С интенсивностью злоупотребления сплоченность группы разрушается, внешнее вмешательство становится излишним. Формально группа еще может оставаться, но это уже скорее знакомство, нежели существование единого в своих побуждениях и действиях целого. Объяснение этому — не только переход на одиночное злоупотребление. Нарастают результаты интоксикации: дисхроноз, энергетическая дистония, эмоциональные нарушения. Конфликтность проявляется не только в семье — подростки в своем кругу начинают ссориться, считать деньги, делить наркотик, драться, но при распаде группы подростков подстерегает другая опасность. В поисках денег они оказываются в поле зрения криминальных взрослых. По существу уже без каких-либо колебаний они становятся мелкими исполнителями правопреступных действий (торговля наркотиками, проституция, воровство и пр.). На несовершеннолетнего также удобно перенести ответственность (самооговор) за преступление.

¹ Мы не изучаем опыт некоторых штатов США, где практикуется изоляция в специальных лагерях подростков и молодых людей, пра-вопреступное поведение которых предполагается, хотя и не доказано. С профилактическими целями в Нью-Йорке введена обязательность тюремного заключения за первый же незначительный проступок во избежание значительного.

39*

611

Как удержать подростка от естественного для него стремления в группу? Как сделать более мягким период взросления, предупредить вероятные опасности, сопряженные с групповой жизнью?

Удерживают подростка в независимом существовании уровень индивидуального развития и близость ко взрослым, к семье. Немецкими психологами показано, что такое качество, как целеустремленность, выше у тех детей, которые, помимо родителей, поддерживают заинтересованные доверительные отношения хотя бы с одним взрослым человеком.

Как при индивидуальном воспитании, так и при общественном, нужно стремиться как можно дольше удерживать молодых в кругу влияния взрослых. Даже благополучные группы подростков, предоставленные сами себе, обычно снижаются на уровень опасного времяпрепровождения. Об этом свидетельствует опыт фестивалей самодеятельной песни, встреч в Казантипе. Даже столь безобидное романтическое сообщество поклонников Толкиена теперь, как сообщают пожарные, завершает свои встречи поджогами.

Когда поведение подростка должно настораживать, если не родителей, безразличных к ребенку, то общество? Общество—в лице школы¹, а не детской комнаты милиции, где оказываются по большей части уже запущенные в воспитании дети. Одним из таких показателей, достаточно наглядных, но обычно пренебрегаемых, является направленность интересов на развлечения. Разумеется, развлечения притягательны для всех: и для детей, и для взрослых, однако беспорядочные развлечения, без выбора, не сопровождаемые познавательными интересами (чтение, образование), продуктивными действиями (рукоделие, коллекционирование, спорт, туризм), — повод для беспокойства. Помощь ребенку здесь не обязательно должна быть индивидуальной, так как сил и средств на это не найдется. Социальной ориентации, формированию интересов послужит давно обсуждаемый, но так и не осуществленный проект дифференцированного школьного обучения. Разделение уже в средних, а не в последних классах по гуманитарному, естественно-научному, техническому профилю — более серьезный фактор самоопределения, направленности личности, чем только кружки по интересам.

Стремление к обособлению от взрослых, к существованию в узком, «уютном» кругу сверстников тем выше, чем грубее нарушения личности подростка, чем больше отклонение от

‘Канцлер О. Бисмарк сказал: «Великую Германию сделал школьный учитель». Может ли социально униженный учитель выполнить такую задачу?

612

условной нормы. Психологами в сравнительных исследованиях установлено, что чем тяжелее девиантное поведение, тем прочнее связь с группой. Чем выше психическая организация, тем меньше инстинктивных побуждений (разумеется, они вовсе не исключены!) в поведении.

Наблюдения за подростками показывают, что отчуждение от взрослых не абсолютно даже у трудных детей — взрослый мир их интересует, манят занятия взрослых. Считается, что и курение, и употребление спиртного — также попытка почувствовать себя взрослыми.

Во многих случаях вина за отчуждение детей лежит на родителях: у женщин быстро истощается материнский инстинкт, а у некоторых отцов он и не просыпается; забота о детях ограничивается удовлетворением простейших потребностей; духовный мир ребенка, его взросление их не интересуют, они сами как бы выталкивают ребенка из семьи.

Профилактику наркоманий и девиантного поведения мы видим в тех семьях, где родители не просто удерживают детей рядом различными приманками, а где они находят общие занятия. Совместная деятельность сближает. Уже с 3—5 лет как мальчики, так и девочки с удовольствием, например, рукодельничают, а с 8—10 лет дети обнаруживают не просто подражательные, но и творческие способности. Интерес к созиданию, который может быстро угаснуть, должен быть обязательной составляющей воспитания.

Если ребенку не повезет — ни родители, ни расположенный к детям мастеровитый сосед не начнут с ними чем-либо заниматься, то ему нужно предоставить возможность полезного дела прежде всего в школе (уроки труда с первых классов, а не после танцев в дискотеке), в детских студиях по месту жительства. К сожалению, заглох опыт наставничества, который был успешен даже в случаях с десоциализированными подростками.

Профилактическая помощь в воспитании детей, отчужденных от собственных семей, — не только рутинная обязанность общества. Теперь это стало для него острой необходимостью.

И наконец, профилактика приема наркотиков — это организация здорового досуга детей. Нужно организовывать их на добрые, полезные дела. Дети, чистящие скверы, убирающие мусор, перестают сорить. Задача считается традиционно стоящей перед общественными административными организациями, к решению ее привлекаются в лучшем случае педагоги. Обычно такой досуг — заполнение свободного времени. Выбор занятий диктуется возможностями организаций, склонностью воспитателей, местностью и т. п. Психологический подход к организации досуга подразумевает не просто занятия, а ставит цель — развитие индивидуальности, личности. Формированию личности подростка, ее созреванию способствует об-

613

разование какого-либо постоянного интереса, который организует психическую жизнь, создавая определенную направленность, систему действий, приобретение тематических знаний, развивает волю в преодолении неудач, дает радость удовлетворения, определенность психического содержания. Выявление зачатков интересов или хотя бы области, в которой конкретный подросток мог бы найти постоянный для себя интерес, возможно с помощью психологов и их методов.

Первичная профилактика требует особой социально-правовой работы с населением. Это прежде всего выявление неблагополучных семей, что не определяется ни материальным достатком, ни уровнем образования, ни социальным положением. Неблагополучие имеет разные формы; общим является патологический эмоциональный фон — жестокость, холодность, депрессия, тревога, напряжение, — психотравмирую-щий детей и взрослых. Ситуация в бедных семьях сложнее: нездоровые дети и дети, вынужденные искать на улице случайные заработки. Поведение детей в неблагополучных семьях легко становится девиантным, они оказываются жертвами пороков взрослых. Многие семьи следует считать очагом социальной опасности (алкоголизм, преступность, внебрачные дети, случайность партнеров, трудовая незанятость и пр.). Неблагополучная в психогигиеническом смысле семья (психопатологические родители, жестокость, безразличие к детям и т. п.) социальными службами выявляется редко, только тогда, когда поведение детей становится девиантным (побеги из дома, уклонение от учебы и пр.), когда начинают жаловаться сами родители. Однако психогигиеническое неблагополучие семьи вполне доступно для оценки воспитателям дошкольных учреждений, педагогам в школьные годы ребенка; первые признаки нарушенного поведения — участковым работникам милиции.

К сожалению, у нас практически не развита помощь таким семьям в тех случаях, когда она обещает быть эффективной, и в случаях, когда детей безопаснее изъять из неблагополучной семьи. Вместе с тем опыт западных стран в таких ситуациях разнообразен и успешен. Это не только учебные интернаты, но и различные формы попечительства и усыновления, в том числе временное помещение детей группы риска в здоровые семьи. Жестокость, патологическое воспитание влекут за рубежом определенные судебные санкции. У нас же до настоящего времени считается, что, как бы ни была драматичной жизнь ребенка в семье, родные отец и мать — лучший для него вариант.

Мы уже отмечали, что одной из предпосылок наркотизации является снижение нравственного уровня населения и профилактика наркотизма невозможна без улучшения нравственности.

614

Наше традиционное умонастроение не может оценивать человека только как экономическую функцию в условиях свободного рынка. Кстати, именно нравственное совершенствование обеспечивает улучшение общественной, в том числе экономической, жизни без революций и прочих катаклизмов.

На протяжении тысячелетий общество воспитывало себя само. Даже племена на ранних этапах развития живут в системе запретов (табу) на отклоняющееся поведение. Затем целенаправленно воспитанием народов занимались религиозные институты, особенно четко цели нравственного совершенствования видны в монотеизме. Пророки и философы бичевали пороки. Так проявлялся инстинкт видового самосохранения, ибо аморальный социум губит себя сам. С развитием государств нравственное воспитание осуществляется и государственными, общественными организациями, достигая очень жестких форм и хороших для самого общества результатов при авторитарных режимах.

Либерализация — перенос ответственности за свои чувства, побуждения, действия на индивида — обнаружила (не только у нас в стране) несовершенство человека — его эгоизм, стремление к потреблению и удовольствиям, неспособность в необходимой мере учитывать интересы окружения.

Неготовность к свободе усугубляется по существу отсутствием в сравнении с западными странами юридического правоохранительного контроля. Нужно, однако, добавить, что правоохранительный контроль в западных странах относительно успешен в основном в экономике. Нравственный уровень населения даже при том, что атеизм там не насаждался насильственно, не может служить нам образцом.

Пока не найдена золотая середина между несвободой и свободой, необходимы срочные меры нравственного контроля безотносительно к идеологическим оценкам, шантажным привязкам к тоталитаризму, разговорам о «свободе выбора кнопки». За этими идеологическими оценками стоит своя идеология, идеология разложения и корыстный интерес, использующий все дурное, что есть в человеке. Необходима категорическая нравственная этическая цензура содержания радиопередач, телевизионных, видео, газетных, журнальных материалов, публичных, собирающих молодежь, зрелищ: кино, театральных постановок. Особо опасно, поскольку наиболее впечатляюще, зрительное воздействие («глаз сильнее уха») и воздействие массовое; оно усиливается взаимоиндукцией.

Массовые камлания (которые устроителями называются «чесом») указывают на незанятость учебой и трудом значительной части молодежи и на необходимость организации ее здорового досуга.

Дети и подростки высокого уровня развития не склонны к развлечениям в толпе, но сейчас они лишены необходимых

615

им доступных клубов и кружков по интересам. При организации досуга для них целесообразно учитывать их уровни, круг интересов, прежде всего спорт и развлекательные занятия. Организаторы досуга молодых должны быть не политиками, а гуманитариями, в частности психологами, знающими молодежные тенденции. Удовлетворить стремление к героическому — можно спортом и походами, деятельностью подвижной, требующей силы и выносливости, иллюзией риска. Социальные, карьерные цели — обучающими, тренинговыми, языковыми программами и пр.

Разумеется, государству необходимо поддерживать деятельность религиозных институтов, конфессий, традиционных для нашей страны. Пока же стремление даже здоровой части молодежи к поискам справедливости, любви, смысла бытия, уверенности в бессмертии чаще используется тоталитарными сектами и различными центрами «духовных знаний», «света» и т. п.

Первичной профилактике служит и такой социальный метод (если иметь в виду аналогию распространения инфекций и наркоманий), как изоляция больных.

В последнее время, в ситуации эпидемии, и некоторая часть здоровой молодежи вовлечена в наркотизацию. И здесь мы видим иные мотивы обращения к опьянению, что, разумеется, должно учитываться в первичной профилактике нарко-тизма.

Ранее обычным побуждением было желание испытать эйфорию, хотя вербализация самими подростками выдвигала «любопытство», «за компанию», «угостили» и т. д. Опьянение было самоценным и самодостаточным. Когда же наркотическое вещество принималось не для опьянения как такового, а для достижения какой-либо иной цели, использовалось как средство — необходим был внимательный психиатрический анализ случая. Особо значимым для сопутствующего диагноза был прагматический мотив интеллектуальный, а не эмоциональный (для «понимания» себя, мира, связей, отношений, для «творчества» и его понимания и т. п.).

При том, что наркотически действующие средства и сейчас принимаются с целью достижения эйфории, мотивы наркотизации в молодежной среде расширились и усложнились. Теперь связь необычных мотивов с психопатологическими переживаниями или установками в большинстве случаев не обнаруживается.

Изменение мотивации происходит с распространением и упрочением молодежной субкультуры. Идейные увлечения, часто в сфере сверхнормального, нередко с ориентальной окраской, интерес к космическим и космогоническим проблемам, нетрадиционным религиям, богоискательство становятся достаточно обыденными для сегодняшнего нового поколения

616

и уже не противоречат понятию психической нормы. Мода узких молодежных групп в музыке, песнях, танцах и других пластических искусствах, поэзии также стала повседневностью молодежной среды.

К сожалению, все такого рода занятия включают наркотизацию в той или иной форме как способ, средство. Одурманивающие вещества стали принимать прагматически, именно для «понимания» и «вчувствования» во что-то вне эйфории.

По существу основные ценности возраста социального и психического созревания — мировоззренческое становление, поиск своего места в чувственном мире, мире искусства — оказались связанными с наркотиками.

Связь молодежной субкультуры и наркотизации образовалась очень быстро. Объяснение — и в свойствах наркотического опьянения, в способности «вписываться», совпадать с любыми представлениями и чувствами. Однако нельзя снимать вины и со старшего поколения за то, что распространение наркотиков не было локализовано и предупреждено. Однако нужно отметить, что повседневность, доступность того или иного способа одурманивания снизили притягательность наркотиков, лишили их ореола таинственности и многозначительности. Тем самым появилась возможность, большая, чем прежде, отказа от предложений; личный выбор стал более свободным, основанным на опытном личном согласии или отвержении. Здесь следует упомянуть, что некоторые молодежные движения принципиально выбрали для себя трезвость. Часть искавших свое место в мире одумываются, взрослеют, но для других «капкан захлопывается». Иные мотивы приема одурманивающих веществ диктуют изменения существа профилактической работы. Ранее мотиву поиска удовольствия противопоставлялась вероятность тяжелых биологических и социальных последствий. По существу медицинская профилактика своим содержанием имела санитарное просвещение. Сейчас, когда наркотизация становится составляющей молодежного образа жизни, для исключения наркотизации предстоит мировоззренческая полемика. Эта задача превышает возможности наркологов.

Современная теория медицинской реадаптации подчеркивает необходимость как можно более раннего включения перенесшего болезнь человека в реальную, не больничную жизнь, как можно более раннее введение повседневных раздражителей и нагрузок. Но наркоманию так же, как случаи инфекций с бациллоносительством, следует оценивать иначе. По разным подсчетам, наркоман вовлекает в злоупотребление 6—17 здоровых. Подсчет велся среди взрослых наркоманов, а дети еще меньше способны к сопротивлению. Поэтому изоляция пораженных наркотизмом имеет в виду не только устранение соблазнов от наркоманов, но и устранение наркома-

617

нов от здоровых, благополучие здоровых. Эта цель должна подразумеваться при определении степени и сроков изоляции больных.

Проблема изоляции многообразна и требует специальных исследований. О. В. Зыковым и его сотрудниками используется понятие буфера — изоляция ранимых (психически, социально) детей от вредоносного влияния улицы — неконтролируемого криминального микросоциума. Эта изоляция осуществляется вовлечением детей в здоровый круг знакомств, занятий, времяпрепровождения. Одновременно психиатры, психологи (социальные работники) оказывают потребную медицинскую помощь, побуждают к возвращению в семью. Последнее иногда вызывает сомнение, поскольку часто именно в семье кроются причины того, что ребенок оказался в опасной уличной среде, и возвращение в семью обесценивает колоссальную милосердную работу, «камень вновь скатывается с горы». Формы заботы общества, помощи неблагополучным детям различны — социальные службы еще помнят свой опыт предыдущих лет. Достаточно будет восстановить различные целевые лагеря, институт подростков-помощников в археологические, геологические, зоологические экспедиции и пр. Сейчас к этой работе присоединились и религиозные конфессии (православие, иудаизм), но с усилением сектантства этот вид помощи детям требует контроля.

На наш взгляд, изоляция в обществе должна быть системной. Так, не представляется разумным то отсеивание (к тому же несовершенное) больных наркоманией и лиц с наркотизацией в анамнезе, которое принято сейчас в армии, дабы уберечь от них армию. Армия — контролируемая среда, более контролируемая, чем те условия, которые могут быть созданы в гражданской жизни, поэтому армия не может отстраняться от общих забот. Известно, что до последних локальных войн и революционных изменений в нашем обществе матери юношей с нарушенным поведением, оказавшихся в «плохой компании», просили мобилизовать своих детей в надежде, что армия их «исправит». И действительно, здоровая, сохраняющая традиции армия исправляла и лечила даже тех, кто имел пограничные психические расстройства, которые скрывались матерями. Сейчас, к сожалению, многие достоинства армией утрачены. Тем не менее призыв наркоманов на воинскую службу все же имеет смысл, хотя и при соблюдении ряда условий: создание специальных подразделений с медицинским контролем и медико-педагогической помощью, с определенной занятостью и нагрузками, определенным местом дислокации. Разумеется, допуск к оружию и оборудованию повышенной опасности исключаются.

Армия будет возражать против не свойственных ей функций оздоровления больных. Смысл же заключается не только

618

в оздоровлении и коррекции поведения злоупотребляющих, но и в том, что эти юноши будут изолированы от гражданского общества и не смогут, распространяя наркотики, увеличивать число негодных к воинской службе.

Таким образом, армия сможет не оздоровлять больных, а оздоровлять социум. Кстати, после пребывания во Вьетнаме американские солдаты проходили обследование и при необходимости лечение от наркомании прежде, чем вернуться в США — армия заботилась не только о здоровье солдат, но и о здоровье общества.

В развитие (в доведении до абсурда) идей прав человека предлагается не только бесконтрольность подростков, но и свободная продажа наркотиков. Во-первых, потому, что общество обязано предоставить свободному человеку право выбора. Во-вторых, потому, что запретный плод сладок, а снятие запрета снизит привлекательность.

Приводят в пример Нидерланды, где употребление гашиша ограничено лишь местом потребления. Как говорят европейские специалисты, это имеет только один смысл — «собрать всех тараканов в одной банке».

Успешности такой политики противоречит не только сохранение уровня наркотизации в этой стране, не только домашние оранжереи для самостоятельного выращивания конопли, но и случаи задержания граждан Нидерландов, везущих контрабандой гашиш из Юго-Восточной Азии, даже с риском для жизни.

По нашему мнению, это та же молчаливая оценка, которую дают сами больные наркоманией такой политике.

Мы уже писали в соответствующем разделе о различиях между американской и азиатской коноплей (марихуаной и гашишем).

При распространении в нашей стране именно гашиша продолжаются разговоры о «легких» наркотиках, но наркологи «легких» наркотиков не знают. Любое наркотически действующее, опьяняющее средство при свободном доступе вызывает рост злоупотребления им — вопрос лишь в сроках. Кроме того, любое наркотическое средство даже при разовом приеме может привести к катастрофе.

Опасность гашиша видят только в том, что он «открывает ворота» «тяжелым» наркотикам. На этом мысль останавливается. Здесь элементарное пренебрежение логикой: ведь каждое продолжение имело начало. И началом может быть любое наркогенное средство, доступное детям и подросткам, в том числе по цене — и ЛНДВ, и транквилизаторы, и экстази. Тут играет роль не вид наркотика, а сам вход в ситуацию приятного изменения состояния с помощью некоего вещества, обучение этому, вход в иную микросреду. Из деления наркотиков на «легкие» и «тяжелые», усыпляющего бдительность, видны

619

интересы наркобизнеса, так же как и из предложения разрешить свободную продажу наркотиков (если это не очередная наша ошибка понимания ситуации).

Здесь можно критически оценить еще одну социальную попытку снизить наркотизацию: выведение основных сортов мака с меньшим содержанием морфина и большим — тебаи-на, чтобы затруднительно было получать героин и легче — кодеин. Но, во-первых, с 30-х годов XX в. зависимость от кофеина известна. А, во-вторых, главное: будет ли афганский крестьянин сеять такой сорт мака? Скорее можно предположить, что параллельно с усилиями наших селекционеров столь же стараются селекционеры в наркобизнесе вывести сорта мака с меньшим содержанием прочих алкалоидов, но с большим — морфина.

И наконец, первичной профилактике послужит возможно раннее выявление поставщиков наркотиков в общество и потребителей на ранних этапах приобщения к злоупотреблению. Всегда наркоманы вели тайный образ жизни, всегда тайными были притоны, и утверждение, что наркоманов выявлять трудно, было справедливым. Сейчас при попустительстве до последнего времени и общественности, и государства наркобизнес стал открыто наступательным и наглым. Торговцев наркотиками, наркоманов теперь могут различать на улицах и неспециалисты. Даже в многоквартирном доме большого города жильцы знают, в какую квартиру ходят, где собираются наркоманы.

Таким образом, при доверии населения к милиции и выявление притонов и наркотизирующихся труда не составит. Более того, население со своей стороны в этом заинтересовано. Задержанные больные наркоманией даже в стационаре нередко пытаются отрицать свое злоупотребление, однако современные методы диагностики вполне достаточны для постановки правильного диагноза.

Учитывая неспецифичность предпосылок к наркотизации, то, что эти предпосылки оказываются основой широкого спектра нарушений поведения, можно утверждать, что первичная профилактика наркомании имеет большое социальное значение как профилактика девиантного поведения, профилактика различных форм социальных отклонений, пороков общества, имеющая не частное, а государственное значение.

Специалисты могут составлять программы первичной профилактики в соответствии со своей дисциплиной. Общество же должно знать, что до тех пор, пока дети будут расти как трава, без взрослых, без воспитания и заботы, они будут дичать, регрессировать, и поведение их будет девиантным по отношению к нормам общества.

620

20.2. Вторичная профилактика— предупреждение рецидива болезни

Существовал особый метод вторичной профилактики, который так мог называться с большой натяжкой. Хотя метод ликвидировал злоупотребление, он оставлял, по предположению авторов, возможность поддержания стабильного состояния при приеме малых доз первичного наркотика. Больному легально назначали ежедневный прием некоторой дозы, которую он получал по рецепту врача в аптеке. По существу это тот метод поддержания ремиссии, о котором шла речь в главе 18. Врачи надеялись, что это устранит необходимость обращения к черному рынку (одновременно ликвидируется наркобизнес), криминальность больных, появится возможность для больного наркоманией социальной адаптации, постоянной работы, что постепенно позволит ему полностью излечиться от приема наркотика. Этот метод применялся в 20-х годах XX в. в Ленинграде Н. В. Канторовичем; известен также опыт Англии после Второй мировой войны. К сожалению, представления о размерах достаточной дозы у врачей и наркоманов не совпадали, поэтому пациенты продолжали искать добавку на черном рынке, и рынок жил. Как мы писали ранее, некоторые наши больные лечились сами, постепенно снижая дозу, доводя ее до очень низкого уровня («minimum minimorum»); такое самолечение неизбежно кончалось очень тяжелым рецидивом. Сейчас на Западе метод поддержания малыми дозами оставлен (у нас он запрещен еще в 50-х годах XX в.). Как говорят специалисты, «нельзя из жалости отрубать хвост собаке по маленькому кусочку».

Что касается возможности борьбы с наркобизнесом подобным способом, то так эта проблема останется неисчерпаемой, рекрутируя все новые и новые поколения молодежи.

Попытки стабилизировать состояние больного наркоманией относительно «нормальным», удержать его от рецидива делались и делаются с помощью субститутов. Сейчас такой субститут — метадон, о котором шла речь в главах 7 и 18. У нас эта практика запрещена, что разумно. Еще до появления ме-тадоновой наркомании ее следовало предвидеть. Здесь нужно повторить, что любой препарат, комфортно заменяющий наркотик, сам является наркотиком.

Перспективным сегодня кажется метод вторичной профилактики с помощью опиатных агонистов-антагонистов, действующих и при других, а не только опийных формах наркома-нической зависимости. Эти препараты, названия которых многочисленны, как многочисленны фирмы, их выпускающие, будучи введенными пациенту, не допускают развития эйфории, делая бессмысленной наркотизацию. Как и другие методы терапии, и этот метод действен только тогда, когда

621

пациент согласен на лечение и не сопротивляется приему нового лекарства. Желателен фон постоянной психотерапевтической работы с больным. Пока этот метод дорог.

В отличие от других хронических заболеваний одних лишь медицинских рекомендаций и амбулаторного наблюдения (если частоту его определяет сам пациент) в случаях наркоманий недостаточно для благополучного течения ремиссии. Больной наркоманией, прошедший лечение, не должен оставаться без активного и медицинского, и социального контроля, без медицинской и социальной помощи. Эта проблема — необходимость длительного наблюдения — только в последние годы (и не всюду) начала у нас решаться. Решение требует организации новых форм помощи, в которых «и окружающие, и все внешние обстоятельства» способствуют врачу в его деятельности.

Новые формы помощи — уже упомянутые (см. главу 18) терапевтические сообщества и реабилитационные центры, а также коммуны при церквях и монастырях, самоорганизованные коммуны наркоманов. Последние, к сожалению, не поддерживаются в большинстве случаев администрацией, не думающей о социальном прогнозе региона.

Реабилитационные центры и терапевтические сообщества по существу и являются формами вторичной профилактики, а понятия «реабилитация» и «вторичная профилактика» идентичны по содержанию и могут обозначаться как синонимы.

Современных форм реабилитации у нас недостаточно, кроме того, они не включают профессиональную, рабочую часть обучения. Большинство наркоманов злоупотребляют наркотиками в те годы, когда завершается общее среднее образование и приобретается профессия. Этот пробел в той или иной степени восполняется в армии, в местах заключения, но не в медицинских учреждениях; последнее сейчас и невозможно в силу экономических обстоятельств.

Медицинская часть реабилитации, вторичной профилактики методологически разработана и отвечает задаче поддержания трезвости прошедшего лечение наркомана. Наибольшая уязвимость пациентов — их аффективная сфера, астения, со-матоневрологическое состояние (см. главу 5).

Злоупотребление эмоциотропными веществами в прошлом обрекает пациентов на длительные расстройства эмоциональности в последующем. Часто мы видим клинически ясные формы депрессии и дисфории и вторичная профилактика часто равнозначна поддержанию ремиссии (см. главу 18).

Было бы ошибкой полагаться в случаях нарушения равновесия только на медикаментозную помощь. При длительной ремиссии такая помощь чрезмерно эффективна, создает токсическую нагрузку и подпитывает фармакофагию пациентов, делает их хроническими потребителями лекарств. Часто дей-

622

ственными оказываются плацебо в сочетании с целенаправленной психотерапией, побуждение пациента к занятию различными формами физкультуры (йога, ушу, фитнесс и т. п.), а также физиотерапия. Разумеется, иногда приходится прибегать к медикаментам (неулептил, сонапакс) при возникших конфликтных ситуациях, повышающим стресс-устойчивость, а также к другим (глицин, биотредин; ноотропные препараты), но, исходя из общего принципа снижения медикаментозной нагрузки, мы не используем те же ноотропные препараты лишь для снятия астении.

Как для любого пациента, перенесшего какую-либо серьезную болезнь, будь-то инфаркт или туберкулез, для больного наркоманией в длительной ремиссии необходимы рекомендации особого образа жизни, режима, поведения, в том числе общения с людьми. Эта новая система отношений с миром — щадящая, с последовательным возрастанием нагрузок, с постепенным расширением круга общения, повышением адаптивных навыков — должна оговариваться в беседах не только с пациентом, но и с его близкими (см. раздел «Психотерапевтическое лечение»).

Кстати, наилучшие результаты лечения обычно бывают там, где близкие проявляют озабоченность, поддерживают самостоятельные контакты с врачом, консультируются по возникающим вопросам. Это наилучший показатель климата в семье, залог нетравматического перехода к здоровью.

Регулярный медицинский контроль (в течение 2 мес — еженедельно, затем 1 раз в 3—4 мес) необходим не только для слежения за состоянием, но и для того, чтобы пациент понимал заинтересованность в его судьбе.

С течением времени роль медицинской помощи снижается и все больше возрастает значение психотерапевтической работы, начавшейся еще в начале курса лечения. Содержание психотерапии, как и медикаментозной, со временем меняется. На первый план постепенно выходят тренинг межперсональных отношений, арт-терапия, проблемы занятости, стиля жизни (по Ю. В. Валентику). Некоторые пациенты не только по совету врача, но и сами приходят к выводу, что только изменение стиля недостаточно, необходимо изменение самой жизни. Они резко меняют не только круг общения, но и место жительства, порывают с прошлым, уезжают в монастыри, в экспедиции, лесничества, заповедники и т. п. Это случаи с наиболее надежным благоприятным исходом.

Другая часть, напротив, склонна задерживаться в реабилитационных центрах без дополнительных побуждений надолго. Образуется некий симбиоз, когда больные не чувствуют себя способными к независимой от сторонней помощи жизни. В. Е. Пелипас видит здесь некий аналог госпитализма, когда больной «поселяется» в стационаре. Страх перед предстоящей

623

новой жизнью высок. Особо сложная ситуация — нарушенные связи со здоровым окружением (при том, что связи с приятелями-наркоманами закономерно становятся формальными, эмоционально пустыми и часто враждебными). Э. Фромм полагает, что человек — животное, осознающее себя, ему крайне важно преступить пределы своей жизнедеятельности. Он хочет единения, стремится преодолеть отчуждение от окружающего мира. Обычно избавляет от одиночества любовь. Опьянение нарушает изоляцию, созданную индивидуализмом, эгоцентризмом, нарциссизмом, но если опьянение запрещено, а душа опустошена и не способна к любви? Задача возвращения к людям — большая и длительная работа психотерапевта.

И для вторичной, и для первичной профилактики наркоманий необходимо восстановление ЛТП. Надо сказать, что существование ЛТП по неясным для нас каким-то цеховым соображениям не пользовалось расположением правоохранительных органов, хотя роль ЛТП в снижении криминогенно-сти общества была наглядной. Обычно доводом было «они не вылечиваются»; контрдовод «они и направляются в ЛТП, потому что не вылечиваются» в расчет не принимался. При появлении жупела «прав человека» ЛТП были очень быстро закрыты, больные алкоголизмом и наркоманией были возвращены в семьи, на улицы городов. Права психически, а часто и физически покалеченных детей, жен, родителей, ограбленных прохожих были забыты. Прозелитизм освобожденных больных способствовал росту числа злоупотребляющих. При восстановлении ЛТП нелишне также будет знакомство и оценка системы профилактического ареста (заключения) в некоторых демократических странах (в тюрьме, а не закрытом лечебном учреждении!).

Глава 19 — Организационные проблемы наркологии

Мар 10, 2021Антон ВолковБез рубрики

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Следует сказать, что существует либеральная точка зрения: больного наркоманией лечить не следует, пока он об этом не попросит (не подбирать лежащего пьяного, если он никому не мешает), наркотизация — вопрос его свободного выбора. Такой взгляд снимает проблему организации лечения: больные скорее оказываются в моргах или тюрьмах. Американские полицейские в частных беседах жалуются, что результатом «антипсихиатрического движения» стало закрытие многих психиатрических больниц. В их стране функцию психиатрических и наркологических лечебниц вынуждены выполнять тюрьмы. В лучшем случае больные наркоманией поступают в токсикологические пункты или общесоматические больницы, откуда быстро выписываются, не получая необходимой для них наркологической помощи.

Если говорить о лечении, то в мире существуют два подхода к терапии этих больных, чему соответствуют различные формы оказания помощи: сугубо медицинский и медико-социальный.

В нашей стране подход медицинский — это специализированные наркологические стационары и наркологические диспансеры, а несколько ранее — ЛТП для нежелающих лечиться. Помощь оказывается наркологическими и неспециализированными медицинскими учреждениями (токсикологические пункты, терапевтические, неврологические при соответствующих осложнениях больницы для психохроников).

В настоящее время помощь наркоманам оказывается в частных медицинских учреждениях. Лишь недавно появились самоорганизованные коммуны для больных наркоманией. Активны в работе с этими больными и религиозные структуры. Таким образом, мы приближаемся к западной модели лечения. Либерализация лечения, основанная на добровольности пациента, стала у нас возможной и успешной потому, что за последние годы в наркотизацию были вовлечены преморбид-но более здоровые молодые люди, поэтому возможной и успешной стала менее жесткая и категоричная форма организации лечения.

578

В западных странах более весома социальная помощь. Это, помимо упомянутых добровольных коммун, стационары для «детоксикации» и связанные с ними полуоткрытые, но в изолированных местах расположенные санатории, где обычный рекомендуемый срок пребывания — до 6 мес (курс отрыва от наркотиков, лечение имеющихся психических и телесных расстройств, психотерапия). Занятость обеспечивается культурным досугом, трудом. По окончании курса больной наркоманией поступает в ведение муниципальной социальной службы, обычно специализированного (для наркоманов и алкоголиков) комитета, служащие которого контролируют быт, семью и работу, оказывая помощь (материальную, трудоустройство, обеспечение и воспитание детей). Этой части работы с такими лицами — помощи в социальном и психологическом восстановлении — уделяется очень большое внимание. Социальная служба субсидируется как муниципалитетом, так и благотворительными фондами.

Затрудняет работу социальной службы высокая миграция населения за рубежом, особенно наркоманов и наркотизирующихся.

После лечения больной может обратиться во внегосударст-венную организацию — сообщества, клубы бывших наркоманов. Задача этих клубов — взаимопомощь, взаимоподдержка в сохранении воздержания, совместное здоровое времяпрепровождение, а также поиск злоупотребляющих и побуждение их к лечению в коммунах-общежитиях или в медицинской сети. Клубы бывших наркоманов (называемые «Синанон», «Феникс» и пр.) так же распространены за рубежом, как аналогичные по задачам клубы бывших алкоголиков (клубы «Анонимных алкоголиков»).

В ряде стран средства, предназначенные для социальной реадаптации лечившихся больных наркоманией, используются для организации санаториев, живя в которых на полном обеспечении, бывшие больные постепенно восстанавливают трудовые возможности и контакт со здоровыми людьми. Такие санатории организуются и частными благотворителями, подобно тому как организуются пункты консультации и помощи в городах.

Во многих азиатских и африканских странах полагают, что наркоманы — преступники и требуют наказания. Они выявляются полицией в облавах и добровольно за помощью не обращаются (официальная статистика основывается предположительно на количестве конфискованных наркотиков). Лишь в отдельных странах (Индия, Япония) наркоман считается больным, которому государство обязано предоставить медицинскую помощь. Эти страны заимствуют методы оказания помощи наркоманам в европейских странах и США. Специфической особенностью здесь является участие, еще большее,

37*

579

чем в Европе и США, религиозных активистов, которые привлекают заболевших в религиозные сообщества. (Методы управления психическим состоянием одной из японских религиозных сект — дзенбуддизма — заимствованы в свою очередь психотерапевтами США — дзентерапия. В Европе и США также используются приемы индийской йоги.)

Все системы организации помощи больным наркоманией на сегодняшний день недостаточно эффективны главным образом потому, что от этой помощи на разных ее этапах больные уклоняются. Первопричиной служат боязнь регистрации, а в дальнейшем обострение влечения, утрата психофизических, в том числе эмоциональных, возможностей к обычной жизни, где труда и обязанностей больше, чем удовольствий.

Организация помощи больным наркоманией в нашей стране нуждается в коренных изменениях. Существующие формы организации медицинской помощи не соответствуют такому сложному медико-социальному явлению, как наркомания. Основная форма этой помощи — стационар — не может осуществить социальную реабилитацию больного после проведенного лечения.

Как было показано, злоупотреблять наркотически действующими веществами чаще всего начинает особая личность, мировоззрение которой можно изменить воспитанием, но не медикаментами. Наркотизация дополнительно искажает личность ситуационно, окончательно отчуждая ее от общезначимых ценностей и интересов. Огрубляет личность, снижает ее интеллектуальные и эмоциональные возможности и биологический вред наркотических веществ. Следовательно, больной наркоманией требует длительной помощи и восстановления не только психофизических функций, но и здоровых ценностей, интересов, способностей к человеческим взаимоотношениям, желания трудиться.

Эта длительная работа перевоспитания не может проводиться в системе существующих организационных форм. После стационарного лечения больной, если он утратил здоровые социальные связи, должен находиться в особом заведении с трудовым режимом, свободным выходом (для работы), психотерапией и обязательными медицинским контролем и медицинской помощью. Это заведение послужит для промежуточного этапа между болезнью и здоровьем, откуда больных при необходимости можно будет возвращать в закрытый стационар.

При существующем положении больной наркоманией, даже стремящийся к выздоровлению, после лечения возвращается в прежнюю среду, где его ждут наркотики. Трудоустройство крайне сложно, квалификация снижена, остается тяжелый вид труда, часто в условиях холода и сырости. Естественно, ослабленный организм не выдерживает долго утяжелен-

580

ных рабочих условий и наступает возврат болезни. Это особенно обидно, когда ситуация касается наркоманов, искренне желающих лечиться и при надлежащей помощи способных вернуться в нормальную жизнь.

В связи с трудностями выявления больных наркоманией, которые сами за лечением обращаются крайне редко, в стационарах накапливаются запущенные, неизлечимые случаи, «криминальные наркоманы», чей образ жизни делает неминуемым возврат к наркотикам после выписки. Это та часть больных наркоманией, которыми занимаются врачи, потому что нет необходимой социальной противонаркоманической службы (осуждение за злостное злоупотребление, нежелание лечиться, за тунеядство, дома для инвалидов-наркоманов). Эти больные наркоманией понимают свою безнаказанность, свое право выписаться и вернуться в больницу, когда хотят, поэтому поведение их часто бывает вызывающим.

Специалистам ясно, что ликвидация ЛТП для больных наркоманией и алкоголизмом не принесла пользы ни обществу, ни самим больным, хотя сохранила их гражданские права. При этом защитники гражданских прав, абстракции для которых превыше реалий жизни, забывают свой же принцип о границах свободы. В случаях специфических, случаях наркомании (и алкоголизма) свобода одного должна заканчиваться там, где начинаются страдания других.

В психиатрические больницы принимается также еще одна категория злоупотребляющих: молодые люди, не желающие учиться и работать, проводящие время в компаниях с поп-музыкой и наркотиками. Они еще не больны наркоманией, но по настоянию родителей или милиции госпитализируются, поскольку иных мер изоляции для них нет. Это тот случай, когда педагогическую и социальную запущенность предполагают лечить медикаментами, образ жизни — больницей.

Неоднородный состав пациентов создает, помимо сугубо специфических для наркомании, дополнительные трудности режима в наркологических отделениях, а также различия в показателях эффективности лечения. В общем можно сказать, что недифференцирование наркологических стационаров снижает эффективность — худшее портит лучшее.

19.1. Ведение больных в наркологическом стационаре

Больные наркоманией в режимном отношении всегда оценивались как наиболее трудные среди психиатрических пациентов. Раньше (до выделения специализированной наркологической помощи) их традиционно при поступлении в больницу направляли в беспокойные отделения, стремясь к рассредоточению, чтобы в отделении не оказались одновременно более 2—3 больных наркоманией. Считалось, что 5 больных в одном

581

месте, безусловно, дезорганизуют порядок работы и лечение прочих пациентов.

Отношение к больным наркоманией определялось следующими, признанными бесспорными свойствами: 1) они лживы; 2) не хотят лечиться; 3) склонны к объединению с дурными намерениями; 4) склонны к бунту; 5) подбивают других больных к протестным действиям; 6) унижают и эксплуатируют других больных. Эти обвинения достаточно доказаны практикой, но лишь отчасти справедливы и при близком рассмотрении не могут приниматься во внимание.

Так, этически похвальное требование правдивости, как это ни парадоксально, будучи предъявленным врачом пациенту, оказывается для врача неэтичным. Лживость — не биологическая, не медицинская, а нравственная категория. Если врач в повседневности строит свои личные отношения с людьми, учитывая этот критерий, то он не должен основывать свои отношения с пациентом в зависимости от того, насколько тот правдив. Как не выясняет моральный облик больного хирург перед операцией, так и психиатр не должен «принимать» или «не принимать» больного, которому требуется помощь, в зависимости от нравственных качеств этого больного.

Несправедливость подобных требований к пациенту становится более ясной, если мы примем во внимание причины лживости больных наркоманией. Эта лживость возникает из социального, в частности микросоциального, межличностного конфликта, в котором живет этот человек и который образуется антагонизмом требований, норм общества, с одной стороны, и злоупотреблением, личным устремлением больного — с другой. В ряде случаев лживость диктуется желанием больного произвести лучшее о себе впечатление, понравиться тому же врачу. Это обычно касается случаев преуменьшения размеров злоупотребления, что наблюдается также у больных алкоголизмом, и не всегда отражает одно лишь желание уйти от ответственности. Преувеличение больным наркоманией размеров злоупотребления иногда объясняется его страхом перед абстиненцией и стремлением побудить врача назначить щадящее лечение. Правда, лживость в этом вопросе часто отражает и нежелание отказаться от злоупотребления, стремление получить в назначениях большую дозу наркотика. Такая лживость оказывается безрезультатной при определенной лечебной тактике.

Лживость относительно источника получения наркотика понятна, а зачастую и необходима больному оттого, что раскрытие источника сопряжено с большой опасностью. Кстати, выяснение этого вопроса — не медицинская задача.

Лживость, клятвы больного о будущем воздержании и практическое отсутствие ремиссии, возобновление злоупотребления вскоре после выписки из больницы приносят врачу

582

огорчение, разочарование и убеждают в тщетности его усилий. И в этом случае следует отказаться от наших моралистических требований, ибо в обоих случаях больной часто бывает искренен: и тогда, когда обещает не принимать наркотики, и тогда, когда их принимает. В первом случае говорил он сам, во втором — патологическое влечение. В том, что больным наркоманией управляет его болезнь, виноваты не столько он или врач, сколько несовершенство лечения на сегодняшний день.

В целом, не вдаваясь в дальнейшие мотивы лживости больных наркоманией, причин кажущейся лживости их сообщений, следует отметить, что не нужно подходить к лживости этих лиц с более ригористических позиций, чем к «лживости», утаиванию, искажениям истины больными в бредовом состоянии.

Обвинение в том, что больные наркоманией не хотят лечиться, справедливо: особенности болезни лишают их критической оценки своего состояния и своего будущего. Наслаждение, даваемое наркотиками, создает стойкую доминирующую систему взглядов, подкрепляемую самым сильным фактором — аффектом. По интенсивности и объему охвата представлений эта система превышает так называемую сверхценную идею, приближаясь по силе и стойкости к идее бредовой1. Мышление искажается кататимно и глубоко. Теряет значимость, вытесняется все то, что непосредственно с наркотизацией не связано. Прежние интересы, привязанности оказываются настолько отстраненными, что попытка врача актуализировать их бесплодна до тех пор, пока присутствует и говорит влечение. Следовательно, пока есть влечение, пока достаточно наслаждение, получаемое от наркотизации, стремлению к выздоровлению, к отказу от наркотизации не на чем возникнуть. И это искомое врачом стремление нечем подкрепить.

Обвинение больных наркоманией в нежелании признать себя больными и лечиться столь же справедливо, как и для прочих психически больных, поэтому перед началом лечения не нужно ждать появления у больного желания бросить принимать наркотики. Нежелание лечиться определяет самую трудную черту поведения этих лиц в отделении, это единственное характерное свойство такой категории больных, требующее большой врачебной выдержки и терпения.

Из нежелания больных наркоманией лечиться и их низких нравственных качеств вытекает их склонность к объединению

1 Это поверхностное сродство тем не менее позволяет говорить некоторым наркологам о «паранойяльных формах» влечения. Здесь смешиваются два уровня патологии — идеаторный (паранойяль-ность) и аффективный (чувственная насыщенность влечений).

583

для тайной добычи наркотиков. Чем меньше группа в чужеродной среде, тем больше стремление к объединению, тем крепче связи внутри группы. Именно помещение небольшого числа больных наркоманией в преобладающую среду ненаркоманов (общепсихиатрическое отделение) создает благоприятные условия для объединения. Чем больше и гомогеннее группа, тем скорее она распадается на основе дополнительных признаков на отдельные подгруппы. Опыт работы в специализированном отделении для больных наркоманией это наглядно показывает. Больные в наркологическом отделении объединяются все вместе в исключительных случаях, крайне редко. Обычно они распадаются на группы из 3—5 человек, и отношения при этом между группами далеко не дружеские.

Продолженная наркотизация очень своеобразно меняет аффективную сферу. Помимо снижения амплитуды эмоциональных проявлений, утраты тонких и высоких эмоций с высвобождением грубых аффектов (архео-аффектов), утрачивается значимость эмоциональных раздражителей, не имеющих непосредственного отношения к наркотизации. Больной наркоманией оказывается как бы эмоционально ареактивным. Подобное наблюдается при алкоголизме только в случаях очень большой давности и глубины процесса. Больной алкоголизмом характеризуется скорее эмоциональной возбудимостью, гиперреактивностью при преобладающем качественном поражении аффективной сферы. Круг эмоциональных раздражителей у него долгое время не сужается, поэтому на протяжении болезни он годами испытывает чувство расположения и симпатии к пьющим с ним людям.

У больного наркоманией сначала очень быстро исчезают привязанность и положительное эмоциональное отношение к тому лицу или тем лицам, которые препятствуют наркотизации, затем ему становится безразличным то, что находится за пределами этой темы, а также очень быстро наступает охлаждение к сотоварищам. Больной алкоголизмом долго открыт для людей, наркоманией — к ним холоден. Эта особенность больных позволила говорить об «экстравертированности» больного алкоголизмом и шизоидизации больного наркоманией.

Наркоман не любит наркоманов. Он всегда найдет повод осудить товарищей: кто-то неумен, кто-то непорядочен, кто-то «не поделился». На вопрос о причине смерти товарища может ответить, что тот умер «от жадности», так как «с нами не поделился». Наркоманы единодушно презирают начинающих наркотизацию, называя таких «мартышками», «обезьянами», и нельзя уловить в этом чувстве даже тени сострадания, желания предостеречь от повторения их собственной судьбы. Они не любят, хотя и боятся, наркоманов с тяжелым уголовным прошлым.

584

Те же больные наркоманией с многолетним криминальным анамнезом, которые стремятся образовать заново социальные связи, обзавестись семьей, ищут не столько любви и привязанности, сколько спокойствия, своего «угла» и чьей-то заботы о них. Каждый из больных считает свои страдания исключительными, свое положение несравнимым по тяжести с положением других наркоманов; он укажет, что того-то содержат родители, у того — заботливая жена, к тому милиция «не вяжется» и т. п., поэтому объединения наркоманов, как правило, прагматичны, а не эмоциональны.

В отделении образуются группы по принципу, кто кого давно знает, ранее встречался, вместе живет, имеет общих знакомых. Это даже не объединение, а общее пребывание, подобное тому, которое наблюдается на определенном этапе развития ребенка, — «игры рядом».

Утрата эмоциональной тонкости (то, что называют чуткостью), замкнутое однополое сообщество, невыраженность индивидуальных интересов и недостаточные возможности для удовлетворения этих интересов для отвлечения — все это переводит межперсональные отношения наркоманов в тот упрощенный регистр, где господствует право сильного. Вполне вероятно, что неосознаваемым стремлением разрушить эту жесткую систему субординации, для которой есть все условия, и объясняется возникновение разрозненных групп наркоманов. Такая группа служит как бы защитой от стороннего доминирования, поэтому разъединение групп наркоманов при возникновении необходимости в этом крайне просто. Исключение составляет группа, объединенная с целью нелегального доставления наркотиков. Но поскольку источник поступления наркотика в отделение нерегулярен и нестабилен, столь же нестабильна и образовавшаяся группа.

Обвинение наркомана в склонности к бунту имеет своей основой единичные наблюдения. Наш опыт показывает, что организованное протестное поведение больных наркоманией в больничных условиях — всегда ответ на грубую, неправильную тактику медицинского персонала.

На примере «реакции бунта» прослеживаются некоторые черты больных и становятся ясными необходимые особенности медицинской тактики. Больные склонны к агрессии лишь в ответ на непосредственное раздражение и лишь в отношении некоторых лиц. Это лица, известные своим пренебрежением, презрительным или грубым обращением с больными. Однако и к ним больные наркоманией не бывают агрессивными без непосредственного сиюминутного повода. Мы ни разу не наблюдали у них отставленной агрессивной реакции, мстительности, хотя для этого, возможно, и были основания. Все аффективные проявления у больных легко истощаемы.

585

При том, что негативистическая реакция «нелюбви» сохраняется у больных наркоманией долго (соответствуя общему фону эмоциональных отношений больного), интенсивность этой реакции (ненависть, злоба, стремление к мести) требует того энергетического напряжения, к которому эти лица вскоре после начала болезни уже неспособны. Эта неспособность проявляется даже в условиях совместных действий при «бунте», когда, казалось бы, аффекты должны усиливаться индукцией. Только наркотическая интоксикация, оказывая стимулирующий эффект, повышает аффективные возможности: пьяный наркоман более способен к агрессии. В связи с этим для исключения случаев агрессии больных, как индивидуальной, так и объединенной, мало полагаться на их энергетическую сни-женность. Необходимо исключить провокацию негативных аффектов больных персоналом и наркотизацию в отделении.

Что же касается обвинений в том, что больные наркоманией подбивают прочих пациентов к протестным действиям и унижают их, то эти свойства ярко проявляются лишь в общих психотических отделениях. В специализированных наркологических отделениях в своей среде эти особенности больных оказываются сглаженными и не отражаются особо значимо на жизни отделения, хотя, разумеется, они никуда не исчезают.

Доводы против содержания больных наркоманией в общепсихиатрических отделениях одновременно являются доводами за существование специализированных наркологических отделений. Нахождение этих больных в общепсихиатрическом отделении — беспокойство не только для психически больных. На наркомана, формально психически сохранного, вне психоза и вне нарушенного сознания, обстановка общего отделения действует пугающе. Переживания страха, как известно, увеличивают агрессивность. Вполне вероятно, что таков отчасти источник жестокого отношения наркомана к психически больным.

Помещение больного наркоманией в общепсихиатрическое отделение, кроме того, открывает перед ним широкую и бесконтрольную возможность приема психотропных средств. Путем вымогательства они получают от психически больных транквилизаторы, анальгетики, не отказываются даже от таких грубо (неврологически) действующих нейролептиков, как аминазин. Недостаточное знание допустимых доз, потенцирование тайно принимаемыми медикаментами тех доз, что назначены врачом, — все это приводит к внезапным острым тяжелым интоксикациям с вероятностью смертельного исхода.

Таким образом, предъявляемые больным наркоманией обвинения и оговариваемые условия их стационирования не являются основательными.

Не только условия, но и климат наркологического отделения должны быть сугубо медицинскими.

586

Основной принцип организации работы — оценка личности и поведения наркомана как проявление болезни. Наркомана встречают, содержат и провожают только как больного.

Это не всегда легко, особенно для младшего медицинского персонала, если учесть, что поведение больного наркоманией зачастую бывает вызывающе неправильным вне связи с болезненным состоянием. Однако климат отделения, манера обращения врачей и персонала постоянно вплоть до мельчайших деталей дают ему понять, что отделение — место, где его считают больным, понимают тяжесть его состояния, трудность его конфликтов, в чем винят не его лично, а его болезнь и следствия его болезни. Какое бы возмущение ни вызывал, допустим, наркоман, курящий и бросающий окурки в палате, обращение с ним должно быть таким же, как обращение в подобных случаях с тяжелым психически больным.

Отношение к наркоману как к здоровому и соответствующая этому отношению мера требовательности должны быть использованы только как средства поощрения. Такого отношения (мы даем это недвусмысленно понять всем больным) достоин не каждый из них.

Этот подход важен и для более широкого в общесоциальном смысле воздействия на больного наркоманией. Наказание и осуждение утрачивают нужный эффект, если они непрерывны и повсеместны. У больного возникает диффузная реакция озлобленности и неприятия вмешательства в свою жизнь. Чрезмерность воспитательного усердия в больнице усугубляет негативистическую напряженность и имеет своим следствием утяжеление антисоциального поведения наркомана вне больницы. Одновременно он становится более «резистентным», невосприимчивым к мерам социального воздействия.

Что же касается непосредственного внутрибольничного эффекта избытка «воспитания», то введение наказания, давления, не свойственных медицинскому учреждению (пусть это давление и кажется естественной реакцией на поведение больного наркоманией), приводит к тому, что эти больные начинают рассматривать больницу как разновидность пенитенциарных заведений.

Известно также, что аффект индуцирует окружающих. Даже если раздражение, вызываемое больным наркоманией, не повлечет за собой наказания, выговора, нравоучения, оно обусловит негативные чувствования у больного, поэтому важно не только не наказывать больного, но и подавлять в себе отрицательные эмоции.

Обычно даже имеющий опыт работы в психиатрии персонал с трудом воспринимает наркомана как больного — скорее как бездельника, не желающего работать, хулигана, ухудшенную разновидность «пьяницы». Нередко санитарка, необученная медсестра по собственному почину проводят и соответст-

587

вующую «психотерапию» с больным, что кончается взаимными оскорблениями, продолженным конфликтом с появлением отрицательных эмоций в отделении.

Подобная оценка больного наркоманией, будучи в своей основе нравственно здоровой и похвальной с точки зрения социальной морали, совершенно неприемлема с медицинских позиций.

Здесь нужно упомянуть, что больные наркоманией представляют определенную опасность для молодых медсестер, которых они пытаются (и нередко успешно) соблазнить. Девушка верит, что наркоман начал злоупотреблять в силу жизненных невзгод, что он не встретил ту, которая его поймет, полюбит, поддержит и т. п. Она не сомневается, что исправит его, что она та, кто ему нужен… Вскоре новый поклонник начинает объяснять и настаивать на другом методе лечения, для чего требуются такие-то медикаменты. К сожалению, и не скоро, и не всегда наступает прозрение, даже если определилась шантажная и угрожающая ситуация, поэтому в этих отделениях предпочтительнее персонал, состоящий из женщин зрелого и даже более старшего возраста. Преимущество таких женщин и в том, что больные наркоманией с ними более послушны и уважительны; отношения соответствуют в значительной мере схеме «мать—сын». Что касается мужского персонала, то здесь опасность заключается в простоте установления панибратских отношений, усилении вероятности проноса наркотиков «за бутылку» и т. п.

Воспитание у младшего и среднего медицинского персонала необходимого отношения к больным наркоманией — длительная и серьезная работа врачей. Персонал проходит цикл занятий по темам о сущности наркомании, ее осложнений, последствий (как социальных, так и биологических). Разбираются случаи нарушения режима, и врач обращает внимание на то, какие конкретные патологические особенности проявились в поведении больного. Персонал начинает видеть в поведении больного наркоманией целенаправленную хитрость, патологию, а не исключительно злой умысел.

Оценка наркомана как больного не только устраняет основания для отрицательных взаимоотношений, но и оказывает педагогическое воздействие. Многие (хотя у части больных установки явно рентные) отвечают стремлением доказать, что они вовсе не так больны, что они могут и будут вести себя как здоровые. Правда, это стремление возникает у наркоманов лишь на фоне хорошего самочувствия, вне влечения, поэтому нельзя постоянно рассчитывать на такую поведенческую особенность этих больных.

Установка персонала на понимание и сострадание к больным наркоманией предусматривает не только формальные знания особенностей этой болезни, но и определенное сер-

588

дечное расположение к больным. Это достигается в процессе обучения персонала, когда на занятиях рассказывается о последствиях наркотизма. Эти последствия приносят много горя и самим больным (хотя они не понимают этого в силу особенностей своей болезни). Об этом на занятиях с персоналом говорится обязательно наряду с рассказом и об общесоциальном вреде наркомании.

Участливое отношение, так же как и негативное, вызывает резонанс у пациентов. Больные наркоманией чутки к добру, хотя иногда это и незаметно при первом поступлении: они остаются негативистичными, недоверчивыми, склонными к аффективным, отрицательным реакциям. По мере того как складываются традиции отделения, «старые» больные, поступавшие несколько раз, становятся все более надежными помощниками медицинского персонала.

Больные наркоманией не привязываются к врачам в той мере, как это свойственно больным алкоголизмом (так, у них редко возникает потребность регулярно навещать своего врача), но они не забывают добра и никогда не отвечают на добро злом. Может быть, это зависит не столько от запасов их собственной сердечности (а они невелики), сколько от того, что в повседневности наркоман чаще видит только осуждение и презрение.

Из сказанного не следует, что позиция врачей и персонала — позиция непротивления и снисходительности. Речь идет о том, что отправными в построении отношений с больными должны быть чувства понимания и сострадания. При этом можно и рассердиться на больного, и немедленно показать ему свой гнев. Однако это допустимо в особых ситуациях, о чем речь шла ранее.

Если климат отделения с момента поступления сугубо медицинский, если больному сразу четко и ясно очерчивают границы возможных требований, если при преступлении границы он встречается не с уговорами и выговорами, но со спокойным и лишенным какой-либо аффектации «нет», то агрессивные и эгоцентрические тенденции больного не возрастают, а, напротив, уменьшаются. Там, где речь идет о правилах поведения, отступление от них должно встречать только «нет». Нужно обучать персонал не бояться произносить слово «нет». Больной может рассердиться, начать угрожать, но угрозы эти продолжения не имеют и сменяются почтительным отношением.

Больной наркоманией скорее будет уважать того из персонала, кто строго выполняет свои обязанности, чем того, кто попустительствует. Снисходительное отношение возникает от страха или от безразличия к своей работе. С такими людьми больные очень быстро становятся бесцеремонными, фамильярными; иногда они вынуждают запугиванием приносить в

589

отделение наркотики. Слабые и пугливые из персонала оказываются в постоянной власти больных; пациенты передают друг другу, на кого из персонала можно рассчитывать.

Кажущаяся беспричинной агрессия по отношению к кому-либо из персонала — чаще всего результат трусливого и непоследовательного поведения пострадавшего: раньше передавал наркотики, а теперь отказывается, поэтому и в этих случаях наиболее надежны из обслуживающего персонала немолодые женщины; они не боятся наркоманов.

Роль персонала в поведении больных наркоманией бесспорна. Так, во время дежурства смен, в которых есть новые, неопытные сестры, санитары или лица с нежелательными для этой работы особенностями характера, нарушения режима встречаются значительно чаще. В тех случаях, когда персонал выполняет свои обязанности четко и относится к больным должным образом, неподчинения, дерзости, грубости со стороны больных наркоманией нет.

По мере накопления опыта каждый сотрудник приобретает свой стиль работы, отношения с пациентами. Важно, чтобы персоналом был усвоен основной принцип оценки особенностей больного наркоманией и его поведения как проявлений болезни и выработано снисходительное, терпеливое, заботливое, сочувственное отношение к пациентам с открытой заинтересованностью в их судьбе. Если это будет достигнуто, то в любых ситуациях действия персонала окажутся правильными.

Таким образом, нежелательное поведение, даже у пациентов личностно-опустошенных, озлобленных, с негативистиче-скими межличностными и антисоциальными установками, можно и купировать, и предотвратить только тактически.

Находящихся в стационаре больных наркоманией можно распределять по группам различным образом: по формам зависимости, стадиям, состоянию (больные в абстинентном синдроме, периоде неустойчивого равновесия, упрочившейся ремиссии); это деление имеет значение для выбора психотерапевтической тактики, медикаментозного лечения и медицинского режима. Для определения дисциплинарной тактики более существенно иное разделение: по возрасту, особенностям преморбида, жизненному (в том числе криминальному) опыту. Именно в зависимости от этих факторов больные наркоманией с одинаковыми формами, стадиями заболевания, состоянием (например, компульсивного влечения) ведут себя по-разному.

Спонтанно сами больные разбиваются на группы, причем это не обязательно соседи по палате. Чаще держатся вместе лица, живущие в одном районе города, знакомые, ровесники. Возникают группы и в зависимости от вида предпочитаемого наркотика (особо объединяются морфинисты и барбитурома-

590

ны; морфинисты к прочим больным наркоманией относятся свысока, барбитуроманы держатся вместе вынужденно, так как остальные издеваются над их «тупостью» и медлительностью), от уровня развития, интеллекта. Перечисленные группы нестойки и не имеют значения для режима, но их следует принимать во внимание, так как психотерапия с одним членом такой группы вызывает резонанс в целой группе, а наркотическое опьянение у одного из группы сужает поиск источника наркотизации.

Наиболее определяющим же для дисциплинарной обстановки оказывается криминальный опыт отдельных больных наркоманией.

Отбывавшие уголовное наказание, даже если их 3—4 человека, всегда образуют ядро в среде больных; эти лица притягивают не всех, а только очень молодых пациентов. Больные наркоманией зрелого возраста сохраняют настороженный нейтралитет, обособляются и часто образуют противовесную группу. Такую группу целесообразно поддерживать: она ограничивает власть криминальных наркоманов и стабилизирует режим. Больные такой оппозиционной группы активно привлекаются к содействию врачам и персоналу.

Следовательно, в целях организации режима постоянно нужно контролировать две группы пациентов: имеющих большой криминальный опыт и юношей до 18—20 лет. Первая группа внешне ведет себя вполне правильно. Эти больные, за редчайшим исключением, никогда не нарушают режим, не противоречат персоналу. Однако тихо и незаметно организуют молодых, вынуждая их обслуживать себя, доставать наркотики. По анамнестическим сведениям можно заранее предполагать, что поступивший больной станет неформальным лидером в отделении; можно судить об этом и по косвенным признакам.

Наиболее тяжелая в режимном отношении группа молодых больных. Вне связи со степенью наркоманической зависимости эти пациенты, как правило, — патологические личности. Семейный и личный анамнез свидетельствует о социальной нестабильности, нарушенной адаптации. Наркотизация у таких лиц — черта асоциального поведения, такая же как пренебрежение учебой, работой, корыстная или насильственная ориентация. Поведение их в отделении негативное, часто вызывающее и по ничтожным поводам принимает протестные формы.

Пациенты обеих групп — больные наркоманией с тяжелым криминальным анамнезом и асоциальные молодые люди — не должны задерживаться в отделении.

Для лучшей ориентации в поведении больных, для более достоверной оценки роли каждого пациента в конфликтной или трудной ситуации, для профилактики неправильных по-

591

веденческих реакций выработана (и оправдала себя) картотека больных, находившихся на излечении. При выписке из отделения на каждого больного составляется карта, в которую вносятся следующие сведения: отношение к лечению, самообладание в остром состоянии (абстинентный синдром, ком-пул ьсивное влечение), преобладающий характер реакций (аффективных), нравственные качества (правдивость, участливость, доброта), ориентация в кругу больных, отношение с персоналом и врачами, участие в трудотерапии, социальные установки. Эти карты помогают решать многие вопросы при повторных поступлениях и пр.

19.2. Трудные ситуации. Тактика врача

Пронос наркотика в отделение. Эти случаи не исключены. Больным наркоманией приносят наркотики и жены, и матери («иначе я не буду здесь лечиться», «иначе я умру, врачи не понимают тяжести моего состояния» и пр.), и приятели. От приятелей наркотик получают способом «удочки»: опускают за окно нитку, к которой внизу привязывается «посылка». Родные передают наркотик не в продуктах, папиросах, а при свидании.

Не всегда удается отобрать запретное. При попытке к этому больной может проглотить даже нераспечатанную пачку чая, не только десяток таблеток. Спокойный больной иногда становится агрессивным, поэтому во время процедуры поиска наркотика необходимо присутствие (даже пассивное) 2—3 человек из персонала.

Но не эти единичные случаи вызывают дезорганизацию работы отделения. Объективная трудность — налаженный постоянный источник поступления наркотика в отделение; чаще всего передатчиком оказывается кто-то из персонала. Определяется это сопоставлением случаев опьянения с графиком дежурств. У больных сведения об источнике наркотиков получить обычно не удается, поэтому лучше и не пытаться это делать.

Как показала практика, хороший способ выявить или блокировать источник поступления наркотика — выписка одновременно 3—4 больных, регулярно бывающих опьяненными, за нарушение режима. Такое «массированное» действие производит большое впечатление на остающихся и на какое-то время поднимает дисциплину. Что же касается выписываемых, они чаще бывают рады, нежели огорчены, и весело прощаются с персоналом. Однако иногда один или двое из них боятся выписки в силу внебольничных обстоятельств (угроза социальных санкций). И в этом случае они всегда согласны на единственное условие оставления их в отделении — назвать источник поступления наркотика.

592

Разумеется, нельзя необходимые в свете этой информации действия осуществлять тут же. Названный добытчик наркотика должен быть взят под контроль и пойман с поличным.

Достающий (чаще от приходящих на территорию больницы приятелей) и приносящий в отделение наркотик больной всегда, невзирая ни на какие обстоятельства и на просьбы родных, должен немедленно быть выписан — не столько в наказание, сколько в назидание. И чем с большими неприятными последствиями сопряжена его выписка за нарушение режима, тем поучительнее пример. Нарушивший свой долг персонал увольняется администрацией за должностное нарушение, а не по собственному желанию.

Нежелательный неформальный лидер. Появление «сильной» фигуры в отделении обнаруживается врачами и персоналом не сразу и скорее не по свойствам этой фигуры, а по косвенным признакам, по изменившемуся поведению других больных. Чаще это наркоман с тяжелым уголовным прошлым или торговец наркотиками, но иногда это может быть лицо с формально благополучным социальным статусом.

Отличительные особенности доминирующей фигуры, лидера, которые можно назвать к сегодняшнему дню, пока без специальных исследований этого вопроса, — это истерические свойства характера и черты поведения, а также способность вызывать страх у других больных. Демонстративность, красочность самопроявления, многозначительность, рассказы о своей полной опасностей и преступлений жизни импонируют некоторым больным и вызывают их почтительное изумление. Разнообразие рассказов делают эту фигуру интересной и привлекательной. Такой лидер ведет себя совершенно по-разному в среде наркоманов и в беседах с врачом. При этом наркоманы могут наблюдать полярное поведение своего лидера в присутствии врача и слышать его ложь, однако ни лицемерие, ни лживость не вызывают у них разочарования. Напротив, эти качества они оценивают как проявление особого ума и дипломатичности.

Деятельность лидера заключается в основном в том, что он отнимает у других назначенные медикаменты и пытается завладеть источником поступления наркотика в отделение, если таковой имеется. Для этого он приближает к себе тех, кто имеет источник наркотизации, а также унижает и издевается над более слабыми, запугивает их, отбирает лекарства (часто чужими руками).

Тот облик лидера, который он предъявляет персоналу, не дает возможности быстро выявить его роль в среде больных наркоманией, и его доминирование определяется сначала опосредованно, по изменению поведения больных. Больные становятся капризными, строптивыми, не подчиняются правилам, даже в мелочах (например, перестают убирать постели

38 — И Н Пятницкая

593

и пр.), начинают усиленно выпрашивать нейролептические и аналгезирующие средства. Одновременно в индивидуальных беседах врач обнаруживает, что психотерапевтический контакт ослабел: исчезла прежняя доверительность, больные стали настороженными, немногословными. Некоторые, обычно самые молодые, из относительно благополучных семей, изъявляют желание выписаться, потому что «они поправились». Обстановка в отделении становится напряженной, вспыхивают мелкие конфликты. На тех собраниях, которые врачи проводят с больными, больные наркоманией (что для них необычно) становятся молчаливыми, а при побуждении высказаться — малословными и уклончивыми.

Однако ни в одном случае, хотя условия для этого бывают, лидеру не удается спровоцировать объединенные протестные действия. Напротив, с увеличением давления доминирования у больных возникает стремление уклониться, бежать. При чрезмерности доминирования больные становятся вновь откровенными и называют того, кто был причиной изменившейся обстановки в отделении.

Разумеется, задачей медицинского персонала является раннее выявление нежелательного лидера, не дожидаясь дезорганизации работы отделения и не рассчитывая на то, что это лицо будет названо больными. Это несложная задача, которая в специализированных наркологических отделениях обученным персоналом решается быстро. Личность лидера наркоманов значима и весома только для самих наркоманов, для персонала она не опасна. Радикальное решение при этом — перевод лидера в другое отделение или выписка его. Однако, как правило, он не дает для этого формального повода. Лидер предоставляет широкие возможности его компрометации своим двуличием и недобросовестной ловкостью, но действия персонала в таком направлении неоправданны. Как мы отметили, это поведение — компрометация — имеет смысл для людей неискаженной нравственности, а не наркоманов, видящих в этом доблесть.

Наиболее успешной тактикой оказывается создание «про-тивофигуры»: выдвижение из среды больных другого лидера, на которого возлагаются некие почетные обязанности (например, право единоличного решения некоторых вопросов внутреннего распорядка). «Противофигурой» выбирается больной наркоманией, достаточно стойкий в конфликтных ситуациях (данные анамнеза) и с чувством достоинства. Преднамеренное создание конфликтной ситуации здесь оправданно: через 2— 3 дня конфликт становится открытым, нежелательный лидер дает повод с ним расстаться, обстановка в отделении нормализуется.

Демонстративный отказ больного от лечения. Большая часть больных наркоманией, поступающих в государственные боль-

594

ницы, лечиться не хотят и обращаются к врачу по настоянию близких. Часть из них, учитывая ситуацию, неискренне утверждают, что хотят поправиться, другие признают, что все равно по выписке будут наркотизироваться.

Мотивы нежелания лечиться и форма, в которой они обнаруживаются, различны. Среди психопатизированных, с глубокой социальной декомпенсацией, тяжелым криминальным анамнезом, с грубым интеллектуальным снижением, дезадаптированных подростков часто наблюдается скандальный отказ от лечения, с шумными криками.

Вопрос решается в зависимости от обстоятельств поступления. Если есть основание предположить, что демонстративный отказ от лечения — реакция на конфликт, на принуждение к лечению, то лучшим способом купирования оказываются не стеснение, не психотерапия, а медикаментозное ограничение. Эффективны не тимолептические, седативные средства, которые в данном случае могут только или несколько снизить аффективную напряженность, или даже вызвать опьянение. Наилучшими средствами пока остаются «большие» нейролептики с последующими введениями для поддержания состояния сомнолентности на протяжении 2—3 сут.

Если нежелание лечиться отражает жизненную позицию, если наркотизация многолетняя (часто ей отдана большая часть жизни больного), социальные связи давно порваны, ясно виден интеллектуальный и эмоциональный дефект, то оставление такого больного в отделении создает очень трудную ситуацию. Он дезорганизует режим, пытается бежать, часто с соседом по палате, с видимым удовольствием не подчиняется персоналу и оскорбляет окружающих, индуцирует отрицательные чувства у других больных. В отделении создается аффективно напряженный климат. После периода медикаментозной седации все повторяется сначала. Преждевременная выписка за нарушение режима становится неизбежной, поэтому целесообразно в интересах других больных не принимать на лечение такого наркомана, имея в виду, что в психиатрический стационар поступление больного наркоманией является добровольным. Существуют специализированные учреждения иного режима для такого рода больных—доказательство криминальности такой личности особых трудностей не вызывает, нужна лишь активность милиции.

Конфликтные отношения между больными. Если конфликт возникает спустя некоторый период совместного пребывания больных в отделении, то его можно уподобить бытовому: он решается самими больными, и вмешательство персонала и врачей излишне. При обращении за помощью к врачу (взаимные обвинения, жалобы) лучше отказаться выносить суждение, тем более что источник, детали конфликта врач не знает.

38*

595

Правда, в отличие от обычного третейского судьи он может многое предполагать, учитывая особенности личности конфликтующих. И все же лучше предоставить примирение самим больным и возложить ответственность за это на соседей по палате. Кстати, решение очевидцев ссоры всегда бывает справедливым и так же, как при психиатрической оценке, учитывает личности вступивших в конфликт.

Трудная ситуация возникает тогда, когда обнаруживается давний конфликт между находящимся на лечении и вновь поступившим больным наркоманией. Обнаруживается это в первые сутки после их встречи. Конфликтные отношения могут быть глубокими и иметь весьма серьезные последствия. Тут всегда необходимо вмешательство врача и персонала. Лучший результат дает сочетание психотерапевтических бесед (порознь с каждым и совместных) и медикаментозной коррекции поведения. Тема бесед — подчеркивание цели пребывания в больнице и активации «мужских», как указывает врач, черт поведения: сдержанности, самообладания и пр. Однако только беседами самообладание не усилить — необходима медикаментозная седация. Целесообразно не говорить больному, что назначения ему меняются, если к тому времени он получает нейролептические средства.

Обходы дежурных врачей, как ни парадоксально, могут дезорганизовать режим отделения. Происходит это, если дежурный врач назначит кому-нибудь «успокаивающий укол». На следующий же вечер многие больные не ложатся спать: с многочисленными жалобами они ждут прихода дежурного врача. Больные могут быстро определить, какой доктор не откажет, поэтому правилом ночного обхода должен быть отказ в назначении медикаментов. Лечащий врач в истории болезни всегда предусматривает возможные изменения в состоянии и необходимые в таких случаях меры. Обязанность дежурного врача в наркологических отделениях — только контроль обстановки и помощь при острой соматической декомпенсации, не более.

Способ, с помощью которого трудные ситуации решаться не должны. Порочной следует признать практику тайного осведомительства. Объясняется это не только тем, что формы поощрения, которые ожидает осведомитель, противозаконны. Неприемлема для врачей, и не только с моральной точки зрения, обстановка в отделении, где расцветает доносительство.

Больной-доносчик, как всякий доносчик, стремится утвердиться и быть принятым и больными, и медицинским персоналом, поэтому правилом его поведения становится стремление наладить тайное поступление наркотика в отделение через своих родных. Иногда доносчик делится назначенными ему медикаментами, и в среде больных считается своим, доб-

596

рым парнем. Это приводит к тому, что у кого-то из больных внезапно развивается коллапс (сочетание с получаемым лечением дает эффект передозировки) или неожиданно возникает судорожный припадок на 2—3-й неделе, а не на 3—5-е сутки после обрыва приема наркотиков (следовательно, эти 2— 3 нед, за исключением 3—6 последних дней, больной принимал снотворное).

Многие больные, желая понравиться врачу, готовы давать сведения о соседях по палате. Эти рассказы можно выслушать, но не надо на основании их предпринимать что бы то ни было: это будет таким же поощрением доносительства, как и прямая поблажка в лечении доносящему. Сведения от больного о других больных можно принимать лишь в одном случае: если больной меняет в ходе психотерапии свои межперсональные отношения, свою ориентацию. Тогда он начинает соотносить себя с людьми здоровыми и выходить из сообщества больных наркоманией. Кстати, в этих случаях он избегает называть имена, а говорит о событиях отделения без конкретизации. Следует и принимать такие сведения, и поощрять беседы на эту тему: критика и осуждение наркоманов наркоманом — один из элементов реабилитации. В их лице он судит свое прошлое.

В ходе беседы ни в коем случае нельзя выпытывать имена лиц, о которых идет речь. Во-первых, это означает перевод больного в род доносителей, и, почувствовав это, он замкнется, что нарушит психотерапевтический климат. Во-вторых, это часто излишне, так как врач, хорошо знающий состав больных, всегда догадается, о ком идет речь.

В тех же случаях, когда речь идет о событиях, могущих иметь опасные последствия, возможно, объяснив это больному, потребовать от него назвать имена. На этой ступени личного контакта врача с пациентом подобное оказывается допустимым: больной верит в расположение к себе врача, понимает, что врач использует полученные сведения, не навредив ему, и после объяснения врача понимает необходимость предотвращения готовящегося или происходящего события. Однако не следует давать время на колебания и пускаться в длительные увещевания. Тон врача должен стать императивным, серьезным, с оттенком тревоги, но ни в коем случае не раздраженным и гневным, разговор — кратким. Если больной отказывается говорить, то дальнейшая беседа бессмысленна, тягостна и ведет лишь к нарушению отношений между врачом и больным. Высказав свое огорчение по поводу того, что больной не понимает серьезности ситуации и не верит врачу, тему беседы следует изменить (но не обрывать ее) и изыскать другие способы установления виновных лиц.

597

19.3. Организация отделения для лечения больных наркоманией

Наркологическое отделение организуется по образцу острого беспокойного отделения. Те же нормы персонала. При этом мы не сторонники помощи бывших больных, которые долгое время остаются утомляемыми, неуравновешенными, с избыточными аффективными реакциями. Та же, что в психиатрии, степень изоляции. Но здесь имеется в виду не столько изоляция пациента от окружения, сколько окружения — от пациента. Обычно около здания, где находится отделение, постоянно бродят приятели лечащихся больных наркоманией, стремящиеся передать наркотики. Необходима изоляция и места прогулок: под кустами, скамьями, замаскированные, зарытые в землю в условленных местах оставляются наркотики.

Второй после направленности надзора особенностью работы отделения служит ограничение свиданий: и жены, и матери приносят наркотики. Часто больной ждет не столько самого свидания, сколько того, что он на этом свидании получит. Если больной в первые минуты с гневом уходит в палату, то обычно это признак того, что затребованное ему не принесли. Желательно, чтобы свидания проходили в присутствии не среднего медицинского персонала, а врача: наблюдение взаимоотношений позволяет полнее представить и личность больного, и особенности семьи.

Третья особенность организации отделения — усиленная трудотерапия. Труд не должен быть тяжелым, учитывая психосоматическую ослабленность больных, но он должен быть интересным и продуктивным, с интервалами, длиться до 6— 7 ч. При частом отсутствии условий для этого целесообразно расширить занятия психотерапией, в частности арт-терапией, что бывает и более результативно. Занятость больных наркоманией — профилактика нарушений режима и условие успешного лечения.

Неуправляемое влечение, расстройство поведения, социальная опасность (прозелитизм, криминальность) этой категории пациентов склоняют специалистов к пониманию необходимости психиатрического режима. Эта необходимость возрастает с учетом патоморфоза наркомании и утяжеления психической инвалидизации при современных формах зависимости. Экзогенный тип реакций, включающий многообразные психотические состояния (абстинентные, интоксикационные), симптоматические психозы и многообразие психоорганических синдромов, требует квалифицированной психиатрической помощи, не позволяют наркологии удаляться слишком далеко от психиатрии.

598

Глава 18.1 — Психотерапевтическое лечение

Мар 10, 2021Антон ВолковБез рубрики

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

18.2.1. Беседа с больным наркоманией, отношение к нему

Вопрос обращения на «ты» или «Вы» решается врачом в свойственной лично ему манере, стиле отношений с людьми — тогда это производит естественное впечатление. «Ты» может быть и грубым, и отеческим, «Вы» — и отчужденным, и уважительным. Нужно только сказать, что чем труднее была жизнь пациента в прошлом (в том числе многолетнее пребывание в заключении, воспитание в детском доме и пр.), тем болезненнее он воспринимает фамильярную форму обращения, тем больше он нуждается в обращении на «Вы».

Полных, достаточных для последующей работы сведений за одну беседу получить никогда не удается. Тем более это невозможно при первом разговоре.

Содержанием первой беседы, для того чтобы контакт был успешным, должны быть самочувствие больного в настоящий момент, вид и количество принимаемых наркотиков. Попытки выяснить историю болезни в первой беседе обычно безрезультатны, чаще они вызывают настороженность и, как правило, лживые ответы. Не всегда пациент говорит правду и о виде, дозе принимаемых наркотиков. В этом случае целесообразно сказать ему, что сокрытие может быть причиной осложнений в лечении (период лишения будет тяжелым, возможны припадки, психоз, потеря сознания). Поскольку больные не только преуменьшают, но и преувеличивают количество принимаемых наркотиков из боязни резкого снижения дозы или нежелания лечиться, первый прием наркотиков, если они будут назначены, должен проходить, как мы уже отмечали, под наблюдением врача. Это касается и психотропных медикаментов (извращенная реактивность).

При первом поступлении в стационар некоторые больные наркоманией на вопросы о самочувствии отвечают, что у них все прекрасно, чувствуют они себя великолепно, во врачебной помощи не нуждаются, лечиться им не от чего и они вообще не понимают, что нужно от них милиции и психиатрам. Разрушить этот негативизм в первой беседе не удается. Уговоры, уличения со ссылкой на объективные сведения оказываются бесполезными, навязчивость врача препятствует контакту в последующем. Здесь целесообразнее ограничиться соматонев-рологическим обследованием и не назначать никаких медикаментозных средств. Однако наблюдение за диссимулирующими и негативистическими больными должно быть тщательнейшим с момента их поступления (особенно диагностически ценен характер устанавливаемых ими отношений внутри отделения).

559

Если больной поступает в состоянии интоксикации, то не нужно пренебрегать возможностями контакта, разумнее ограничиться наблюдением за ним и беседой на посторонние темы. В этом случае он «не закрывается», свойства его личности проступают нагляднее. Познавательно и интересно сопоставление состояния интоксикации с последующим состоянием отрезвления. Но надежды на то, что в состоянии опьянения больной расскажет о своем наркотизме больше, чем отрезвев, весьма слабы. Наркотизм и все с ним связанное вызывают такую настороженность и опасения разоблачения, что контроль сохраняется даже при интоксикации, поэтому в первой беседе о наркотизме мы узнаем — у опьяневшего ли, у трезвого ли больного — не больше, чем он захочет сказать сам. Нередки случаи, когда опьяневший больной, вопреки очевидности, утверждает, что он ничего и никогда не принимал, при этом более настойчиво и с еще меньшим учетом ситуации, чем трезвый.

Самый подходящий момент для первой откровенной беседы — начало развития абстинентного синдрома. Очень немногие больные наркоманией способны сохранять негативизм до полного развития симптомов лишения (III—IV фаза абстинентного синдрома). В этой ситуации легко и просто выяснить не только особенности состояния больного, вид и количество наркотика, но и давность болезни.

Главное, однако, в том, что в период абстинентного синдрома больной сам стремится к беседе с врачом, ищет помощи и благодарно отвечает на сочувствие. Таким образом, удачно выбранный для первой беседы момент определяет дальнейший контакт врача и пациента.

Несмотря на то что больной в период абстиненции готов рассказать многое, чтобы удержать рядом врача, няню или сестру, нежелательно особенно торопиться со сбором сведений. Именно при первых двух-трех беседах ситуация предоставляет персоналу возможность показать пациенту обеспокоенность его болезненным состоянием в данный момент. Расспрос о самочувствии должен быть подробным, в свою очередь сам больной наркоманией обстоятельно детализирует свои ощущения, их изменения по времени суток и по дням. На этом этапе целесообразно предложить больному вести дневник своего самочувствия или заполнять формализованную таблицу в баллах.

Психотерапевтический эффект первых бесед в период абстинентного синдрома совсем не предусматривает в отличие от тактики врача при других заболеваниях формирование оптимизма пациента. Он сам считает свое состояние при лишении его наркотиков исключительным по тяжести и непереносимости, и не нужно торопиться с переубеждением. Дело в том, что чем легче проходит период абстиненции, тем меньше

560

преград на пути к рецидиву, поэтому пациент должен видеть лишь то, что врач и персонал понимают тяжесть его состояния, сочувствуют и делают, что могут, чтобы это состояние облегчить. Подтверждает это ежедневное, внимательное сома-тоневрологическое обследование. Разговоры с больным о том, что он не в первый раз переносит абстинентный синдром, что соседи «вот уже перенесли», что у него бывали состояния похуже, нецелесообразны потому, что такого рода беседа, во-первых, преуменьшает серьезность болезни, а во-вторых, вызывает протест у больного, убежденного в исключительности своего страдания.

Проведение больного через период абстиненции — необходимое условие и самый подходящий период в течение наркомании для установления контакта врача с больным наркоманией.

Тенденция в ряде психиатрических больниц помещать такого больного при поступлении в общее отделение для купирования абстинентного синдрома и лишь по улучшении состояния переводить его в наркологическое — тактически неверна. В понимании больного наркоманией единственное болезненное для него состояние — абстинентный синдром (как для некоторых больных алкоголизмом единственная их болезнь — белая горячка), поэтому врач для него тот, кто вылечил «ломку». Врач, принимающий его в наркологическом отделении, ему, как он считает, уже не нужен.

В дни абстиненции врач должен подходить к больному многократно, хотя бы на 3—5 мин, и уметь выбрать момент, когда следует задержаться подольше и дать больному возможность «выговориться». Обычно такой момент наступает сразу после дачи медикаментов: тут у больного непосредственно возникает психическое облегчение, удовлетворение от того, что «что-то ввели». Истощаемость этих больных в период абстинентного синдрома не позволяет затягивать разговор, даже если больной упомянул о чем-то значащем. Вскоре после выхода из абстинентного состояния к этой теме можно будет вернуться: «В прошлый раз Вы говорили…». Если личностный контакт установился, то такой разговор состоится.

В последующих беседах красной нитью прослеживаются интерес врача и озабоченность соматоневрологическим состоянием пациента. Любая беседа и со здоровыми, и с больными, чтобы быть успешной, проводится с учетом интереса собеседника. Уровень психического развития больных наркоманией в большинстве случаев такой, что они не способны дать самоотчет относительно своих психических функций, но телесное неблагополучие для них и понятно, и более важно. Интерес к этой области их здоровья располагает больных к собеседнику, а как и что они рассказывают — важно для собеседника-психиатра. По ответам больных мы судим и об уров-

36 — И Н Пятницкая

561

не психического развития, и об интеллекте (памяти), эмоциональности.

Второй источник представлений о состоянии психики пациента, разумеется, более значимый — рассказ больного наркоманией о его жизненной ситуации, отношениях с людьми. В рассказе на эту тему полностью отражаются патология аффективно-волевой сферы, нравственные качества и социальная ориентация. В расспросах акцент целесообразно делать на затруднениях и неприятных переживаниях пациента, а не на утраченных социальных возможностях; ни в коем случае больной не должен уловить моралистических тенденций типа «вот, до чего ты дошел…», «сам виноват…». Беседы эффективны только в той мере, в какой выступает объяснение, «что теперь следует предпринять», «как себя вести», «как бы ты поступил, будучи на другом месте».

Период по выходе из абстинентного синдрома (так называемое состояние неустойчивого равновесия) — достаточный, хотя не столь благоприятный, как время абстиненции, фон для откровенных бесед. Острота состояния миновала, исто-щаемость уменьшилась, но чувства благополучия, здоровья у пациента еще нет. Он все еще быстро устает, аффективно неустойчив, переживания несут депрессивную окраску, ритм сна не восстанавливается, отношения с окружающими неровные (раздражительность, вспыльчивость). Нечетко осознаваемое нездоровье создает потребность в общении с врачом. И это общение тем продуктивнее, чем раньше установился психотерапевтический контакт. Однако с новым лицом в периоде неустойчивого равновесия больной в контакт уже не вступает, поэтому передача больного для ведения от врача к врачу всегда означает окончание лечения: лечение только медикаментозное при наркоманиях — лечение недостаточное.

Хороший психотерапевтический контакт с больным не гарантирует успешности последующих бесед. Иногда внезапно он замыкается и пассивно ли, активно ли отказывается поддерживать разговор. Если вины врача в том нет (возможность, которая не исключена), то вероятны несколько причин. Узнавать их у больного не стоит, как не стоит упорствовать с продолжением беседы вопреки желанию пациента. Причина скорее выясняется оценкой ситуации в отделении и объективным наблюдением психического и соматоневрологического состояния самого больного.

Возможно появление нежелательного лидера или поступление в отделение больного, с которым у замкнувшегося пациента были неприязненные отношения. Это те трудные ситуации, о тактике при которых пойдет речь ниже и в разрешении которых бесполезно полагаться на самих больных.

Врач сразу же должен установить причину нарушения контакта — изменение состояния, пробуждение влечения к нар-

562

котикам, которое не всегда осознается больным. Дисфория, ухудшение самочувствия после периода благополучия создают негативную установку на общение, озлобленность, контрастные психотерапевтическому контакту, возникшему в период неблагополучия, продолжительной установке на общение. Характерные психические, поведенческие и вегетативные изменения, присущие I фазе компульсивного влечения, позволяют своевременно начать лечение.

Семейные неприятности, о которых узнал больной, конфликт с персоналом «не закрывают» пациента от врача, не прерывают контакта с ним, напротив, способствуют этому контакту.

По мере выхода из состояния неустойчивого равновесия способность больного к широкому кругу общения возрастает. Параллельно этому вводятся групповые беседы. Они возможны как с узкой психотерапевтической целью, так и с целью тактической (это общие собрания больных с врачом в отделении).

Общеотделенческие собрания преследуют цель повышения ответственности больных наркоманией за свое поведение. Начинается беседа с просьбы ведущего ее врача к больным поделиться своими впечатлениями о порядках в отделении, рассказать, что им нравится, чего они не одобряют, после чего врач скажет, что нравится ему и чего не одобряет он. Общеотделенческие собрания больных, пожалуй, единственная беседа, в которой врач высказывает дисциплинарные требования в категорической форме. Эта категоричность не направлена (за редким исключением) на определенного больного (в этом случае собрание проводит не его лечащий врач), она относится ко всем присутствующим, поэтому межличностные контакты врача и отдельного пациента ущерба не терпят. Общеотделенческие беседы могут быть регулярными, а также и внеочередными в связи с одной из трудных ситуаций, иногда возникающих в отделении.

Эмоциональность, особенно врача, — один из самых действенных психотерапевтических факторов.

Психотерапия, даже рациональная, подразумевает пробуждение эмоций, связанных с тем или иным расстройством, нарушением, или их перестройку. Можно добиться этого рационалистическим путем, рассуждением, логическими обоснованиями, однако без передачи эмоционального заряда, без фактора индукции работа с больными малоэффективна. Кроме того, холодный, малоэмоциональный человек не вызывает привязанности, а привязанность к врачу и персоналу, проистекающее из нее желание нравиться, заслужить поощрение, быть оцененным — действенный стимул к выздоровлению.

Какие чувства из двух полярных гамм эмоций может и должен видеть больной у своего врача? Наиболее труден этот вопрос в отношении эмоций негативного полюса.

36*

563

Можно ли гневаться на больного и позволять себе резкие выражения и соответствующий этим выражениям тон? Как ни покажется странным вообще и в свете изложенного выше в частности, но в ряде случаев это допустимо хотя бы потому, что оказывается единственным способом, дающим результат. Однако круг больных, в отношении которых это допустимо и результативно, узок. Это ни в коем случае не первичные, недавно поступившие и малознакомые больные и не те, с которыми, несмотря на долгое знакомство, личный контакт не установлен. Негативный аффект по отношению к ним вызывает в ответ равнозначный аффект. Негативное эмоциональное отношение к таким пациентам должно безоговорочно исключаться, так как вызывает нежелательный резонанс не только у них, но и у больных всего отделения.

Негативный аффект допустим и педагогически желателен в отношении тех больных наркоманией, с которыми установлены хороший личный контакт, понимание и доверительность. Негативные чувства здесь возникают не на индифферентном фоне, а на фоне приязни. Больной должен быть уверен в том, что его здоровье, благополучие важны для врача и персонала. Только тогда, когда негативный аффект угрожает лишением существующих отношений симпатии, он действен и вызывает стремление удержать приязнь, сделать нечто, что восстановит ее.

Негативные чувства при отсутствии личных отношений вызывают индукционно и защитно чувства агрессивные. Возникшее у больного одним из первых отрицательное впечатление о враче определяет отчужденность в последующих отношениях и делает психотерапевтическую работу бесполезной.

Для таких первичных, малознакомых больных разрешается только одна форма выражения осуждения — формальность и сухость отношений. Эта реакция тем действенней, чем нагляднее доверительные отношения с другими больными. В этом случае отношения формальные несут в себе смысл осуждения и неприятия. Если же контрастности отношений нет, то формальность и сухость приобретают иную значимость: больной их оценивает не как отношение к себе, а как независимое качество врача, его личности, поэтому использование формального тона также должно быть обдуманным. Если этот метод врач начинает применять до использования метода воздействия положительными эмоциями, то в отделении надолго устанавливается климат отчуждения, недоверия, противопоставления больных персоналу, а в этом климате лживость и режимные нарушения неизбежны.

В группе пациентов, с которыми существует хороший и длительный личный контакт, формальное отношение врача — чрезвычайно сильное средство воздействия, гораздо более сильное, чем открытое проявление негативного чувства.

564

И прибегать к нему, как и к любому сильнодействующему средству, следует осторожно, тем более что эффективна такая реакция, как правило, только один раз. Повторенная реакция формального отношения, отчуждения заставляет больного пересмотреть свои отношения с врачом и сделать вывод, что врач или равнодушный, или лицемерный человек, лишь притворявшийся расположенным и заинтересованным. В дальнейшем контакт обычно не восстанавливается. Объясняется это свойством больных наркоманией искать причины своих неприятностей скорее в других, нежели в себе, и нестойкостью у них положительных эмоций, быстрым охлаждением.

Таким образом, негативную эмоцию, а также в качестве ее формальное отношение можно использовать для группы больных, с которыми психотерапевтический и личностный контакт установлен. Для всех прочих больных из средств негативного эмоционального воздействия применима только реакция формального отношения.

Сказанное относится в полной мере к так называемой стрессовой психотерапии, при которой формируется негативное чувство к наркотизации, но источником его является врач.

Что может быть поводом к негативным реакциям врача и персонала и что поводом к ним быть не должно? Этот вопрос очень важный. Кажется естественным, что поводом к отрицательной реакции должны быть, допустим, грубость, дерзость, лживость, пронос наркотика и т. п. Другими словами — слова и действия, которые мы осудили бы, если бы наблюдали у здоровых. Однако в таком случае наша эмоциональная реакция, если мы ее себе позволили по этим поводам, противоречила бы основной оценке лица, принимающего наркотики, как больного. Тем самым мы создали бы климат двойственности и неопределенности. Неопределенность же в свою очередь открывает этим лицам возможность поисковых реакций типа «проб и ошибок» и не способствует выработке четких установок, поэтому случаи, подобные перечисленным выше, мы оставляем без заметной эмоциональной реакции с нашей стороны, но без заметной реакции — не значит без внимания. Так, при попытке пронести наркотик его отбирают в спокойно-иронической манере с добавлением, к примеру, фразы, что «мог бы спрятать поискуснее».

Случаи дерзости, грубости должны наблюдаться молча и внимательно, без острой необходимости вмешиваться, прослеживая реакцию до конца. Затем у больного выясняют, когда, вследствие чего изменилось его состояние. Эффективно действует обсуждение «изменения состояния» тут же, в присутствии больного, но не с ним, а с врачом, сестрой, санитаркой. Реакции больного как бы повисают в пустоте, и вскоре он начинает прислушиваться к обсуждению.

565

При вызывающе демонстративном поведении лучше сразу прекратить контакт с больным (внимание здесь только во вред), сказав: «Поговорим, когда Вы будете в лучшем состоянии» или «Так разговора у нас не получится» и оставить пациента неудовлетворенным от незавершенной реакции.

В случае сиюминутной, наглядной лживости желательно спросить, с какой целью лжет больной, какой смысл он сам видит в этой лжи, в каких ситуациях он прибегает ко лжи, есть ли кто-нибудь, с кем он правдив и т. д., сделав пациента участником обсуждения этого вопроса как предмета, интересного и для него, и для врача. Как правило, эти больные уклоняются от участия в подобном «академическом» исследовании, и обсуждение непосредственного результата не дает. Однако в последующем больные становятся правдивее, иногда даже сообщают правду с оттенком вызова. Тогда же, когда лживость выясняется с опозданием, целесообразнее «забыть» о первоначальных сообщениях больного и разговаривать с ним, имея в виду истинное положение вещей. Больной, конечно, помнит, что «забыл» врач, и отсутствие реакции врача на ложь, пренебрежение ею также делают его в последующем правдивее.

Снисходительное отношение к лицам, злоупотребляющим наркотиками, отношение как к больным, от которых нельзя много ждать, у некоторых из них вызывает чувство унижения. Они видят не снисходительность, а пренебрежение, неуважение, несерьезное к себе отношение. И в большинстве случаев у них возникает желание доказать, что они не так уж больны, что они многое могут, что им можно доверять, — желание, чтобы их считали «полноценными».

Наркомания, как большинство психических расстройств, не сопровождается осознанием болезни. У пациента нет ощущения чуждости, привнесенности своего состояния, зависимости своего «я» от болезни, как, допустим, это наблюдается при любом соматическом страдании. Наркотизация — это его реальность, его бытие, его жизнь. Косвенное, ненавязчивое, непрямолинейное внушение этому пациенту того, что он болен, болен психически и степени своей болезни не понимает, разрушает отождествление им своего «я» с состоянием интоксикации, себя с болезнью. Подчеркиванием болезненности его состояния мы способствуем появлению у него отстраненного взгляда на наркоманию, на злоупотребление. Без этого невозможна психотерапия. По существу такое отношение и является началом психотерапии.

18.2.2. Варианты и этапы психотерапии

Наиболее применима в лечении токсикомании рациональная психотерапия, как индивидуальная, так и коллективная.

566

Многими исследователями (Т. Б. Дмитриева, Т. В. Клименко, А. В. Игонин) подчеркивается предпочтительность коллективной психотерапии, поскольку весома роль взаимоиндукции (если врач владеет ситуацией). Авторитетный специалист, разработавший собственные эффективные методики, Ю. В. Валентик, рекомендует определенное сочетание индивидуальной и коллективной психотерапии в поле психотерапевтического взаимодействия.

Другие виды психотерапии — аутотренинг и гипноз — могут применяться для купирования частной симптоматики: психосоматическое напряжение, расстройства сна, обсессив-ное влечение и пр. Оба этих вида психотерапии не действуют необходимым в случае токсикомании образом: не изменяют системы ценностей личности, не развивают способность критического отношения к себе.

Гипнабельность свойственна не всем пациентам, рациональная психотерапия также успешна не у всех больных. Личность, доминирующие мотивы действия которой определяются аффектами, влечениями (психопатия, низкий интеллектуальный уровень), недоступна рациональной психотерапии. Такая личность не дает результатов и при эмоциональной терапии; здесь эффективно лечение медикаментозное. В тех же случаях, когда характеристики личности тому не препятствуют, результаты психотерапевтического лечения удовлетворительны.

В остром состоянии с любым пациентом не удается установить необходимые для собеседования отношения. Психотерапевтические целевые беседы начинаются после выхода больного из острого периода, но психотерапевтический контакт должен устанавливаться со дня поступления, как мы это отмечали выше.

Рациональная психотерапия в той своей части, которая направлена на осознание пациентом его болезни, побуждение и повышение способности к самоанализу, встречает трудности, неизвестные психотерапевтам еще несколько десятилетий тому назад. Век информации показал, как много в потоках информации не только шумов, но и смысловых искажений. Что лучше: не знать ничего или знать неправильно? Большинство популярных научных публикаций не выдерживает профессиональной критики. Однако, усваиваясь нашими пациентами избирательно, кататимно, используются как защита своей «сокровищницы». Еще М. Монтень писал, что полуграмотность опаснее полного невежества.

Во многих случаях за публикациями для массового читателя «торчат уши» наркобизнеса. Так, внедрено в массовое сознание представление о легких и тяжелых наркотиках. Наркологи-профессионалы легких наркотиков не знают. Если отказаться от термина «марихуана» (по существу диалекта, регио-

567

нального, южно-американского), а говорить о каннабисе, то ясными становятся не только роль марихуаны как «открывателя ворот» к любым другим видам злоупотребления, но и тяжелейшие органические поражения мозга, вызванные канна-бисом (см. главу 9). И «легкая», «безобидная» марихуана терминологически (а следовательно, и семантически, по смыслу) вытесняет термин «гашиш» — термин, употребляемый тысячелетие на пространстве Евразийского материка и означающий тяжелые последствия злоупотребления¹. Не затухает дискуссия о возможной отмене контроля за распространением наркотиков. Пусть пробуют все, а кто не сможет остановиться, будет ходить к врачу за рецептом (пейте грязную воду, кто заболеет — пойдет лечиться). Тезис «запретный плод сладок» в свое оправдание наиболее часто отстаивается подростками с горячностью возрастного максимализма. Не потому он сладок, что запретен, а плод этот запретен именно потому, что чересчур сладок. На такую антитезу подростки возражают обычно утверждением, что «все надо испытать самому». Обсуждение этого «всего», что надо и не надо испытывать и почему, превращает беседу по существу в мировоззренческую полемику. Такой разговор — борьба с полуграмотностью — необходим, хотя и отдаляет необходимую психотерапевтическую работу.

Первый этап психотерапии. По миновании острого периода абстиненции обычно сам больной начинает стремиться к длительной беседе с врачом. К этому его располагают испытываемое облегчение и чувство благодарности. При этом им обычно сообщается полный и откровенный наркологический анамнез. Анамнез тем откровеннее, и откровенен спонтанно, чем квалифицированнее нарколог, — это всегда угадывается больным. Криминальный анамнез полностью не раскрывается; в рассказах больные обычно даже подменяют статьи Уголовного кодекса. Если доверять рассказчикам, то никого не судили за более тяжкое преступление, чем хулиганство и мелкое воровство. В тех случаях, которые не требуются для психологических характерологических исследований, врач не проявляет интереса к этой стороне жизни больного, тем более что характерологические соответствующие особенности легко выявляются косвенно (тип аффективного реагирования, поведение в конфликте) и с помощью специальных тестов.

При сборе анамнеза выполняется первая цель психотерапевтической работы: больной должен задуматься, почему так получилось? почему он в психиатрической, наркологической больнице? где ошибка? чем он отличается от других? Ни сей-

¹ Трава, ее верхушки, если собраны без предварительного отделения так называемого красного масла, наиболее концентрированно содержащего каннабинолы, так же опасна, как смола гашиша.

568

час, ни на последующих этапах нет смысла отвечать на эти вопросы, но нужно стараться побудить к объяснению самого больного. Объяснения, даваемые врачом, всегда производят впечатление морализирования, а объяснения в первых же собеседованиях — морализирования торопливого, что отталкивает любых слушателей. Мы обычно не спешим с выяснением заданных вопросов. Если и в дальнейшем больной окажется неспособным к самооценке, то объяснение он получит в ходе групповой психотерапии от других больных наркоманией, что в некоторых случаях оказывается более авторитетным, чем оценка врача.

Второй этап психотерапии. Оценка больным своего ситуационного состояния — вторая задача психотерапевтической работы — по существу решается в ходе групповых занятий. Здесь суждения больного всегда более искренни и непосредственны, нежели в беседах с врачом, где они зачастую определяются предугадыванием того, что хотел бы слышать врач.

Групповую психотерапевтическую беседу начинаем как лекцию на какую-либо токсикоманическую тему. По ходу лекции больным разрешается задавать вопросы. Но ответ на тот или иной вопрос врач предлагает дать одному из присутствующих пациентов. Выбор этого больного определяется тем, что известно врачу из предшествующих, индивидуальных бесед. Затем врач просит поделиться своими соображениями другого пациента: чем мог бы он возразить? Третий участник, как правило, вызывается сам. Таким образом, групповое психотерапевтическое занятие, начавшись как лекция, очень быстро принимает форму дискуссии, роль врача в которой только организующая и направляющая. Необязательно, чтобы в дискуссии принимали участие все больные наркоманией. Не нужно настойчиво предлагать высказаться молчащим — во многих случаях больному достаточно слушать. То, что представляет его личное затруднение, можно сделать предметом обсуждения в такой форме, чтобы остальные пациенты не могли догадаться, кого этот вопрос интересует в большей мере. Больные очень любят эти дискуссии — разговор о себе и, как правило, обсуждения затягиваются надолго, возобновляются по вечерам, уже в отсутствие врача.

Единственная нежелательная ситуация, возникающая в ходе групповой психотерапии: постоянная активность выступлений 2—3 лиц при пассивности остальных. Это делает занятия формальными, препятствует установлению контакта врача с больными и, кстати, нарушает отношения больных с «активистами», вызывает смешки. Существование ядра «активистов» — преграда между врачом и остальными пациентами.

Вероятно, это отличие структуры психотерапевтической группы токсикоманов от групп других контингентов больных объясняется специфическим (криминальным) жизненным

569

опытом многих больных наркоманией. Формы групповой психотерапии для последних нуждаются в дальнейшем изучении и разработке с учетом состава больных, длительности лечения и т. д.

Третий этап психотерапии. С окончанием групповых занятий вновь начинаются индивидуальные беседы. Однако их содержание уже отлично от бесед на первом этапе. Теперь обсуждаются не только наркоманический опыт и формальные жизненные события (этап «постановки вопросов»), но и личностные черты, особенности поведения пациента в различных ситуациях — индивидуально значимое, интересующее, представления о ценностях. В ходе групповых занятий больной приобрел ориентировку в своей болезни и сопряженных с нею осложнениях как биологических, так и социальных; знает он теперь и цели, преследуемые врачом. Понимание того, что врач с ним вместе ищет наиболее приемлемую для него (и его близких) форму жизненного поведения, — необходимое условие психотерапевтической работы. Одновременно предметом обсуждения служит текущее психосоматическое состояние больного: объяснение механизма видимой патологии.

Особо большое значение уделяется аффективным нарушениям и расстройствам сна. Очень важно (для прочности ремиссий) научить больного смотреть на дисфорию, депрессию не «изнутри», а «со стороны». Не только переживать, но и в большей мере наблюдать. Подчеркивается, что в нарушениях сна имеют значение не только объективно существующие расстройства, но и неправильное, паническое к ним отношение. Больной учится смотреть на нарушения сна так же, как на расстройства аппетита, т. е. менее трагично.

Такт и осторожность врача требуются в разговоре, целью которого служит «развенчание» связанного с наркотизацией, например оценка друзей-наркоманов. Во многих случаях реакция больного может оказаться негативной, что препятствует установлению контакта. Положительная взаимооценка связана с удовольствием, совместно получаемым, и друзья-наркоманы рассматриваются как источник и связанные с ними обстоятельства этого удовольствия. Это необходимо отметить особо, так как тем самым у них формируется психология сектантства. Если влечение сохранено, то больные наркоманией кататимно оценивает все, ассоциирующееся с наркотической интоксикацией. Они остаются некритичными, даже если заболевание началось в результате прямого давления компании. В этом случае, как во многих других, больного нужно подготовить к оценке друзей, но не торопиться делать ее самим врачом. Лучше придерживаться правила: судить друзей не более строго, нежели самого пациента. Это, кроме того, блокирует для больного наркоманией один из путей самооправдания — поиск причины своих несчастий на стороне. Сказанное

570

не ставит под сомнение малую симпатию этих больных к себе подобным, что отличает их от взаимоотношений в кругу больных алкоголизмом, что было нами отмечено уже в ранних наблюдениях. При частой неприязни, недоброжелательности больной наркоманией все же защищает «своих» от здоровой среды. По существу это тоже защита, защита себя как части целого.

Третий этап психотерапевтической работы — основополагающий для установления личного, индивидуализированного, неформального контакта с пациентом: не как с наркоманом, а как с человеком, страдающим наркоманией. Если этот контакт установлен, то у больного возникает потребность в поддержании его. И следующий этап психотерапевтической работы проводится в большинстве случаев по инициативе самого пациента.

Четвертый этап психотерапии начинается после выписки больного, когда он возвращается в семью и на работу. Предметом обсуждения служат текущие события жизни, изменения самочувствия, выработка индивидуального режима, постоянно корригируемого в зависимости от состояния пациента. Наиболее сложная проблема, которая не разрешима психотерапевтически, но постоянно имеется в виду в психотерапевтических беседах — психическая зависимость от наркотика. Обсес-сивное влечение, как мы неоднократно подчеркивали, во многих случаях существует неопределенно долго. Мы пытаемся его купировать медикаментозно, но тут наше незнание материального субстрата влечений не позволяет воздействовать прицельно. Опыт показывает, что психическая зависимость полностью исчезает, если больной «насыщен» положительными эмоциями. Сильные увлечения (женщиной, работой, новорожденным), новые интересы устраняют влечение к наркотику скорее и полнее, нежели рациональная установка на воздержание.

Если нет возможности подтолкнуть больного к какому-нибудь интересному занятию, то используется один известный способ борьбы с эмоциональной установкой, подходящей для рассматриваемого случая (психического влечения). Этот способ — создание противоаффекта: страха, боязни за последствия наркотизации. Имеется в виду аффективное насыщение, ибо то, что последствия наркомании опасны, разумом больной понял давно. Однако этот способ не лучший и применяется в самых крайних случаях. Часто психотерапевтической коррекции подлежит следующая особенность психического состояния выписавшегося из стационара больного. На первых порах иногда наблюдается своеобразная диссоциация между соматическим состоянием пациента (колебания самочувствия, функциональная слабость) и его оптимистической переоценкой своих возможностей (немедленное желание работать, на-

571

чать новую жизнь, уверенность в автоматическом разрешении всех накопившихся конфликтов). Такой гипертимный настрой приводит, как правило, к перегрузке с последующим срывом и разочарованием. Здесь очень важно определить вместе с больным меру его активности. С течением ремиссии возможно еще одно парадоксальное соотношение: соматическое состояние больного видимо улучшилось, а в высказываниях сквозит недовольство своим состоянием, неверие в свои силы. Очень часто этот пессимизм — показатель наступающей декомпенсации или (в отсутствие помощи) причина ее.

Четвертый этап психотерапии также осуществляется в индивидуальных беседах. Не нужно настаивать на присутствии в беседах или регулярных посещениях родных — это знак доверия больному. Для результатов терапии предпочтительнее, чтобы больной испытывал стыд за обман врача, нежели раздражение из-за недоверия. Родственники, если не приходят сами в силу своей заинтересованности или беспокойства, то их приглашают только по согласию с самим больным для определения режима (и отношения к больному), а также при возникающих конфликтах. Регулярные психотерапевтические беседы необходимы больному в течение 1—2 лет после госпитализации. Желательно, чтобы лечение продолжал врач, лечивший больного в стационаре. В связи с этим, вероятно, целесообразен организационный комплекс: больничное отделение — амбулатория для токсикоманов.

Существует множество вариантов психотерапевтических методик. Каждый профессиональный психотерапевт с годами приходит к собственному методу. Здесь следует упомянуть (литература по теме обширна) бехевеористическое лечение, поведенческую терапию. Ее задачи — обучить больного самостоятельно преодолевать критические ситуации, чувства неуверенности, страха в сфере аффективной (достижение удовлетворительных отношений с близкими) и в сфере так называемой инструментальной (приобретение навыков жизни в обществе). Эти задачи решаются путем упражнений, обычно во время групповых занятий. Используются ролевые игры (в том числе психодрама), социальная перцепция и социальное моделирование воображаемых ситуаций, самонаставление и самоукрепление в аутотренинге.

Таким образом, количество методов психотерапии велико, иногда они отличаются незначительно и лишь названиями. Обобщая, можно сказать, что психотерапия при наркоманиях чаще рациональна, реже направлена на эмоциональную сферу. Обычно же обращение к чувствам больного включается в курс рациональной психотерапии. В отсутствие рациональной терапии — гипнотерапия, аутотренинг, эмоционально-стрессовая и пр. — эффективность низкая. Примером включения эмоционального воздействия в курс рациональной психотера-

572

пии, помимо психодрамы, ролевых игр, может быть арттера-пия в различных формах (изобразительное искусство, музыка, танцы). Арттерапия способствует самовыражению, разрешению напряжения, удовлетворенности.

Представляют интерес методы саморегуляции больными своего состояния. Существует разнообразие таких методов, но принцип действия практически один. Обычно в процессе суггестивной психотерапии больному предлагают зафиксировать свое состояние не только субъективно, но и объективно, глядя на монитор, на котором отражаются графические показатели ряда функций пациента. Больного учат, насколько это возможно, менять график, приближая его к картине благополучия. Тренинг саморегуляции, даже если успех невелик, благоприятно сказывается на психическом состоянии пациента, он приобретает уверенность в себе, в том, что уже независим и может управлять своим состоянием.

Метод 25-го кадра, если допустить, что восприятие его информативно, ограничен отсутствием контроля, непосредственной, сиюминутной связи между врачом и больным. Требуется еще ряд допущений, а именно что пациент воспринимает 25-й кадр, что информация не отвергается, а усваивается, что усвоение результативно (нет конфронтационности, по М. Л. Зоби-ну). Поразительно не то, что мы способны воспринимать субпороговые раздражители, а то, как из бесчисленных раздражителей, фильтруя их, мы способны отобрать нужное и отбросить ненужное, справиться с опасным. Здесь можно привести пример из наркологической практики. Больной алкоголизмом, получивший курс условнорефлекторной терапии, испытывал позывы ко рвоте, проходя мимо здания диспансера, видя белый халат, но спиртное пить продолжал — трезвость ему была не нужна.

В Южной и Юго-Восточной Азии злоупотребляющих наркотиками в буддистских монастырях, индуистских храмах лечат по системе йоги, религиозными ритуалами, аскезой.

Выбор форм психотерапии мало зависит от статуса больного, поэтому невозможно дать таких же конкретных рекомендаций, как при медикаментозных назначениях, предопределенных синдромально. Обычно выбирает форму воздействия врач в соответствии со своим пониманием личности пациента и его проблем.

Профессия психиатра больше, чем какая-либо другая врачебная специальность, склоняет к философичности. Выдающимися философами были психиатры Э. Гуссерль, Г. Ле Бон, К. Ясперс, К. Юнг, 3. Фрейд, А. Бергсон; если считать Ф. Рабле философом, то нельзя не упомянуть, что он был врачом в приюте для психически больных, и всегда психиатры заинтересованно воспринимали принятую в современном им обществе философскую доктрину. Наши учителя недостаточно оценивали диалектический материализм. Сейчас мы видим ус-

573

воение частью профессионалов идей либерализма и их переоценку. Новые принципы пока еще не зрелы, не соотносятся адекватно с реальностью. Не касаясь тех либеральных благоглупостей, которые мы видим в общественной жизни, тут необходимо сказать о торжестве идей индивидуализма, что наглядно в новых тенденциях психотерапии. Это постулаты: «Вы мало любите себя», «Вы должны себя любить больше», «Любите себя». Здесь прежде всего видна недостаточная врачебная грамотность. Нет понимания того, что любой больной человек и без того сосредоточен на своих переживаниях, озабочен собой, у него обострен инстинкт самосохранения. Еще в 20-х годах прошлого столетия Е. А. Шевелев говорил о «переживании болезни», потом Р. А. Лурия писал о «внутренней картине болезни», А. В. Квасен-ко и Ю. Г. Зубарев — о психологии больного, А, А. Портнов полно описал эпитимный синдром: как человек воспринимает свою болезнь, перерабатывает свои чувства, ею порождаемые, как он выражает ее, учится вести себя во время болезни «как положено больному». В быту попросту эти сложности обозначают как «больные становятся эгоистами». Любому человеку приятно, когда собеседник считает его альтруистом, недостаточно внимательным и недостаточно пекущемся о самом себе. Поэтому фраза: «Вы недостаточно любите себя» — не слишком скрытый комплимент, но повторы лукавых утверждений, удобные для врача, опасны для пациента. Такое психолингвистическое внушение направлено на формирование эгоцентрической, эгоистичной позиции человека в его окружении, по существу на формирование позиции истерической. История человеческой этики — это история альтруизма. Все религии постулируют не любовь к себе, а любовь к ближнему. Только в любви к кому-либо человек находит отраду и удовлетворение. Даже если любить некого, одинокий человек переносит свою любовь на кошку, собаку, ищет возможность благотворительности и другой эмоциональной самоотдачи. В связи с этим следует возражать противоестественной для души психотерапии, пре-дуготавливающей не только конфликтность человека в ближнем круге, но и его будущее одиночество. «Не навреди!».

И наконец, для части больных (к сожалению, малой) эффективным оказывается обращение за помощью к Всевышнему. Осознание злоупотребления как греха, раскаяние, стремление к искуплению вины, многочасовые молитвы и труд — такие методы лечения нам известны в православии и исламе.

18.3. Результаты лечения

Эффект лечения, по разным данным, колеблется в пределах 2—80 % (воздержание в течение года). При этом цифра 70— 80 % встречается достаточно часто, чтобы ее можно было объяснить чьей-то недобросовестностью. Причина разброса эффективности оказывается наглядной прежде всего в ситуациях, когда встречаются различные специалисты, работающие в наркологии. Врачи, полицейские, социальные работники, криминалисты, священники, политики вступают в эмоционально насыщенные дискуссии (обычно на международных конференциях, где принято собирать всех заинтересованных лиц, вклю-

574

чая самих больных наркоманией). Это тот случай, когда сначала нужно «договориться о терминах», поскольку каждый из специалистов имеет свое представление о больных наркоманией. Наркоман, подобранный полицией, — не тот, кто сам идет к священнику; сидящий в тюрьме за насильственное преступление — не тот, кого привели к врачу родители; наркоман бомж — не тот, кто живет в коммуне самолечащихся, и не тот, кто платит очень большие деньги в частной клинике. До того как процесс болезни нивелирует изначальные личностные особенности, это разные личности, различно их отношение к своей болезни, своему настоящему и своему будущему.

Еще одна причина разброса процента эффективности лечения в том, что за последние годы в наркотизацию вовлекаются все больше психически здоровых подростков и молодых людей, которые вне ситуации наркотической эпидемии здоровыми бы остались; семьи у них также вполне благополучные. В этих случаях наблюдаются раннее обращение к врачу, поиск квалифицированных, а не случайных специалистов, отчего и результат лечения высокий.

Нельзя не отметить повышающий эффективность артефакт: обилие новых, нетрадиционных методов лечения, привнесенных многими новыми для наркологии лицами (не всегда врачами). Как известно, новое всегда (вне связи с объективной ценностью) действует лучше.

И наконец, совершенствование методов лечения. Здесь значимы не только новые медикаменты. Сейчас наркологи уже не ограничиваются купированием абстинентного синдрома и последующей недолгой коррекцией состояния. Теперь большинство специалистов понимают необходимость активной помощи в периоде неустойчивого равновесия, слежения за психическим состоянием, своевременного предотвращения компуль-сивного влечения и длительного поддерживающего лечения.

В заключение следует сказать, что наша оценка ремиссий достаточно формализована: мы оцениваем по существу по одному критерию длительности воздержания больного наркоманией от основного наркотика. Сейчас некоторые специалисты [Зобин М. Л., 2005, 2006] начинают оценивать ремиссии по расширенному числу характеристик, включающему ряд социально-экономических параметров, изменения межперсональных отношений и многое другое.

Стабилизирует и удлиняет ремиссии система реабилитационных мер.

18.4. Реабилитация больных наркоманией

Реабилитация больных наркоманией — восстановление состояния пациента, бывшее до болезни (при всем понимании, что не может быть так, как было раньше). Целями реабилита-

575

ции являются восстановление и соматоневрологическое, и психическое, и социальное, приближенное к прежнему уровню. При психических расстройствах, наркоманиях в отличие от других медицинских нозологичских форм особое значение имеет восстановление социального положения больных, так как именно психические расстройства наиболее грубо, часто необратимо разрушают интерперсональные, социальные связи, социальный уровень. Позиционирование реабилитации в процесс лечения больного (начало, усложнение и расширение реабилитационных методов по ходу лечения) совершенно правильно (Ю. В. Вален-тик, В. Е. Пелипас, М. И. Цетлин и др.).

Из материала этой главы следует, что работа в одном из аспектов реабилитации — восстановление навыков взаимоотношений со здоровой средой — начинается в процессе психотерапии, т. е. по существу в первом контакте с медицинскими и социальными работниками, психологами.

Мы уже писали об облегченном течении наркоманий в последнее время: поведение сегодняшних наркоманов за счет вовлечения в наркотизацию психически здоровых несопоставимо с поведением прежних, которые не удерживались в отделениях психиатрических больниц и от лечения которых отказывались некоторые врачи. Это обстоятельство, а также совершенствование медикаментозной помощи позволяют в ряде случаев лечить пациентов амбулаторно или ограничиваться короткими экспресс-методами, курсами медикаментозного лечения (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, М. Л. Зобин и др.). Для таких ситуаций разработана система амбулаторной реабилитации в наркологическом диспансере, при которой поэтапно врач коррелирует семейные, социальные отношения, способствует желанию пациента участвовать в своем социальном восстановлении и, наконец, организует участие пациента в реабилитационном процессе.

Но основная, большая часть реабилитационной работы приходится на период, следующий за лечением, причем этот период длителен и неотделим от вторичной профилактики наркомании. В базисной (с учетом наших социальных обстоятельств) «Программе реабилитации лиц, страдающих наркологическими заболеваниями» [Цетлин М. Г. и др., 2001] представлен целостный лечебно-реабилитационный процесс. В зависимости от удельного веса биологического и личностного радикала в состоянии пациента, его социальных обстоятельств, с учетом так называемого реабилитационного потенциала составляется индивидуальный план реабилитации. Программа включает коррекцию всех дефектов, нажитых в процессе болезни (и, как мы знаем дефектов, возникших вследствие «выпадения» из течения нормального развития, личностного и профессионального формирования), и осуществляется на базе специализированных реабилитационных центров.

576

Ю. В. Валентик (2002) разработал концепцию терапевтических сообществ — общежитий наркоманов, которые своим прообразом имеют коммуны, образованные самими больными на Западе еще в 50-х годах прошлого столетия. Цель терапевтических сообществ — восстановление социальных возможностей, восстановление или приобретение заново профессиональных умений, навыков здоровых интерперсональных отношений, формирование стресс-устойчивости, всего того, что будет необходимо пациенту после возвращения его в социум. Сверхзадача — изменение стиля жизни (антисоциальность, извращенные ценностные ориентиры и пр.). Методы, используемые в терапевтических сообществах, — это различные виды психотерапии, взаимопомощи в трудных ситуациях.

Успешность с учетом результатов западных сообществ, по данным Ю. В. Валентика (2002), пока невелика. В сообщество приходят и уходят добровольно, и к концу программы остается Уз от общего числа лиц, вступивших в программу; из них у 50 % наблюдаются многолетние ремиссии.

В развитии системы реабилитации в нашей стране примечательны по крайней мере два обстоятельства. Во-первых, раньше у нас (в случаях образования самодеятельных обществ наркоманов) эти коммуны, как и на Западе, были практически конспиративными. Привлечение врачей, медицинской помощи участниками категорически отвергалось — так велико и наглядно проявлялось отчуждение наркоманов. В настоящее время участие медиков практически обязательно в большей (реабилитационные центры) или меньшей (терапевтические сообщества) степени. Ю. В. Валентик даже определил наиболее желательный образ врача, работающего в терапевтическом центре, — «зрелый мужчина». (Это не противоречит нашему опыту — в качестве среднего и младшего персонала, о чем мы уже писали, лучше работают зрелые женщины.) И во-вторых, в 70-е годы прошлого века мы попытались на примере западных коммун для наркоманов организовать подобную у нас и получили категорический отказ во многих инстанциях, основным поводом для которого были опасения, что «они организуют подпольное производство, а потом наркоманов там останется всего ничего». Теперь же многие коммуны ведут товарное производство.

Нужно признать, что долгие десятилетия выздоровление наркоманов, возвращение их к здоровой жизни считалось у нас сугубо медицинской задачей. Ни одна служба общества не принимала в этом участия. Постепенно и с большим трудом наркологи, наконец, убедили общественность, что по завершении даже успешного лечения возвращать больного наркоманией сразу же в ту среду, из которой он пришел за медицинской помощью, означает способствование рецидиву. Но и сейчас, хотя уже всем ясна катастрофичность наркотизации

37 — И Н Пятницкая

577

для страны, организационные проблемы реабилитации решаются непросто. Однако участие в реабилитационной работе психологов, психотерапевтов, педагогов, правоохранителей, других специалистов позволяет надеяться, что подготовленные наркологами программы получат необходимое широкое распространение.

Глава 18 — Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией

Мар 10, 2021Антон ВолковБез рубрики

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Методы лечения в настоящее время достаточно разнообразны, и применяют их в зависимости от цели лечения. Купирование острых состояний проводится медикаментозно. Медикаментозного поддерживающего лечения требуют ремиссии. Значение и главное успешность психотерапевтической помощи с целью упорядочения эмоционального состояния, поддержания установки на трезвость здесь высоки. Вне злоупотребления после прохождения курса лечения, в периоде ремиссии, оказывается необходимой и социально-психологическая помощь: не все больные наркоманией в состоянии упорядочить и организовать свою жизнь, трудоустроиться в соответствии со своими психическими и физическими возможностями, приобщиться к занятиям, которые бы их увлекли и эмоционально заполнили.

Западная система помощи больным наркоманией особо активно использует психологические и социально-психологические методы. Существует система подготовки соответствующих специалистов. Есть опыт психотерапевтического лечения даже острых состояний, причем вне профессиональных границ. В ряде стран (США, Канада, католические страны Европы) организованы общины (коммуны наркоманов, куда желающие лечиться приходят сами и где нет ни медикаментов, ни врачей, ни психологов, ни социальных работников), где лечебными факторами служит общение на трезвой основе, релаксация с помощью бесед и труд. Циничный наркоман-мизантроп здесь не только не поможет себе, но навредит окружающим. Абстинентный синдром, пароксизмы влечения ослабевают под влиянием психотерапевтических индивидуальных и групповых занятий, религиозных ритуалов. Помощь оказывают бывшие больные, уже прошедшие это лечение, добровольцы (из чувства милосердия), священнослужители.

Для эффективного лечения острых состояний психотерапевтическими методами необходимыми условиями являются не столько достоинства помогающей стороны, сколько высокий нравственный уровень, способность к вере больных наркоманией. Медикаментозная терапия, на наш взгляд, недооценивается. Купирование острых состояний даже называется «дезинтоксикацией», т. е. его целью видят лишь снятие симптомов отравления. Отсюда кратковременность начала лечения — от нескольких дней до 2—3 нед. Не в полной мере учитываются особый гомеостаз наркоманической зависимости, трудности его замены гомеостазом ремиссионным (см. Часть

532

II), не выделяются период неустойчивого равновесия, особенности психосоматического состояния ремиссии, биологические механизмы рецидива и пр. Все эти характеристики болезни внимательно исследуются в отечественной наркологии [Ерышев О. Ф., Воронин К. В. и др., 1999]. Однако наша система лечебно-реабилитационной помощи недостаточна и практически отсутствует в социально-психологическом звене, там, где особо активно реализуется западная система лечения и реабилитации больных. Наши представления о лечении наркоманов — это касается не только медиков — ограничиваются стационарной или амбулаторной помощью. Однако лишь широкий терапевтический и социальный подход дает результат.

18.1. Медикаментозное лечение

Выбор медикаментов в настоящее время требует крайней осторожности. Агрессивная рекламно-внедренческая политика международных фармацевтических монополий лишает нас в значительной степени способности к спокойному и взвешенному выбору. Примечательно, что часть западных медикаментов — полуфабрикаты и апробируются на наших пациентах как в странах третьего мира. Ситуация усугубляется потоком средств, произведенных нашими собственными самозванными фармакологами.

Существует по крайней мере два наглядных способа ухода от объективной оценки качества лекарств. Первый — обозначение средства как БАД, что позволяет уклониться от формального и строгого контроля, хотя реклама обещает именно лечебные эффекты БАД. Второй — внедрение понятия так называемой доказательной медицины (вне этих границ медицинская помощь недоказательна?). Апробация лекарств методом доказательной медицины, если видеть суть, заключается в членении состояния пациента на множество симптомов и физиологических характеристик, достоверность которых подкрепляется ссылкой на недавно проведенные исследования, в основном клинико-эпидемиологические. «Достоверность» в этом контексте заменяет старые термины «патогномонич-ность», «специфичность», «частота встречаемости». Затем для апробации привлекается очень большое число больных. Вычисляется процент улучшения каждого показателя; показатели с высоким процентом и рекомендуются для применения исследуемого медикамента. Казалось, при действительно доказанной таким образом эффективности нового лекарства помощь больному по существу низводится до уровня фельдше-ризма. Коль «болит живот», на живот ставят грелку. А психологические тесты диагностируют слабоумие у депрессивного пациента. Причина доказательного фельдшеризма — утрата целостной картины болезни, синдрома, взаимосвязи в дина-

533

мике симптомов (первичные, вторичные), синдромотаксиса, в замене качества количеством. Это общемировая тенденция — замена человека цифрой¹ — соответствовать которой врачу спешить не стоит.

Сугубо узкосимптоматическое лекарство может оказаться малодейственным в лечении болезни как нозологической единицы или, что не раз бывало и о чем узнавали с запозданием, вредоносным. В торопливом стремлении к сверхдоходам, «с напряженностью незрелого принципа» доказательная медицина наступательна, не оставляет место традициям, обвиняя сомневающихся в ретроградстве. Отвергаются некоторые старые лекарства как «недействующие» (что показали ее методы оценки). Но эти лекарства действуют. И здесь нужно дополнить Гиппократа: медицина — ремесло, но как некоторые другие ремесла, сближенное с искусством. Опытный клиницист выносит свое суждение и по облику больного, его мимике, и по манере его рассказа (как говорят, старые врачи принимали во внимание даже запах, исходящий от больного). Это суждение, основанное на чувственном восприятии, иногда опережает результаты анализов.

Пациент, со своей стороны, воспринимает не только медикаменты, но и врача — его внешний вид, внимание, беседу и пр. При негативном впечатлении не будет действовать эффективное лекарство. В других случаях эффективным будет плацебо.

Новое лекарство, метод всегда лучше — их действие усиливает надежда. При сомнениях предпочтительны медикаменты давние, для впервые обратившихся за помощью любое лекарство, кроме получивших известность у обывателя², ново.

Врачу нужно сохранять трезвость мышления и традиционность. Это особенно необходимо молодым врачам, не всегда прошедшим хорошую клиническую школу. Память о традициях поможет критической оценке новаций, накоплению собственного осмысленного опыта, не позволит стать объектом коммерческих манипуляций.

Сказанное не отрицает, что многие вновь появившиеся и западные, и восточные, и отечественные медикаменты весьма эффективны.

Основными препаратами для лечения наркоманий остаются нейротропные; их назначают в соответствии с имеющимся

¹ Цифра заслоняет человека даже в попытках ввести пятидневный срок госпитализации, в монетизации льгот Героям Советского Союза и России — примеры многочисленны.

² Необходимо запретить общедоступную рекламу лекарств и быть осмотрительными в санитарном просвещении. Иногда не только называются лекарства, но и их дозы, что сделало самолечение большой проблемой.

534

синдромом. В полной мере это относится и к психозам больных наркоманией. На наш взгляд, подход к лечению наркоманий должен быть аналогичным подходам к лечению психически больных, причем на всех этапах лечения.

Следует еще раз подчеркнуть, что сугубо наркоманические синдромы в свою очередь требуют квалифицированной оценки, учитывающей, на какой стадии зависимости они проявляются, поэтому мы ограничимся здесь достаточно общими рекомендациями. Кажущаяся противоречивость удивлять читателя не должна. В лечении используются, например, антидо-фаминергические нейролептики, каковых большинство (подобные галоперидолу), и агонист дофамина бромокриптин, действующие через норадренергические рецепторы пропрано-лол (р-блокатор), пирроксан (а-блокатор), клонидин (агонист постсинаптических а-рецепторов) и уменьшающие обратный захват норадреналина соли лития. Широко применимы лекарства, препятствующие обратному захвату серотонина, повышающие его продукцию.

Эффективны средства, оказывающие минимальное антихо-линергическое действие, например галоперидол, не вызывающий холинолитического эффекта пиразидол, а также способствующие синтезу ацетилхолина глутаминовая кислота, препараты ГАМ К и подавляющие синтез и высвобождение ацетилхолина соли лития. Это не противоречие, а сообразность с различным синдромальным статусом больного наркоманией.

Прежде всего нужно помнить о необходимости осторожности — поп посеге.

Осторожность диктуется двумя обстоятельствами. Первое — синдром измененной реактивности — означает и изменение ответа на стандартную дозу лекарств. Каково это изменение, знать заранее нельзя. Второе — не все больные хотят или могут назвать свою привычную дозу наркотика, преувеличивая или преуменьшая ее, в зависимости от обстоятельств (угроза социальных санкций, ведущееся следствие, желание произвести благоприятное впечатление и пр.). Нередко они пренебрегают значением или скрывают дополнительный прием наркотических средств (снотворных, стимуляторов), поэтому результат первых назначений врач должен наблюдать сам. Разумеется, при остром состоянии пациента медикаменты назначают в соответствии с колебаниями симптоматики; от традиционной трехкратной в сутки дачи лекарств приходится отказаться.

Некоторые медикаменты могут утяжелять отдельные симптомы при неправильном определении не только стадии зависимости, но и дозы этих препаратов. Неправильное определение не означает высокие или низкие дозы — их подбирают по состоянию больного в каждом случае. Нежелательные последствия возможны у больных наркоманией на терапевтических дозировках. Так, р-блокаторы могут утяжелить бессонницу,

535

сенсомоторные невропатии, миопатии; антипаркинсониче-ские средства (леводопа, карбидопа) — вызвать подъем настроения, маниакальный синдром, и больной безосновательно будет заподозрен в тайном приеме наркотиков. Хотя антихо-линергические препараты крайне редко используются при лечении наркомании, они могут утяжелять невромиопатии. Некоторые из них, как и трициклические антидепрессанты, снижают ясность сознания; назначенные в дебюте острого психоза, они провоцируют его развитие.

Особого внимания требует использование антидепрессантов, показания к которым есть в каждом случае наркомании. Механизм действия трициклических антидепрессантов соответствует тому, что сейчас известно о патогенезе наркомании: они блокируют обратный захват норадреналина и серотонина (особо применимы при злоупотреблении стимуляторами). Если клиническое их действие у депрессивных больных замедленно, наступает через 1—3 нед, то у больных наркоманией такое действие может наступить в течение 1—2 ч после перо-рального приема. Измененная реактивность при наркомании проявляется, например, и в том, что малые дозы амитрипти-лина (25 мг) вызывают, как мы уже упоминали, снотворное действие, а терапевтические — седативный, снимающий психическое напряжение эффект. Серотонинергический антидепрессант — амитриптилин остается при расстройствах настроения наиболее употребимым ввиду своей экономичности медикаментом, но большие (для конкретного больного) дозы чреваты блокадой сердечной проводимости, и его нельзя сочетать с клонидином, хотя совмещение с солями лития допустимо. Не следует совмещать ингибиторы МАО с трицик-лическими антидепрессантами; при этом возможно развитие делирия и нарушения сердечной проводимости. Эти осложнения описаны в литературе, и знать о них необходимо.

Ингибиторы МАО могут вызвать у больных наркоманией психомоторное возбуждение и назначаются только в условиях строгого режимного контроля, так как совмещение их с наркотическими средствами чревато катастрофой. Имеются сообщения, что амитриптилин опасен при нарушениях сердечной проводимости, потенцирует эйфорический эффект стимуляторов и, следовательно, должен также ограничиваться в амбулаторной практике. Ингибиторы МАО нельзя сочетать с карба-мазепином, гипотензивными средствами (клонидином). С ингибиторами МАО также не сочетаются сыр, сливки, кофе, пиво, вино, копчености. Обратимые ингибиторы МАО (пирази-дол, моклобемид) предпочтительнее, действие их более обратимо и селективно при депрессии, сочетающейся с тревогой.

Достаточно эффективны соли лития, повышающие уровень энкефалинов в мозге, нейротрансмиссию серотонина и ГАМКергическую передачу, снижающие гиперчувствитель-

536

ность р^адренорецепторов и пресинаптических рецепторов норадренергической системы в целом. Однако эти препараты действуют медленно и больше пригодны для курсового поддерживающего лечения в диспансере. В последнем случае затрудняет лечение необходимость регулярного контроля концентрации лития в крови.

Строгого внимания к дозам требуют препараты, недавно введенные в наркологическую практику, — нейропептиды. Спектр их действия необычайно широк ввиду того, что они, будучи эндогенными, служат многосистемными модуляторами, в частности гормональных функций. Так, бромокриптин (парлодел) в эндокринологии используется для лечения акромегалии, синдрома Кушинга, гинекомастии и при гинекологических расстройствах. Такие эффективные медикаменты, как пирроксан и клофелин, могут при невнимательном использовании оказывать нежелательное действие на сосудистую систему; клофелин способен (особенно у больных наркоманией с III стадией зависимости) вызвать коллапс, а не только ортостатическую гипотензию.

При затруднении в выборе медикамента следует остановиться на препаратах, обладающих одновременным полярным, в зависимости от синдрома, действием. Так, пиразидол оказывает стимулирующее действие при состояниях вялости, заторможенности и седативное — при тревоге и напряжении. Карбамазепин равно эффективен при депрессиях и маниях (результативнее при возбуждении), а диапазон, в котором возможен подбор доз, здесь очень широк (до 1000 мг в сутки). Ноотропные препараты обладают и активирующим, и седа-тивным действием, хотя некоторые из них — оксибутират натрия и фенибут — у больных наркоманией вызывают опьянение даже в терапевтических дозах. Иногда ноотропы вызывают возбудимость, раздражительность даже при дневном приеме, нарушения ночного сна. В литературе описаны судорожные припадки при назначении ноотропов.

Из антидепрессивных средств можно использовать азафен, который не обладает холинолитической активностью и безопасен для сердечной регуляции. Не обладает холинолитической активностью и четырехциклический пиразидол, который при наркоманиях используется скорее как нейролептик, нежели как антидепрессант. Напротив, не как нейролептики, а как антидепрессанты эффективны терален, эглонил; при этом они сохраняют достаточно широкий спектр действия. Но в малых дозах (5 мг) терален вызывает при наркомании беспокойство и раздражительность. Тизерцин назначают в состояниях напряжения, дисфориях, тревожной депрессии, но он может использоваться и как снотворное средство. В отличие от амитриптилина его хорошо переносят больные, так же как и хлорпротиксен.

537

Разумеется, в очень многих случаях широко по показаниям можно было бы использовать транквилизаторы (седуксен, та-зепам, мепробамат), но вероятность эйфории при завышении дозировок, опасность привыкания к ним вынуждают ограничивать их применение.

18.1.1. Лечение острого отравления наркотиками

В случаях острого отравления больше, чем в каком-либо ином состоянии, подходит термин «дезинтоксикация», однако при этом мы прежде всего должны обращать внимание на функциональное состояние жизненно важных систем. Вмешательство излишне, если отравление не достигает опасных для жизни степеней. Действие разовой дозы невелико и тем короче, чем длительнее срок заболевания. Действие укорачивается, если ситуация неблагоприятна для переживания наркотического ощущения, если окружающее вызывает тревогу или опасения. Однако только в процессе наблюдения, а не при одномоментном осмотре, мы можем решить, видим ли мы начало интоксикации (постепенное углубление опьянения) или ее спад, поэтому решение о мерах вмешательства принимается только спустя 1—2 ч. При углублении интоксикации за период наблюдения, при неуверенности в изначальном соматическом здоровье опьяневшего и, разумеется, при тяжелом опьянении, когда декомпенсация вероятна, показано немедленное назначение средств с учетом типа предвидимой декомпенсации. При остром отравлении наркотиками вероятна декомпенсация сердечно-сосудистой (центрального и периферического генеза) и дыхательной (центрального генеза) систем. Отсюда употребимые препараты — кордиамин, камфора, сердечные гликозиды, вдыхание кислорода, лобелии, бемегрид. Некоторые из этих препаратов, будучи аналептиками (кордиамин, бемегрид), способствуют и вытрезвлению. В любой степени интоксикации многосторонне эффективны большие дозы аскорбиновой кислоты и витаминов тиаминовой группы (также действующих аналептически), капельное вливание корглюкона, гемодеза. В зависимости от психопатологического синдрома назначают психолептики стимулирующего или седативного действия. Незнание толерантности требует начинать с наименьших доз.

Наряду с издавна применяемыми препаратами арсенал медикаментов постоянно расширяется.

Лечение коматозных состояний вследствие отравления наркотиками изложено в специальных токсикологических справочных пособиях [Лужников Е. А. и др., 2001]. Специфическое средство в этих случаях — антагонисты опиатов (на-локсон по 0,4—0,8 мг, можно повторно, который J. Winger и соавт. (1992) рекомендуют использовать в любых случаях ко-

538

мы неясной этиологии). Более узко действуют конкурентные антагонисты бензодиазепинов (флумазенил).

При формальных показаниях к назначению психотропных препаратов (см. выше) требуется клиническая оценка каждого случая. Психомоторное возбуждение при интоксикации наркотиками, как мы знаем, кратковременно. Но даже возбуждение наркотизировавшегося психопата, всегда более интенсивное (и целенаправленное), мы не рекомендуем купировать нейролептическими средствами, поскольку взаимопотенцирование их и наркотиков-депрессантов может привести к соматической катастрофе. Во всех случаях психомоторного возбуждения врач должен решить, нуждается ли больной в медикаментозном купировании или разумнее ограничиться другими мерами сдерживания приступа и создать обстановку, в которой больной не смог бы нанести вред себе и окружающим. Там, где для этого есть возможности, лучше не спешить с применением медикаментов. Интенсивность возбуждения не должна беспокоить врача: чем интенсивнее возбуждение, тем оно короче. В паузе назначение препаратов серы (в том числе сульфата магния внутривенно) и глутаминовой кислоты парентерально обычно оказывается достаточным для предотвращения или смягчения следующего приступа. Исключение составляет отравление стимуляторами, при котором показана седация; в этом случае предпочтительнее транквилизаторы, а не нейролептики, а также а-адреноблокаторы. Транквилизаторы показаны при отравлении гашишем и ЛНДВ, при опийном отравлении — соответствующие антагонисты. Затянувшееся на несколько часов возбуждение или показывает психопатическую, аффективную, а не интоксикационную его природу, или свидетельствует об интоксикационном психозе; дифференциальный диагноз, поскольку в последнем случае видима продуктивная психопатологическая симптоматика, труда не составляет. При этом уже возможно назначение нейролептиков, которое безопасно, если врач наблюдает возбуждение более 2—3 ч.

Спорными остаются некоторые другие вопросы лечения острой наркотической интоксикации. При возникновении комы в отдельных случаях больного не удается спасти, несмотря на введение кофеина, адреналина и прочих соматических стимуляторов. Патофизиологический анализ дает объяснение возможным вариантам природы комы: кома как срыв симпатотонического перенапряжения, развивающегося на максимуме адренергического возбуждения, и кома как парасимпатическое перевозбуждение. Естественно, что в первом случае результат стимулирующего лечения будет противоположным ожидаемому. Природа комы различна в зависимости от того, на фоне какого состояния она развивается: передозировка у начинающего, передозировка в апогее заболе-

539

вания (высокая реактивность эрготропной и низкая — трофо-тропной систем), в исходной стадии (низкая реактивность и симпатотонической части вегетативной нервной системы). Ориентирами возможных уровней реактивности может быть или анамнез, или результат лабораторных исследований, но анамнез чаще нам неизвестен, а лабораторные данные могут быть получены не так скоро, как это необходимо, и, кроме того, они обычно касаются количественных характеристик и непоказательны для качества реактивности, т. е. не дают возможности предсказать ответ на введение стимулятора. Клинических критериев системной реактивности нет, не разработано экспресс-определение реактивности и патофизиологами. Особенно осложняет задачу необходимость выяснения реактивности в пределах столь «ареактивного» состояния, как кома, поэтому спасение больного наркоманией со стажем, даже с использованием известных детоксицирующих методов (вплоть до гемосорбции), часто оказывается невыполнимой задачей.

Применение глюкозы — шаблонное средство для выведения из наркотической интоксикации, как и стимуляторы, и также обязательно требует дифференциальной оценки состояния. Известные случаи смерти кодеинистов при введении взвеси кодеина внутривенно обычно связаны с тем, что пациенты разводили порошок смеси кодеина с сахаром — казалось бы, ничтожные дозы глюкозы. Состоянию интоксикации свойственны биохимические характеристики возбуждения симпатической части вегетативной нервной системы (гипергликемия), сосуществующего с парасимпатическим эффектом (гиперинсулинемия). Кстати, причиной комы при передозировке наркотика может быть не только расстройство регуляции сосудистого тонуса, но и острый углеводный дисбаланс. В интоксикации одна из систем (и часто система инсулярная) может «отказать». Введение глюкозы на этом фоне приводит к нежелательным последствиям. Правда, эти нежелательные последствия все же редки. Но объясняется это не неадекватностью нашего вмешательства, а высокой толерантностью и к гипергликемии, достигнутой в процессе наркотизации.

В литературе встречаются сообщения о том, что «чрезмерная» дезинтоксикация, как и «чрезмерное» лечение налоксо-ном (см. ниже), настолько снижает толерантность, что у возобновивших прием наркотиков больных развивается острое отравление. Наши больные давно это знают. Нежелающие отказываться от наркотиков поступают в стационар для кратковременной дезинтоксикации, чтобы после прежние дозы наркотика вновь стали эйфорическими (чтобы «омолодиться»). Возобновив наркотизацию, проявляют осторожность.

540

18.1.2. Лечение абстинентного синдрома и компульсивного влечения

Долгие годы наркоманическая зависимость представлялась психиатрам только как абстинентный синдром. Если не было похмелья, не было и алкоголизма. История наркологии — по существу история описания и лечения абстинентного синдрома. Даже течение, развитие абстинентного состояния — казалось бы, обязательная характеристика любой болезни — не привлекали внимания. По существу только в отечественной литературе (А. А. Портнов) впервые в 50-е годы прошлого столетия была дана динамическая характеристика, показаны стадийное развитие наркоманической зависимости, изменение симптоматики в процессе болезни.

Однако до настоящего времени предлагается лечение наркомании, ограниченное лечением абстинентного синдрома как некоего типического, стабильного состояния обычно специалистами другой медицинской дисциплины, пришедшими в наркологию. (Здесь больше подошло бы слово «набег».)

Раньше абстинентный синдром (наркоманию) лечили другими наркотиками (морфинизм — кокаином, кокаинизм — большими дозами снотворных, в том числе барбитуратов, ме-пробаматом, другими транквилизаторами), инсулином, электросудорожными процедурами, атропиновыми комами и даже лоботомией. Компульсивное влечение не привлекало внимания.

Кстати, принцип замещения мы находим уже в первых медицинских пособиях средних веков. Так, в «Салернском кодексе здоровья» (XIII в.) читаем: «Если же опий чрезмерный кому-то во вред оказался, эта (Артемизия, полынь — И. П.) поможет трава, если пьется с вином в сочетаньи».

Сейчас предлагаются различные формы «очистки организма»: энтеросорбция, лимфо- и гемосорбция, гемодиализ, кишечный, перитонеальный диализ, плазмосорбция, плазмафе-рез, газ ксенон, охлаждение и перегревание, многочасовые сауны и др. На этом лечение заканчивается.

Особенно нужно сказать о стереотаксической нейрохирургии, от которой авторы ждут не только купирования абстинентного синдрома, но и отвращения пациента от наркотиков (безразличие на введение наркотиков). В соответствии с давней наукой френологией Галля психические функции имеют точную локализацию не только в мозге, но и в рельефе черепа. Еще в 60-е годы прошлого века появлялись работы о том, что, например, бред превращения в Христа топически связан с определенным полем височной левой доли. Современная наука давно отказалась от столь наивных представлений. Это касается и так называемых центров удовольствия, мишени стереотаксической хирургии. В настоящее время известны по

541

крайней мере 7 мозговых структур, отвечающих возбуждением на введение наркотиков, и есть все основания считать эйфорию интегративным ответом.

Общим для всего этого разнообразия является не только подмена лечения наркомании лечением абстинентного синдрома, но и то, что не принимается во внимание, не рассматривается как цель терапевтического воздействия — личность больного наркоманией. Для психиатров и наркологов личность пациента — реальный феномен, определяющий поведение и жизнь пациента в целом, более весомый в развитии болезни, чем абстинентный синдром. Личность столь сильный фактор, что определяет и течение, и исход болезни.

В связи с этим нужно добавить, что современное лечение абстинентного синдрома наркологами — сочетание (в зависимости от индивидуального состояния) нейролептиков, антидепрессантов, опийных антагонистов — наиболее простая для решения терапевтическая задача. Доказательства этого успеха наркологии видны и при поверхностном взгляде. Раньше больные наркоманией содержались в беспокойных отделениях с механическим стеснением, некоторые психиатры отказывались их вести. Сейчас часть больных можно лечить амбула-торно, многие достаточно комфортно переносят абстинентный синдром, а наркологи теперь могут различать и эпифеномены (аггравацию, функциональные реакции и т. п.).

Лечение и компульсивного влечения, и абстинентного синдрома сходно в пределах одной стадии болезни.

Компульсивное влечение купируется так же, как абстинентный синдром, только результат достигается быстрее, а иногда, если лечение начато при первых признаках компуль-сии, в течение 1 сут.

Во II стадии зависимости и абстинентный синдром, и компульсивное влечение требуют назначения таких нейролептиков, как галоперидол, хлорпротиксен, пропазин, дипироксим, трифтазин, тиаприд, неулептил, а также опиоидов — трамадо-ла (трамала), буторфенола, нубаина в апогее, а по мере спада остроты состояния возможно использование этаперазина, ан-тиоксикалса (с цинком), пиразидола, тералена, тизерцина, сонапакса, гептрала, хлорпромазина, неулептила, карбамазе-пина. Ингибиторы обратного захвата серотонина — флувокса-мин, пароксетин, флуоксетин — способны снимать боль и подавлять влечение. Тиаприд (нейролептик) и эулоксетин обладают выраженным анальгетическим эффектом. Диазепам (седуксен) обладает миорелаксирующим действием (уменьшает боли, сенестопатии), снижает АД. Разумеется, из этого перечня необходим выбор.

Последние годы широко применяют антидепрессанты (ко-аксил, карбамазепин, эглонил, клозапин, рисполепт, паксил, амитриптилин, труксал, эглек и др.), поскольку действие их

542

часто отставлено, одновременно с антидепрессантами назначают транквилизаторы, дозу которых снижают за 3—5 дней. В дальнейшем для купирования абстиненции и состояния неустойчивого равновесия бывает достаточно только антидепрессантов. Предпочтение следует отдавать способствующим серотонинергии, повышающим серотониновую активность мозга. Более двух нейролептиков использовать в течение суток нецелесообразно: помимо излишней медикаментозной нагрузки, невозможно определить в сложной комбинации наиболее эффективный препарат и наиболее эффективные его дозы для индивидуального пациента. С учетом формы наркомании для злоупотребляющих снотворными предпочтительнее использовать триттико, флумазенил, тизерцин (вместе с кордиамином, сульфокамфокаином, другими кардиостимуляторами, так как возможно снижение АД), амитриптилин и препараты противоэпилептического действия — карбамазепин (финлепсин, тегретол). Однако при некоторых формах злоупотребления более эффективны особые методы. Например, гипербарическая оксигенация при злоупотреблении ЛНДВ, калипсолом; агонисты опиатных рецепторов — при злоупотреблении героином. Облегчает состояние опиоманов на высоте синдрома введение 1 мл 5 % эфедрина или 1 мл 1 % теко-дина внутримышечно (не внутривенно!).

При злоупотреблении стимуляторами показаны бромо-криптин, эглонил, пиразидол, френолон, сиднофен, сидно-карб, глутаминовая кислота в больших дозах (до 12 г). При злоупотреблении психоделическими препаратами используют аминалон, проявляющий здесь транквилизирующий и снотворный эффект, и нуредал, особенно показанный при сене-стопатиях (в первую половину дня из-за стимулирующего его действия).

Тизерцин при всех формах наркомании снижает агрессивность и протестное поведение (отказ от лечения).

С 1969 г. мы применяем для купирования абстинентного синдрома отечественный а-адреноблокатор пирроксан, эффективный при опиоманиях, если он вводится парентерально в разовой дозе 15—45 мг. Таблетированная форма препарата действует медленнее, но обладает более сильным соматовеге-тативным нормализующим и подавляющим влечение действием, в том числе при алкоголизме; лекарство можно назначать амбулаторно. Пирроксан показан во II стадии зависимости, в 111 стадии необходимы сниженные дозы и контроль за уровнем АД. Повышение систолического давления выше 130— 140 мм в абстиненции III стадии зависимости — показатель для отмены препарата, поскольку свидетельствует о перенапряжении истощенной симпатической иннервации.

Клонидин (клофелин) введен в наркологическую практику в начале 70-х годов XX в. [Lipman J. et al., 1978]. Вначале

543

предполагалось, что препарат увеличивает синтез норэпинеф-рина, но, поскольку усиления выведения метаболитов катехол-аминов показать не удалось, признается лишь его снижающее чувствительность и плотность рецепторов действие. Разовая доза —0,5—1,5 мг для купирования абстинентного синдрома. Этот препарат также требует контроля за сердечно-сосудистой деятельностью, а использование его в амбулаторной практике опасно (нельзя исключать сочетание с алкоголем и опиатами). В ряде случаев, однако, клонидин, как и пропранолол, снимая соматовегетативные симптомы абстиненции и компуль-сивного синдрома, оставляет психическое напряжение, беспокойство и главное — влечение больного к наркотику. Пиррок-сан и клонидин менее эффективны при злоупотреблении снотворными и психоделическими препаратами; в этих случаях показаны нейролептики.

В III стадии зависимости абстинентный синдром и ком-пульсивное влечение требуют назначения нейролептиков стимулирующего действия с возможной заменой их транквилизаторами в течение 2—3 дней. Используют амитриптилин, эгло-нил, азафен, пиразидол, терален в уменьшенных дозах, фре-нолон, трифтазин, сиднокарб, небольшие количества глутами-новой кислоты, ноотропные препараты, сонапакс, проводят короткие курсы (несколько назначений) седуксена, элениума. Иногда мелипрамин оказывает достаточное стимулирующее действие на фоне тоскливой депрессии. Осторожности требуют психотропные препараты гипотензивного действия (аминазин, седуксен).

Здесь требуется внимание к тому, что некоторые нейролептики (в том числе пиразидол, эглонил) в зависимости от дозы или синдрома могут оказывать как седативное, так и стимулирующее действие.

При утяжелении состояния больным и во II, и в III стадиях можно однократно ввести малую дозу привычного наркотика, но больному говорить об этом нецелесообразно.

За рубежом заместительно используют для снятия опийной абстиненции метадон (10—15 мг каждые 4—6 ч с ежедневным снижением дозы на 20 %). У нас метадон запрещен как вещество, вызывающее наркоманическую зависимость. Но пир-роксан показывает не худшие терапевтические результаты. Даже разрешенные к применению у нас опиоиды (трамал) могут впоследствии использоваться больными для получения эйфории.

18.1.3. Лечение в период неустойчивого равновесия

По выходе из абстинентного синдрома следует обращать внимание на особенности состояния больных, что проявляется теми или иными симптомами. Психическая стабилизация

544

достигается мягкими нейролептическими средствами (неулеп-тил, пиразидол, азафен, сонапакс и др.), ноотропами седатив-ного действия, препаратами ГАМК¹.

Больные жалуются на вполне теперь дифференцируемые ими расстройства — головную боль, неприятные ощущения в системе пищеварения, боли в мышцах, суставах, бессонницу, плохое настроение. Однако значительную часть жалоб можно рассматривать как сенестопатические. Достаточно эффективными для облегчения соматического состояния оказываются но-шпа, другие препараты белладонны, в том числе гомеопатические, бруфен, реопирин, бутадион, баралгин, анальгин, кардиотонические средства, сульфокамфокаин, боярышник, коэнзим Q,₀, энцефалобол, теплые ванны. При сохраняющейся параноидной настроенности хорошо помогают хлорпротиксен и этаперазин. Однако часто оказывается необходимым продолжение лечения препаратами из группы фенотиазинов (хлорпромазин, тизерцин), бутирофенолов (галоперидол), так называемых атипичных нейролептиков (лепонекс, клозапин, рисполент), тиоксантенов (хлоридотик-сен). Важно подобрать адекватные дозы и выработать принцип их снижения.

Появление судорожных симптомов в первые дни свидетельствует о недостаточности лечения, в последующем — о бывшем тайном приеме седативных препаратов в больших дозах. Возможно при этом назначение известных антиэпилептических средств — карбамазепина, седуксена, привычного наркотика в малой дозе, дегидратации, препаратов серы.

Расстройства настроения не всегда требуют возобновления антидепрессантов. Эффективными оказываются пиполь-фен, сонапакс. Дисфорию снимают эглонилом, финлепси-ном (тегретолом), карбамазепином. Эглонил оказывается высокодейственным практически во всех отношениях препаратом. Если в малых дозах (до 400 мг) он действует как активирующий антидепрессант, то в больших (до 1200 мг) — как нейролептик. Появление тревожности, однако, требует возобновления приема хлорпротиксена, тизерцина и др. Нарушение сна особенно беспокоит пациентов. В острых состояниях сон достигается вечерним введением в одном шприце пипольфена (50 мг), аминазина (25—50 мг) и 1—2 мл кордиамина больным во II стадии и пипольфена, седуксена (1 — 2 мл) и кордиамина — больным в III стадии. По выходе из острого состояния снотворное действие оказывают сонапакс, тизерцин, хлорпротиксен, амитриптилин — все в малых дозах, а также димедрол, пипольфен и другие антигиста-минные препараты.

¹ Оксибутират вызывает пьянящее действие.

35 — И Н Пятницкая 545

Наибольшую трудность представляет купирование возобновляющегося влечения, пока оно не достигло интенсивности компульсии. Эффективно введение 1 мл 1 % раствора апомор-фина, пирроксана, клонидина, тизерцина по 25 мг внутримышечно. При злоупотреблении опиатами можно добавить ди-пироксим по 2 мл 15 % раствора подкожно, при злоупотреблении снотворными — амитриптилин, триттико и действующий здесь как седативный препарат — бемегрид по 10 мл внутривенно ежедневно.

Некоторые средства показаны больным вне зависимости от наркоманического синдрома и состояния. Так, препараты ГАМ К, ее аналог баклофен особенно целесообразно назначать подросткам для активации гормона роста (синтез аминокислот в мозге и других тканях и пр.).

В ряде случаев показана имплантация пролонгированной формы налтрексона — продетоксона, действующего 2—3 мес.

Ноотропные препараты, которые требуют осторожности, так как иногда вызывают эффект возбуждения, во многих случаях ускоряют выздоровление, так же как производные ГАМ К, в том числе ноотропил, аминалон. По состоянию применяются ноотропы стимулирующего или седативного действия. Пирацетам, пиридитол оказывают хороший эффект у всех пациентов.

Препараты серы (унитиол, тиосульфат натрия, сульфат магния) всегда проявляют седативное действие, снижают сосудистую и мышечную гипертензию, обладают дегидратирующим эффектом. Дегидратация особенно показана больным, злоупотребляющим снотворными, транквилизаторами и ЛНДВ. У пациентов с неинтенсивным влечением препараты серы (унитиол) способны его подавлять. Сульфазин, снимающий психическую напряженность и влечение к наркотикам, скомпрометирован в глазах больных из-за болезненных инъекций; назначение его больные воспринимают как наказание. Препараты серы (используют гомеопаты) восстанавливают естественную реактивность на другие лекарственные средства. Сера издавна применялась в народной медицине. В русской деревне в каждом доме всегда был брусок серы, который натирали и в дозе «на кончике ножа» давали при любом заболевании.

Приобрел дурную репутацию как репрессивное средство у больных и пирогенал (липополисахарид), дозы которого подбирали в широких пределах (от 50 до 1000 МДП внутримышечно). Глутаминовая кислота, применяемая во всех случаях, с увеличением дозы до 10—12 (!) г смягчает, а в некоторых случаях снимает абстинентный синдром и предотвращает начинающийся рецидив.

На протяжении всего курса лечения эффективна медикаментозная соматоневрологическая коррекция. Она включает

546

витаминотерапию, которая на фоне анергии дает видимый активирующий эффект (особенно тиаминовый комплекс, препараты гептавит и гептамевит), назначение аминокислот, особенно метионина и триптофана (эффективны при злоупотреблении стимуляторами). Однако использование триптофана, прекурзора серотонина, активирующего серотонинергический метаболизм, требует осторожности. Малые его дозы смягчают депрессию, но в литературе сообщается, что триптофан в больших, чем 4 г в день, количествах вызывает депрессию. Это обстоятельство особо значимо для пациентов с извращенной реактивностью. И нутриционное, и психолептическое се-дативное действие вызывают глицин и биотредин (И. А. Комиссарова); глицин показан и для восстановления сна. Метаболическая терапия, уменьшающая энцефалопатические расстройства, особенно важна для злоупотребляющих ЛНДВ; в ряде случаев применяют оксигенацию. Обладают психотропным, стимулирующим эффектом такие препараты, как камфора и коргликон; раунатин назначают только при сосудистой гипертензии с целью психотропного эффекта и седации. Инсулин (за исключением острых состояний) применим на протяжении всего заболевания в дозах от 4 до 24 ЕД. Но назначенный при опьянении или абстинентном синдроме инсулин может вызвать неожиданно тяжелую гипогликемию вследствие перенапряжения (I—II стадия зависимости) или истощения (III стадия зависимости) парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Общим правилом ведения больных в периоде неустойчивого равновесия является минимизация медикаментозной нагрузки. Часто больные от избытка лекарств испытывают слабость, которая проходит после снижения числа медикаментов, особенно нейролептиков. Еще древние греки знали: «если не в меру, и мед желчью становится нам». Здесь нужно не ускорять выздоровление, а предоставить возможность как можно более естественной реконвалесценции. Более того, в периоде неустойчивого равновесия целесообразно сделать медикаментозную паузу длиной в 2—5 дней для того, чтобы предположительно оценить путь рецидива. Соматическая ли, психическая ли декомпенсация грозит больному — он и его близкие должны быть насторожены.

Состояние неустойчивого равновесия можно видеть в процессе реконвалесценции при многих заболеваниях. Выявление общих характеристик этого этапа болезни — важная задача патологов. Бесспорно, это неравновесная система, подобная тем, которые способны к самоорганизации (Н. В. Тимофеев-Ресовский, И. Пригожий и др.). Если мы допускаем, что в развитии патологии слабое воздействие способно вызвать каскад последующих расстройств, то можно допустить (нельзя исключить) аналогичный процесс при выздоровлении. Нор-

35*

547

мализация некоего звена патогенеза должна повлечь последовательное, все расширяющееся восстановление функций, тем более что организм — открытая система с обратной связью. Не только медикаменты, но и физиотерапевтические факторы на этом этапе могут обнажить положительные или отрицательные обратные связи (возврат к острой симптоматике).

Желательно использовать акупунктуру, оказывающую стимулирующий и общерегуляторный эффекты. Акупунктура снимает паническое напряжение. Она активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и ретикулярно-эндотелиаль-ную системы (повышение секреции АКТГ), что отражается на состоянии больных благотворно. Акупунктура используется также в периоде абстинентного синдрома и компульсивного влечения (в нашей стране впервые применена Н. Г. Найденовой); в последние годы установлено, что раздражение аурику-лярных точек вызывает повышение концентрации эндорфи-нов.

По мере отдаления от наркотизации уже в периоде неустойчивого равновесия начинают проявлять терапевтическую эффективность ранее не действовавшие средства. Это касается и физиотерапевтических процедур, и фитотерапии, и психотерапии. Здесь выбор зависит от уровня психофизического тонуса в ремиссии, потребности повысить его, упорядочить или снизить избыточную возбудимость.

Физиотерапевтические методы терапии недооцениваются. Мы назначаем водолечение так быстро, как только позволяют условия (надзорный режим ограничивает передвижение больных). Еще П. Эрленмейер, А. Солье, К. Буркхарт указывали на благотворное действие теплых ванн, снимающих и общее возбуждение, и частные симптомы (озноб, мышечные боли). Применение некоторых современных средств, таких как адре-нолитики, нейроплегики, ограничивает использование тепловых процедур. Но если временной разрыв между медикаментозными назначениями позволяет (спустя 2 ч после приема и в течение 1—1,5 ч между приемами), то теплая ванна значительно улучшает состояние больного. Во многих случаях возможно снизить ближайшую дозу нейролептиков. В III стадии хороший результат оказывает холодовое воздействие, но эта процедура в отличие от теплой ванны ограничивается местным приложением: больным предлагается чаще умываться холодной водой, смачивая шею и область VI—VII шейных, I— II грудных позвонков. По мнению некоторых специалистов, электросон частично заменяет вечерний прием седативных средств.

Режим активности мы предоставляем определять самому больному: как правило, он устанавливается бессознательно. Нужно только предупредить пациента, что потребность в движении в первые дни приводит к обострению мышечных бо-

548

лей, дискомфорту. В тех же случаях, когда потребность в движении служит выражением в первую очередь психического напряжения, препятствовать подвижности больного нецелесообразно: психическое напряжение «сгорает» в физической нагрузке. Единственным ограничением активности, оговариваемым нами, является требование лежать в постели в течение получаса после приема нейролептических средств. Позже ор-тостатическая реакция, учитывая общий фон состояния, уже больному не грозит. Больным в III стадии рекомендуется активный режим. Движение служит неспецифическим стимулятором, а пребывание в постели усугубляет вялость и слабость. Поскольку все больные в III стадии получают средства, улучшающие сердечную деятельность, умеренная подвижность не вызывает осложнений.

Режим питания больных наркоманией недостаточно изучен. Бесспорно, показан такой подбор пищи, который не препятствовал бы выздоровлению (подбор белков, минеральных солей, учет кислотно-основного состояния и др.). Пока же можно рекомендовать растительно-молочный стол и максимальное ограничение еды в первую неделю лечения. Не нужно ни настаивать, чтобы больной ел, ни искусственно возбуждать аппетит. Потеря массы тела за первые дни абстиненции восстанавливается с избытком впоследствии. Когда же по миновании остроты абстиненции возникает желание есть, иногда даже появляется прожорливость, удовлетворение аппетита утяжеляет самочувствие, возвращает диспепсические расстройства. Эта булимия отражает, вероятно, сдвиги углеводного обмена (гипогликемия, гиперинсулинемия), но не свидетельствует о готовности других метаболических и пищеварительной систем, поэтому даже при появлении аппетита целесообразно несколько дней ограничивать прием пищи. Однако увлечение физическими методами воздействия [например, лишение сна для облегчения депрессии или для адаптационной перестройки, активации медиаторных процессов по С. И. Павловскому (1983)] у больных наркоманией часто дает однотипный результат — обострение влечения.

При повсеместном увлечении фитотерапией необходимо серьезное предостережение. Первыми известными и употреблявшимися ядами — оставаясь в этом качестве тысячелетия — были яды растительные. «Не знаю, что опаснее: твои речи или травы Локусты» — говорил Цицерон одному из сенаторов, но яды еще до Локусты, до отравления ее снадобьями Клавдия и Британника, в дописьменную эпоху применялись так широко, что вошли в мифы (смерть Геракла от натертого особой травой пояса, подаренного Ниссом).

Коварство растительных ядов в том, что некоторые из них проявляют свое убийственное действие спустя недели и даже месяцы после приема. Так, человек умирает, например, от

549

желтой дистрофии печени, и никто не сможет определить причину смерти. Сейчас мы видим — и реклама навязчива — множество «носителей народной мудрости», использующих крайне опасные растения — чемерицу, морозник, полынь, со-фору, борец (аконит — сильнейший яд), мухоморы и многие другие. При этом гарантией эффективности и безопасности приводится растительное происхождение этих средств. Кстати, используемый для убийства рицин и известное касторовое масло, слабительное, производятся из одного растения. При этом, даже если доморощенные знахари имеют представление о дозе, делающей яд лекарством, у них нет возможности определять границы безопасности, измеряемые зачастую миллиграммами. Фитотерапия — серьезная наука, базисом своим имеющая фармакологические, химические лаборатории, эксперименты на животных, и такая же серьезность необходима при ее применении. Анализ отдельных растительных препаратов, показывающий сложность проблемы, мы находим в работах А. П. Ефремова, В. В. Рожанца, В. П. Нужного (2001 — 2003).

Гомеопатическое лечение острых состояний требует высокой квалификации, специализации и опыта врача именно в гомеопатии. Для помощи в относительно спокойных, латентных состояниях гомеопатические знания совсем не лишни [Никитин С. А., 2001]. Помимо таких препаратов, как сера, можно использовать так называемые конституциональные препараты, различные в индивидуальных случаях, иммуномо-дуляторы (эхинацея), седативные (пассифлора, игнация, цинк валерианы), кардио- и, следовательно, общетонические средства в низких разведениях без какого-либо риска.

Гомеопатия, ее действие на организм, где структура и процессы измеряются ангстремами и нанометрией (Ю^-9), адекватно, соизмеримо, но в психиатрии и наркологии не оценено.

На этапе неустойчивого равновесия многие наркологи начинают специальное антинаркотическое лечение. Так, М. Л. Зобин больным, спустя 3 нед после последнего приема наркотика, по миновании абстиненции проводит краткосрочную интенсивную психологическую (обучающую) интервенцию. Инструментальное воздействие включает определенным образом ориентированное магнитное поле и назначение ней-ропептидов. Эффективность предопределяется премедикаци-ей, меняющей сознание. Целью является активная переориентация на бескомпромиссное решающее проблемы поведение. Проблема, осложняющая лечение, — скрытая конфронтаци-онность больного наркоманией. Манипуляционная техника создает атмосферу радикальной помощи и не оставляет пациенту других вариантов выбора.

550

18.1.4. Поддерживающее лечение в ремиссии

При полном прохождении курса лечения в стационаре, хорошем выходе из тяжелого состояния больной нуждается в лечебной помощи для упрочнения и удлинения ремиссии, профилактики декомпенсации ремиссии и рецидива. Лечение должно назначаться с учетом типа декомпенсации: гиперсте-нической или гипостенической, соматической или психической, что определялось и предварительно, во время медикаментозной паузы. Практически применяют все медикаменты, которые использовались для лечения острых состояний абстинентного синдрома и компульсивного влечения, хотя при этом частота назначений и медикаментозная нагрузка значительно снижаются. Особого внимания требует коррекция эмоционального состояния больного. Ингибиторы МАО противопоказаны, так как не исключено тайное возобновление наркотизации, в том числе прием спиртных напитков.

Предпочтительно применение медикаментов, обеспечивающих высокий уровень серотонина нервной ткани, роль которого в эмоциональном благополучии показана Т. М. Воробьевой. Препятствуют обратному захвату серотонина пак-сил, золофт, ципрамил, анафранил, флуоксетин, феварин, прозак и ряд других (или тех же, но под иными фирменными названиями) препаратов; клоназепин повышает уровень серотонина. Повышает серотонинергию ремерон. Достаточно эффективен эглонил (см. обзор С. А. Овсянникова, 2003); пиразидол восстанавливает баланс нейромедиаторов (повышает их уровень при истощении и снижает при гиперпродукции); есть данные, что пиразидол блокирует дезаминирова-ние серотонина. Важен для этих больных также вегетостаби-лизирующий эффект пиразидола. Широко применяется коак-сил, который не нарушает соматовегетативного равновесия. По данным В. С. Шешенина (2000), коаксил не затрагивает норадреналиновую и дофаминовую системы, хорошо снимает тревожную депрессию. В. С. Шешенин видит — и не без оснований — сходство депрессий у больных наркоманией с депрессиями старческими, рекомендуя в апатоадинамиче-ских состояниях имипрамин, а при астенических депрессиях — моклобелид.

Характер медикаментозных назначений мы контролируем в зависимости от видимой функциональной недостаточности больного, проявившийся как в остром периоде абстинентного синдрома (интенсивность возбуждения в трофотропной и эр-готропной системах), в медикаментозной паузе, так и в периоде неустойчивого равновесия — остаточных знаках абстиненции (наиболее поздно восстанавливаемые функции, особенности нутриционного дефицита).

Наиболее щадящи два вида поддерживающего лечения.

551

Седатирующее лечение обеспечивается или умеренной физиологической стимуляцией парасимпатической части вегетативной нервной системы (инсулин, глутаминовая кислота, большие дозы витаминов), или умеренным снижением возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы (отвары трав). Этот вид лечения показан больным с относительно небольшим сроком заболевания (I и II стадии).

Стимулирующее лечение заключается в слабой активации симпатической части вегетативной нервной системы (биостимуляторы при постоянном чередовании, большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины В₆ и В,₅). Этот вид лечения показан пациентам с большим сроком заболевания (II и III стадии). По существу мы применяем средства, которые используются нами и в периоде лечения абстинентного синдрома III стадии.

Особого внимания требуют расстройства сна. Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков (2002) видят в них объективную потребность (как проявление физической зависимости) или же потребность субъективную (как проявление зависимости психической) в наркотике. Субъективную потребность во сне, следовательно, можно оценивать и как неугасшее психическое влечение. При этом проявляется гипнофилия (склонность к бесконтрольному потреблению снотворных и транквилизаторов) как разновидность фармакофагии, отмеченной у больных алкоголизмом [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1971]. Мы отличаем субъективную потребность во сне от объективной по несоответствию обилия жалоб на бессонницу объективной длительности сна. При этом нецелесообразно назначать собственно снотворные; более эффективны для подавления влечения в этом случае (и, следовательно, для снятия субъективных ощущений бессонницы) нейролептики, в частности неулептил (в каплях), терален, сонапакс и пр. Большинство специалистов при агриппниях больных наркоманией избегают назначать транквилизаторы. Указывается, например, что бензодиазепи-ны расслабляют мышцы и снижают активизирующую функцию продолговатого мозга, что производные имидопиридинов короткого действия, не дающие вялости и психомоторных расстройств наутро, предпочтительнее [Левин Я. И., Ковров Г. В., 2003].

Функция сна, так же как эмоциональное равновесие, устойчивость, переносимость (толерантность) эмоционально значимых психических нагрузок, — наиболее уязвимая функция больных, прошедших лечение. Такие пациенты требуют специального внимания; они и сами бывают насторожены по отношению именно к этим особенностям своего состояния.

Очень яркие при опыте героинизма депрессивные состояния возникают и в ремиссиях других форм злоупотребления. Депрессии утяжеляются дисфориями, если употреблявшееся

552

средство вызывало в опьянении помрачение сознания. Беспричинная тоска, печаль, плаксивость, отсутствие импульсов к деятельности («все серо», «ничего не хочу», «оставьте меня в покое»), раздражительность, злоба, гневливость, агрессивность — широкий диапазон подобных чувствований без лечебной помощи приводит к возобновлению злоупотребления при любых обстоятельствах вне зависимости от того, насколько эффективна, успешна для других пациентов программа профилактики и реабилитации. Именно поэтому (и не только) вторичная профилактика — медицинская задача, и поддерживающее лечение — составляющая вторичной профилактики.

Наркологическая (психиатрическая) помощь как метод вторичной профилактики имеет целью прежде всего сохранение устойчивого эмоционального состояния. Наиболее частая причина рецидивов наркотизации — депрессивные и дисфо-рические состояния — уменьшается спустя 1—1,5 года. Нередко эти состояния выражаются как бы спонтанным влечением к опьянению, обострением наркоманической симптоматики, стремлением изменить самоощущения. Возможны и телесные недомогания, парестезии, темные чувствования. Эмоциональная патология ярко проявляется и в межперсональных отношениях, что делает необходимым и участие психологов в разрешении конфликтов.

У части пациентов после некоторого периода (обычно от 1 до 2—3 нед) избыточного энтузиазма и радости, удовлетворения от того, что они избавились от своей болезни, наступают состояние утомления, слабости, падение настроения. У многих же такого состояния не бывает, они завершают лечение, не уверенные в том, что будущее их будет «трезвым», обеспокоенные, как сложатся обстоятельства, отношения с близкими и пр. Здесь мы всегда можем установить некий фон сома-тоневрологического неблагополучия: нарушение сна, общее чувство разбитости, несобранности, утомляемости. Объективное обследование во многих случаях подтверждает дисфункциональное состояние сердечно-сосудистой (проводимость, нарушение ритма), пищеварительной (падение аппетита, диспепсия, боли) систем, недостаточность функции печени (до 80 % наркоманов больны или являются носителями вируса гепатита), вегетативной нервной системы. При этом часть жалоб носит характер парестезии (неопределенность ощущений, смена локализации) — те темные чувствования, которые больные переживали в периоде активной наркотизации. Раньше мы видели эти парестезии в основном у героинистов; более внимательный анализ показал, что они характерны для любых форм наркомании. Иногда такие состояния приобретают остроту, усложняются яркой вегетативной симптоматикой (сухость во рту, тремор, приступы озноба и жара, потливости), присоединением тревоги, беспокойства. Это картины псевдо-

553

абстинентного синдрома, описанные на примере алкоголизма (И. Н. Пятницкая) и как синдром компульсивного влечения (Н. Г. Найденова). Влечение здесь обостряется, и срочная врачебная помощь необходима.

На этом примере видна важность постоянного наблюдения в ремиссии врача и родственников, так как больные не всегда объективно себя оценивают и не всегда видят необходимость помощи. В ряде случаев ситуация затруднена тем, что при некоторых формах наркоманий (героинизм, злоупотребление стимуляторами) возможно обострение паранойяль-ности. Больные становятся настороженными, им кажется, что к ним «не так» относятся, назначают «не то» лечение, родственники «не так» себя ведут, специально вызывают их раздражение и пр.

Такая декомпенсация появляется не у всех, но это необходимо заранее разъяснить и самому больному, и его близким. Вероятность декомпенсации со временем снижается, но в течение 1 — 1,5 лет после лечения она может возникать.

Если активное злоупотребление длилось 5—7 лет, то наркоман долгое время остается больным человеком. Он не может считаться столь же здоровым, как до начала злоупотребления. «Как раньше» не бывает ни в чем. Даже при видимом благополучии, при стабилизации ремиссионного гомеостаза, равновесие быстро и легко нарушается. Примечательно, что при любом новом заболевании симптоматика может включать и знаки бывшей наркотизации, в частности абстинентного синдрома. Аналогичное явление мы наблюдаем и у некоторых бывших больных алкоголизмом: при длительном воздержании любая болезнь (например, сезонная вирусная инфекция), хирургическое вмешательство могут вызвать даже делириозную симптоматику.

Чем заменить специфическую наркотическую стимуляцию после обрыва злоупотребления? Объективные показатели, клиническое состояние в ремиссии показывают, что общий энергетический уровень, уровень жизнедеятельности снижены. До того как наступит естественная и прочная адаптация, больной нуждается в корригирующем его состояние лечении. Если рассматривать обсуждаемый вопрос в избранном нами аспекте, можно полагать, что перспектива восстановления затронутых процессом привыкания систем должна быть благоприятной. Трофотропная и эрготропная системы достаточно архаичны и, следовательно, устойчивы. Кроме того, спектр неспецифической стимуляции этих систем чрезвычайно широк, наркотики в нем занимают ограниченное место. Это «место» может быть топическим или функциональным: допустим, наркотики вытесняют другие неспецифические стимулы благодаря интенсивности своего воздействия, однако реактивность в ответ на прочую стимуляцию хотя и снижается значи-

554

тельно, но сохраняется, как сохраняется жизнедеятельность вне наркотизации. Следовательно, вероятны способы активации реактивности в ремиссии на ненаркотические стимулы ненаркотическими же и средствами.

Анализ симптоматики полинаркоманий показал, что наркотики различных групп используют неодинаковые поля (структурные? функциональные?) для воспроизведения феномена стимуляции. Столь же отличаются поля при действии ненаркотических стимулов, поэтому поиски неспецифических ненаркотических средств стимуляции в ремиссии наркомании — насущная задача наркологии — должны увенчаться успехом. Правда, здесь нас подстерегает известная опасность: найденное средство-заменитель в свою очередь окажется наркотиком, и узнаем мы об этом с опозданием.

В последние годы применяются специальные средства, предотвращающие появление патологического влечения, замещающие наркотизацию или, меняя восприятие наркотика, делающие наркотизацию бессмысленной. Апоморфин используют для лечения больных алкоголизмом и наркоманией с 20-х годов прошлого века сначала как седативное симптоматическое средство [Dent J., 1955], затем как безусловный раздражитель в курсе аверсионной терапии больных алкоголизмом, затем как средство подавления влечения к алкоголю и наркотикам (Г. В. Морозов и др.) и как безусловный раздражитель в курсе аверсионной терапии больных наркоманией (В. Ф. Донченко). Недостатком препарата является невозможность перорального приема и тем самым неудобство для амбулаторного лечения; пока неизвестна способность апоморфина вызывать привыкание, хотя есть сообщение (П. И. Сидоров), что некоторые больные в процессе аверсионной терапии просили увеличить его дозу. В отличие от апоморфина другой препарат, используемый для поддерживающего лечения, — метадон — не вызывает нареканий больных наркоманией на то, что не только для перорального приема, но и для инъекций требуется регулярное посещение врача.

Впервые Н. Isbell и соавт. (1948) показали способность ме-тадона трансформировать наркоманическую симптоматику. Препарат начал использоваться для замещения опиатов в амбулаторных условиях. Предполагалось, что «насыщение» мета-доном удержит больных от поиска наркотика или по крайней мере снизит в нем потребность. Агонист опиатов метадон в примерных дозах 30—50 мг в сутки создает насыщение, тем самым предотвращая влечение; в дозе 60 мг в сутки делает неощутимой эйфорию от введенных опиатов. Однако, как всякое хорошо замещающее наркотик вещество, метадон сам обнаружил наркотические свойства (см. главу 7). Метадон считают в 3 раза слабее героина, но равным морфину. Возрастаю-

555

щая к его эффектам толерантность ограничивает его использование, требует осторожности.

Иначе антагонист-конкурент налтрексон блокирует опио-идные рецепторы (исследован в нашей стране НИИ наркологии, 2001). Препарат принимают перорально; в дозе 50 мг блокирует возможность ощущать опийную эйфорию в течение суток, в дозе 100—150 мг — в течение нескольких дней. Однако в отличие от метадона налтрексон не подавляет полностью влечения; некоторые больные начинают употреблять спиртное, и только ‘А из них воздерживаются после двухмесячного амбулаторного курса [Greenstein R. et al., 1984; Terner J. et al., 1990]. Налтрексон используется для выведения из комы не только опийной, но и алкогольной [Pedersen J. E., 1987].

Циклазоцин¹ в дозе 4 мг более 1 сут препятствует опийной эйфории, налоксон в дозах до 300 мг делает неощутимыми опиаты на меньший срок; налорфин слабее налоксона. Их способность вызывать зависимость выявилась еще раньше, чем подобное качество было обнаружено у метадона и нал-трексона. Их конкуренция с опиатами за опиоидные рецепторы, способность вытеснять опиаты с рецепторных полей используются еще в экспертных целях. Введение налоксона и налорфина (у налоксона эта способность в 7 раз выше) вызывает клиническую картину абстинентного синдрома, если в организме был опиат. Поскольку такая реакция появляется и у начинающих наркоманов, у которых еще не сформировался абстинентный синдром, тест может использоваться не столько для диагностики наркомании, сколько для экспертизы опийного наркотического опьянения.

Из занимающих опиатные рецепторы агонисты (метадон) могут использоваться для лечения, детоксикации; антагонисты (налтрексон), вызывающие абстинентный синдром, в состояниях опьянения опасны, но все же пытаются использовать эти препараты для купирования опийного абстинентного синдрома. Появляются публикации о том, что у лиц, принимающих наркотики, с невысоким уровнем толерантности состояние облегчается введением налоксона, а при высокой толерантности ускоряет выход из абстинентного синдрома сочетание клонидина с налтрексоном.

Особо следует оговорить проблему противорецидивного использования метадона при опиизме. Препарат широко применим за рубежом, хотя и там давно высказываются сомнения в целесообразности такого лечения. Считается, что метадон позволяет насыщать потребность в наркотике без обращения на черный рынок, и пациент тем самым отдаляется от криминала, приобретает возможность регулярных занятий, работы,

¹ Фирменные названия многочисленны. 556

не подвергается опасности заражения СПИДом и гепатитом. Таким образом, выигрывает и общество в социальном спокойствии, снижении преступности, оздоровлении, но, несмотря на постоянный контроль за возможным приемом опиатов (анализ мочи), многие больные продолжают их тайно принимать. Изменение личности, дезорганизация поведения делают для них невозможными регулярность, дисциплину, отказ от поисков эйфории. Однако главное, что не позволяет перенять нам западный опыт, — высокая вероятность формирования зависимости от метадона. Метадон появился у нас на черном рынке в середине 90-х годов XX в., разумеется, не для лечения, а для злоупотребления. Многие пациенты предпочли его героину. Мы видим частые случаи метадоновой зависимости, во многом более тяжелые (см. главу 7), чем героиновая. Лечение метадоном затруднено, так как препарат распространен в такой беспорядочной среде, как шоу-бизнес.

Вопрос о любом препарате, не только метадоне, решается просто. Если поступают на лечение больные наркоманией, требующие назначения некоего еще малоизвестного препарата, а он имеет свою цену на черном рынке, то этот препарат — наркотик, ибо больной ищет не лекарство, а продолжения, поддержания своей зависимости. И определяют наркогенность наши пациенты скорее, чем специалисты, использующие формализованные критерии в своих научных изысканиях (пример — долгое непризнание наркотиками барбитуратов, ноксирона). Но метадон за рубежом некоторые специалисты продолжают считать наиболее надежным, хотя и очень дорогим способом купирования зависимости. Безопаснее опиоид-ные антагонисты, эффективные и при других формах зависимости от се дативных веществ. Эти препараты, названия которых отличаются у различных производителей, получены на основе налтрексона (длительность действия -24 ч в отличие от налоксона, длительность действия у которого 1—4 ч). Больной, принимающий налтрексон, не ощущает действия введенных себе наркотиков, и злоупотребление ими теряет смысл (см. выше).

Для экономии средств больных спустя 3—4 нед лечения начинают урежать введение налтрексона, оставляя к 5—6-му месяцу лечения прием препарата 1 раз в неделю, но к этому времени состояние пациента, его контакт с врачом улучшаются, он начинает ценить свою трезвость, адаптируется в некоторой степени к здоровой жизни.

При злоупотреблении стимуляторами такую роль протектора играет бромкриптин (парлодел), назначаемый столь же длительно. Однако мы уже упоминали о тропизме этого препарата к эндокринной системе, что требует специального внимания лечащего врача. Как антагонист бензодиазепиновых рецепторов применяется флумазенил.

557

Такое достаточно успешное противорецидивное лечение не означает, что этим и следует ограничиться. По крайней мере в течение года необходимы постоянное наблюдение и коррекция психического состояния пациента. Здесь первостепенное значение имеет коррекция эмоционального состояния. Не только обусловленные болезнью депрессивная, дисфориче-ская симптоматика, но и реакция больного на лишение «сокровищницы», делает необходимым использование антидепрессантов. Но во всех случаях правило общее: шансы на воздержание повышаются с течением времени, с длительностью лечения.

По каким показателям можно прогнозировать устойчивость (длительность) наступившей ремиссии? Какая система в большей мере ответственна за адаптацию к новым условиям? Это вопросы будущего. С некоторой долей вероятности мы можем судить лишь о типе грозящей декомпенсации. У пациента с истощенной эрготропной системой имеется мало шансов (особенно в первое время после выписки) декомпенсиро-ваться по гиперстеническому типу. Скорее здесь наступит декомпенсация исподволь, литически, по гипостеническому типу.

Не меньшее, чем физиологическое и психопатологическое состояние пациента, имеет значение для сохранения ремиссии его психологическое состояние, среда, ближайшее окружение, образ жизни. Психологическое состояние, в частности мотивация приема наркотика, иногда неразделима с психическим влечением. Не все больные намеренно скрывают эту сферу своих переживаний. Зачастую они сами не могут понять, где симптом болезни, а где навык поведения и общения. Мотивация, как известно, не лечится медикаментами. Изменить ее способна в значительной степени психотерапия.

Мы обдуманно не называем дозы медикаментов не только из опасений распространившегося самолечения (с последствиями которого не всегда удается справиться). Одна доза у двух пациентов одной формы зависимости, в одной стадии болезни, с одним синдромом может дать различный эффект. Поэтому мы и рекомендуем первые приемы лекарства наблюдать лично врачу. Определять характер изменившейся реактивности у отдельного индивида мы еще не умеем. Исследования, которые можно было бы привлечь для решения этой проблемы, начаты уже давно. Л. X. Гаркави, Е. Б. Квакиной, М. А. У кодовой показано, что у млекопитающих есть несколько уровней ответа, независимо от дозы возможен и одинаковый ответ от какого-либо препарата, а при равной дозе возможны различные ответы (1979—1998). Многообещающа также работа С. В. Литвинцева и соавт. (2004).

558

Глава 17 — Основные правила лечения наркоманий

Мар 10, 2021Антон ВолковБез рубрики

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Гален сказал: medica mentes, non medicamentes (лечи умом, а не лекарством).

Наркоманию можно уподобить любому другому хроническому заболеванию, будь то туберкулез или ревматизм. Врач может добиться ремиссии, той или иной степени устойчивости, но не может гарантировать, что рецидив не наступит. Положение усложняется тем, что если больной туберкулезом стремится соблюдать необходимый профилактический режим и рецидив туберкулеза — следствие биологической декомпенсации, то больной наркоманией, которого также подстерегает не зависящая от его воли биологическая декомпенсация, зачастую сам активно стремится к возобновлению болезни. Это стремление (обсессивное влечение), как мы видели, само по себе является симптомом болезни, и, следовательно, во многих случаях достичь полной ремиссии мы не можем. Но и при полной ремиссии можно утверждать, что по существу не проходит бесследно ни одна болезнь. Доказательство мы видим за границами психиатрии и наркоманий (в общей практике) по неожиданному оживлению давней симптоматики бывшей болезни в течение новой (так называемые следовые реакции).

Уподобление наркомании болезни, которая может сопровождать всю жизнь пациента, основано не на поверхностном сходстве. Изменившийся за время наркотизации гомеостаз не возвращается к преморбидному состоянию, поскольку в болезненный процесс были вовлечены жизненно важные, многофункциональные системы.

Более того, проявление болезни (наркотическое опьянение) ассоциируется с чувством удовольствия и вызывает совсем иное, чем свойственное прочим болезням, отношение пациента к своему страданию. Нарушение системы влечений, связь болезни с витально ценными чувствами усложняет терапевтическую задачу. Лечению тем самым подлежат не только соматовегетативные, невропатологические проявления болезни, но и устремления личности. Здесь мы вынуждены вторгаться в наименее изученную, даже описательно, психопатологически, область души. Сложно менять привычки, представления о ценностях, даже если эти привычки и представления являются результатом простого повторения или научения. Но и привычки, и представления наркомана имеют сильное подкрепление, эмоциональное — ощущение наслаждения. Это делает понятным малый успех наших терапевтических усилий — он объясняется объективной недоступностью на сегодняшний день стороннему вмешательству некоторых сфер человеческой психики. Представления о том, что человеческую

518

психику можно контролировать, целенаправленно ею управлять (гипноз, зомбирование и т. п.), мы здесь не обсуждаем.

Методология лечения наркомании, даже в доступных нам пределах, далека от совершенства и нуждается в дополнении и пересмотре.

Особое отношение пациента к своей болезни диктуют определенные правила лечения.

Лечение наиболее эффективно в закрытом учреждении, поскольку возможность контролировать себя у больного наркоманией крайне низка и неустойчива. Многие из них и в пре-морбиде не были способны управлять своими побуждениями. Патологическое влечение, сила которого колеблется, меняет его состояние, особенно в первые недели лечения. Даже если больной поступил с желанием избавиться от болезни, он вскоре может вновь начать поиск опьяняющих средств.

В связи с этим не следует доверять оценке, которую больной дает получаемому лечению. При обострении влечения, как и при исходном нежелании лечиться, любые назначенные средства вскоре станут действовать «плохо», «вредить здоровью». Наркоман отказывается от приема лекарств, ищет поддержки у других больных и находит ее у более психопатизиро-ванных, которые в свою очередь нередко начинают предъявлять точно такие же жалобы. Внушаемость больных вместе с тем позволяет успешно применять наркотик-плацебо, особенно в первую неделю абстинентного синдрома, до падения остроты состояния.

Эффективность лечения следует оценивать с помощью объективных критериев, а не со слов больного. Используются обычные для психиатрической клиники наблюдения со стороны за поведением [способность к посторонним занятиям, двигательная активность и манера движений, степень общительности, восстановление привычного количества (частоты) курения табака и пр.]; учитываются степень контакта в беседе, возможность разговора на посторонние темы, эмоциональное состояние. Надежны соматоневрологические показатели хорошего самочувствия: устойчивость сердечной деятельности, уровня АД, мышечного тонуса, гипергидроза, чистота языка. Величина зрачка пропорциональна тяжести состояния; всклокоченные волосы свидетельствуют об избыточной симпатотонии. Оценка аппетита и сна не всегда правильна со слов больного. Продолжающееся снижение массы тела, исчезновение отеков иногда (злоупотребление снотворными, успокаивающими средствами) свидетельствуют об улучшении состояния.

В настоящее время установилось правило полной прозрачности действий врача. Больному, его родственникам врач объясняет, что и почему он предпринимает, назначает, получая на это их согласие. Нам не кажется это разумным, во всяком случае в психиатрии и наркологии. Можно оставить в стороне

519

соображения о критике к болезни самого пациента и его ближайшего круга, можно пренебречь остатками таинственности, самой по себе являющейся лечебным фактором, но соблюдение нового правила часто просто вредит лечению.

Нецелесообразно объяснять больным наркоманией, какие медикаменты им назначают, в основном для предотвращения самолечения, результат которого по ряду соображений нежелателен. Многие больные знакомятся с фармакологическими пособиями в поисках наркотических препаратов, настаивают на назначениях того или иного средства, а полуграмотность побуждает их к обсуждению и спорам. Кроме того, врачу не всегда удается избежать применения тех средств, подобрав дозы которых наркоман в будущем сможет себя опьянять (поэтому предпочтительнее лечение большими, а не малыми нейролептическими препаратами).

Опыт использования различных медикаментов, чтение книг по фармакологии, химии, медицинских справочников формируют у наркоманов, как у части соматических больных-хроников, свое определенное отношение к лекарствам. В какой-то степени это приходится учитывать (доверие к инъекциям, убежденность, что капли действуют слабо, что сульфо-зин назначается как наказание и т. п.). Но поддерживать медикаментозные интересы наших пациентов не следует.

Один из первых вопросов, требующих решения, — скорость прекращения наркотизации. Больные убеждены, что постепенное снижение дозы наркотика делает окончательный отказ более легким. Желающие лечиться нередко перед госпитализацией, боясь тяжелого абстинентного синдрома, сами снижают свои дозы в течение нескольких дней. Той же тактики они ждут и от лечащего врача. Постепенное снижение, литическое отнятие наркотика имеет свои преимущества. Это и лучший контакт врача и пациента, более доверительные отношения, повышающие результат лечения. Иногда литическое снижение даже необходимо у ослабленных, истощенных или пожилых наркоманов в III стадии болезни, у наркоманов, злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами как в III, так и во II стадии зависимости. В странах Азии, где медицинская помощь малодоступна, рожденных матерями-наркоманками окуривают дымом опия неопределенно долго, до восстановления нормального состояния. У ятрогенных больных резкий обрыв наркотизации приводит к возобновлению в утяжеленной форме болезни, послужившей причиной начала наркотизации, или связанных с нею ощущений (фантомных). Наркотик назначают ослабленным больным или страдающим интер-куррентным расстройством, всегда в абстиненции обостряющимся.

Наркотик не назначают при абстиненции у здоровых и молодых больных в I—II стадии, а также психопатическим лич-

520

ностям, при аггравации. Увеличение дозы нейролептиков в последних случаях более эффективно.

Субъективная тягостность состояния не является основанием для назначения наркотика. Более того, чем легче протекает у больного абстинентный синдром, тем меньше у него задержек при возобновлении наркотизации. В ряде случаев страх вновь пережить тяжелую абстиненцию удерживает наркомана от рецидива.

Литическое снижение ослабляет установку на лечение и по существу утяжеляет состояние. Больной сосредоточен не на мыслях о начавшейся трезвости, о том, как день ото дня улучшается его состояние, а на мыслях о времени и количестве предстоящего приема. Он торопит назначение, жалуется, что введено меньше, чем обещано, что наркотик подменили. Литическое снижение поддерживает влечение, оставляя пациента неудовлетворенным, раздраженным и плаксивым. Пока имеется «лесенка», больной остается капризным, гневливым, требовательным. Он привлекает заинтересованное внимание других больных; знание того, что в отделении есть наркотик, делает и их напряженными и недовольными, а иногда и дезорганизует все отделение. Более сильные и наглые отнимают назначенное другим. Если наркотик в отделении отсутствует, то его тайный пронос обнаружить легко.

В подавляющем большинстве случаев резкий, критический обрыв наркотизации оказывается субъективно более легким (при условии вовремя назначенного адекватного лечения) даже при высоких дозах наркотика непосредственно перед поступлением.

Если же необходимость литического снижения доз неоспорима, то назначение наркотика распределяется на 5—10 дней в зависимости от величины принимаемой дозы и тяжести состояния. Лет 50—60 назад литическое снижение (предложенное немецкими психиатрами в начале XX в.) длилось до 1,5 мес, что и позволило увидеть недостатки метода.

Параллельно снижению дозы наркотического вещества вводится и увеличивается доза нейролептического средства. К концу 2-й недели остается лечение только нейролептиками.

Период литического снижения укорачивается или удлиняется (до 2 нед) в зависимости от объективного состояния пациента. Когда нарастают напряженность, тревога, углубляется дисфория, приходится остановить снижение и стабилизировать дозу наркотика на 2—3 дня.

Только один синдром в клинике наркомании — абстинентный — может быть (с учетом ряда других отягощающих характеристик, что мы отметили ранее) основанием для назначения наркотика. При опиизме в этих случаях используют трамал. Синдром компульсивного влечения не должен сниматься (как и любое психическое неблагополучие) введением наркотика.

521

Состояние, разумеется, улучшится на 2—3 ч, после чего влечение вновь возникает, причем более интенсивное, чем до введения (это может служить дифференциально-диагностическим критерием). Больной не может «насытиться» малым количеством наркотика, ему нужно еще, до прежней дозы. Малые дозы только «дразнят», по словам больных.

Таким образом, при компульсивном влечении введением наркотика вместо купирования мы достигаем (после краткого успокоения) утяжеления состояния.

Встречаются больные, особенности личности которых, тип реакции, казалось бы, вынуждают назначить наркотик. Чаще всего у них наблюдаются крайние гиперстенические или астенические реакции: напряженность, злобность, агрессивность, настойчивость требований или слезливость, стенания, страх перед «ломкой», убежденность в близком конце. Назначение наркотиков в этом случае — тактическая ошибка, закрепляющая патологический тип реакций наркомана. И в том, и в другом случае показана нейролептическая коррекция поведения (седация).

Начальная назначаемая врачом суточная доза при литиче-ском снижении — половина от названной больным; чаще больной называет свою дозу выше; возможно и преуменьшение, дабы произвести лучшее впечатление. Цель завышения привычной дозы понятна: получить наркотик избыточно. Это не всегда говорит о нежелании вылечиться, бросить злоупотребление. Часто это проявление или нерешительности, или неуверенности в степени самообладания в случае тяжести абстиненции.

Завышение больным его дозы не должно быть предметом осуждения, а служить лишь поводом к беседе об отношении к лечению и о поведении и самоконтроле в периоде абстиненции. Потому наркотик врач должен давать лично не только для установления лучшего контакта с больным, но и для определения эффекта принятой дозы. Степень развивающегося опьянения показывает, достаточна доза или чрезмерна. Суточная доза принимается в 3 приема: при пробуждении, в 17 ч и непосредственно перед сном; все 3 дозы равны. Коррекция возможна в зависимости от самочувствия и поведения пациента. Снижение целесообразно проводить ступенчато, стабилизируя дозы дважды: 2-е и 3-й сутки и двое последних. Последние 2—3 дня наркотик дают только на ночь. Если мы наблюдаем ухудшение соматического или психического состояния (напряженность, злобность), то обычно замедляем снижение — 1—2 дня не играют роли для последующего воздержания. Напротив, больной, видящий сочувствие, по-иному начинает относиться к врачу, что очень важно для успеха психотерапевтической работы, а следовательно, для успеха лечения. Однако затягивание дачи на срок дольше 2 нед, равно как во-

522

зобновление назначения после окончания снижения, как правило, ведет к срыву лечения. У больного не формируется представление, что он покончил с наркотиком, поэтому при малейшем нарушении самочувствия (что закономерно и в течение 1,5 мес длительности абстиненции, и в течение последующей ремиссии, а особенно у ятрогенных наркоманов) он начинает просить «лекарство», думать о наркотике, стремиться к нему.

Таким образом, затягивая дачу наркотика, мы препятствуем гашению влечения.

Личное наблюдение врача за действием медикамента необходимо и в тех случаях, когда назначается не наркотик. В процессе болезни толерантность меняется не только за счет изменения функционального состояния заинтересованных систем, но и за счет изменения метаболизма, и за счет изменения функционального состояния многих морфологических структур. Активация и падение активности детоксицирующих ферментов распространяются при этом на широкий круг ксенобиотиков, что происходит не только при злоупотреблении такими известными индукторами, как барбитураты¹. Главное — это мы видели на примере симптома изменения формы опьянения — меняется и реактивность на психотропное воздействие.

Наркологические наблюдения выводят нас на проблему общемедицинского значения. Только доза, как постулировал Парацельс, делает яд лекарством (а лекарство — ядом). Вещество таит в себе возможность полярных биологических эффектов. Это правило, которое сейчас используется, к сожалению, только гомеопатами², следует считать нормой.

В начале употребления, до развития токсикомании, препарат, вызывающий седацию (в широком диапазоне — от успокоения до сна), принятый в увеличенной дозе, способен вызывать эффекты возбуждения (также от умеренного повышения тонуса до яркой психомоторной ажитации) у здорового человека. Наглядным примером могут служить снотворные. При увеличении терапевтической (снотворной) дозы в 3— 5 раз создается эффект опьянения. При превышении этой дозы развивается коматозное состояние. Вместе с тем из фармакологических исследований известно, что начальная фаза действия наркотических веществ — возбудительная. Целесообразно рассматривать эту начальную фазу как эффект части дозы,

‘Антидот Митридата VI Эвпатора (121—64 гг. до н. э.) состоял из руты, соли, грецких орехов, смоквы, петрушки, принимался утром и запивался вином — активатором, как мы знаем теперь, детоксицирующих ферментов. — Салернский кодекс здоровья.

² Вещество, вызывающее патологию, назначенное в малых дозах, эту патологию снимает.

523

которая начала действовать; по мере адекватной терапевтической дозы меняется результат действия препарата — возникает состояние, называемое тормозной фазой, которая и считается стандартным седативным эффектом. Таким образом, можно построить шкалу действия препаратов, к примеру седативных: возбуждение (доза ниже терапевтической) — торможение (терапевтическая доза) — возбуждение (умеренное превышение терапевтической дозы) — торможение (чрезмерное превышение терапевтической дозы).

Следовательно, мы можем говорить о чередовании полярных эффектов по мере изменения дозы, которое наблюдается не только при действии снотворных: отдельные фазы алкогольного, гашишного, опийного, эфедринового опьянения также можно рассматривать в этом аспекте.

Л. X. Гаркави, М. А. Уколова, Е. Б. Квакина (1978), первыми исследуя состояния, предшествующие стресс-синдрому, обнаружили закономерную стадийность. Нельзя переоценить эту работу, открывшую широкие практические перспективы. Исследование заслуживает полного пересказа, настолько интересны его результаты, но мы ограничимся фрагментом, относящимся к рассматриваемой теме.

Так, описаны уровни реагирования в зависимости от дозы: вещество дает одну реакцию, будучи назначенным в отличающихся десятикратно одна от другой дозах; доза промежуточная не дает такого эффекта. Было обнаружено несколько уровней однотипного реагирования, равноценный ответ, которые можно получить при назначении различных количеств лекарства. Для нас в этой работе важен не только принцип: возможность лечебного действия при минимальной медикаментозной нагрузке. Вероятно, что на уровни однотипного реагирования можно наложить описанные выше чередования эффектов. Под этим углом зрения полезно рассмотреть и случаи терапевтической резистентности, токсической реакции на стандартную дозу и применения очень больших доз. Разумеется, здесь всегда подразумевается особое состояние организма больного, но эта способность принимается как нечто стабильное, во всяком случае в рассматриваемый период времени. Вероятно, индивидуальный и терпеливый подбор доз — поиск уровней реагирования — позволит избежать крайностей и безрезультатных медикаментозных перегрузок. А принцип чередования полярных эффектов не только дает возможность искать действенную дозу, снижая количество медикамента, но и, варьируя дозу, вызывать одним препаратом полярные лечебные действия. То, что малые, часто очень малые, дозы оказываются эффективными, показано в некоторых, к сожалению, не клинических, а в других работах [Венчиков А. И., 1978].

Однако «вещество — эффект» лишь одна сторона сложного процесса взаимодействия лекарства и организма. На равные

524

дозы одного вещества организм в разное время дает различный ответ. Это показано в хронобиологических исследованиях, хотя и не повлекло заметного сдвига в терапевтическом мышлении. Нас интересует наркологическая практика: больному нужны в разное время суток, разные сезоны года, а также в зависимости от исходного психического или физического состояния различные дозы для достижения одинаковой степени опьянения. При этом возможны тяжелые отравления от «обычной» для пациента дозы и отсутствие опьянения от дозы индивидуально чрезмерной, хотя последнее, судя по рассказам больных, — случаи единичные. Такое происходило при крайнем психическом напряжении в стрессе.

Состояние организма, реактивность на внешнее воздействие колеблются не только в условиях нормы. Для нас много интереснее рассмотреть состояние болезни как состояние нажитой изменившейся реактивности. Таким образом, мы можем более полно понять возрастающую толерантность к наркотику. В условиях болезни постоянное увеличение дозы принимаемого препарата не ведет, как можно было бы ожидать, ни к усилению эффекта, ни, как в случаях «нормы», к чередованию эффектов. В I стадии зависимости увеличение дозы нужно больному, чтобы сохранять эффект неизменным, уменьшение не дает полярного состояния, прежняя доза недейственна. Во II стадии эффект меняется, несмотря на продолжающийся прием высоких доз, но это изменение стабильно, чередования эффектов нет по-прежнему, а попытки принять еще больше или значительно меньше безрезультатны. Появления седативного ответа не происходит, во II стадии се-дативное вещество, от которого у пациента образовалась зависимость, оказывается только стимулирующим.

Можно попытаться объяснить возрастающую толерантность с биохимических позиций возрастающими возможностями детоксикации экзогенного вещества, расширением ре-цепторных полей и аллостерических «буферов». Это объяснение приемлемо отчасти для I стадии, того периода болезни, когда по мере увеличения дозы препарата эффект остается неизменным. Однако дальше следует предположить, что коль скоро названные механизмы неизбежно истощаются, эффект должен был бы увеличиваться количественно, чего не происходит. Возникает не увеличение прежнего ответа, а качественно другой ответ. Ответ организма стимуляцией на прием седативного вещества, а седациеи — на прием стимулирующего свидетельствует об изменившейся реактивности. Можно предположить, что и здесь проявляется принцип чередования полярных эффектов: конкретная доза седативного вещества стала индивидуально малой, но тогда этот принцип чередования должен проявляться при уменьшении или увеличении дозировок. Однако уменьшение дозы привычного вещества оказыва-

525

ет седативное действие только на фоне особого состояния пациента — в абстинентном синдроме. За этим исключением уменьшенная доза недейственна, и получить чередующиеся эффекты уменьшением доз не удается.

На этом этапе заболевания при увеличении дозы мы наблюдаем увеличение возбуждения, которое может прерваться соматической катастрофой, но не приведет к состоянию седации. Работами нашей клиники показано, что передозировка снотворных у барбитуроманов вызывает коллапс, а не длительный сон, как передозировка у здоровых лиц [Еникее-ва Д. Д., 1980]. По выходе из коллапса у токсикоманов со-мноленция отсутствует, возможно психомоторное возбуждение.

Таким образом, на определенном уровне изменившейся реактивности утрачивается способность к чередованию ответов на меняющиеся дозировки, и ответная реакция на привычный препарат становится однообразной. На этом искаженном физиологическом фоне мы не можем ожидать «нормальных» ответов и на другие медикаменты. Особый интерес представляет результат применения психотропных препаратов, действующих в пределах той же системы, что и наркотические вещества.

Так, например, назначение терапевтических доз нейролептиков во II стадии на фоне продолжающейся наркотизации (состояние измененной реактивности) не только не оказывает ожидаемого лечебного эффекта, но вызывает состояние как бы от наркотически действующего препарата, которым злоупотребляет больной, общую психофизическую стимуляцию. Попытка добиться эффекта чередованием доз также безуспешна; даже малые количества продолжают вызывать стимуляцию. Это объясняет вероятность полинаркотизма при попытках лечить больных в амбулаторных условиях. И также на фоне особого состояния — абстинентного синдрома — эффект чередования становится возможным: седативный эффект вызывают уменьшенные дозы нейролептиков, подобно тому, как седативный эффект в абстинентном синдроме оказывают на наркомана такие дозы наркотика, которые неощутимы на фоне активной наркотизации. Эта закономерность подтверждена в нашей клинике на примере действия тизерцина и амитрип-тилина при токсикоманиях.

Представляются интересными аналогии токсикомании и состояния хронического приема нейролептических средств по назначению врача. В той мере, в какой эти две группы веществ действуют в пределах одной функциональной системы, должны наблюдаться схожие закономерности. Эти аналогии не новы — в литературе указывалось, что резкое прекращение курса нейролептиков вызывает расстройства, сходные с абстинентным синдромом у токсикоманов, однако этот факт в свое

526

время не заинтересовал наркологов. Теперь же, обобщая накопленные наркологией сведения, мы можем высказать положения, касающиеся и общей психиатрической практики. Так, в начале лечения, до того как в процессе медикации у психически больного изменится реактивность, желаемый эффект мы можем получить значительно меньшей дозой, чем рекомендовано. При этом не будет неожиданным, если при поисках этой дозы возникнет парадоксальное по отношению к ожидаемому действие. Снижением дозы возможно преодоление резистентности к препарату, которая сейчас если преодолевается, то часто с помощью дополнительной медикаментозной нагрузки. При измененной же реактивности вследствие длительного лечения на фоне продолжающейся терапии препарат, сходный с применяемым, дает равный эффект, будучи назначенным в равной дозе. Это перспективный путь замены нейролептика, ставшего привычным. При резком же обрыве лечения нежелательная симптоматика может быть купирована (если вспомнить абстинентный синдром) также меньшими, чем терапевтические, дозами нового лекарства аналогичной фармакологической группы. Наша практика показала, что возможна замена приема наркотических средств нейролептиками при правильном подборе времени назначения и дозы последних; при этом вероятность полинаркотизации сводится к минимуму.

Реакция на один и тот же препарат, даже в равной дозе, меняется в длиннике заболевания.

В большинстве случаев под лечением наркомании подразумевается лечение абстинентного синдрома. Упускаются из виду другие проявления болезни, в том числе доступные нашему терапевтическому вмешательству. Более того, в лечении абстинентного синдрома существует несколько методов; тот или иной метод применяется в зависимости от желания и веры врача во всех случаях абстиненции при данной форме моно-наркотизма. Однако мы отмечаем, что абстинентный синдром динамичен, на разных стадиях болезни имеет характерную патофизиологическую основу, и, следовательно, патогенетическое воздействие должно быть различным. Назначение же одного препарата больным и во II, и в III стадии приводит к тому, что различным оказывается его эффект. Примером можно назвать, помимо нейролептиков, эфедрин. До появления эфедриновой наркомании этот препарат применялся в малых дозах при общей слабости, снижении артериального давления и других подобных состояниях. Оказалось, что у больных во II стадии зависимости терапевтические его дозы снижают АД и вызывают седацию. Другие медикаменты неожиданно ярко проявляют у наркоманов то свое действие, которое всегда считалось незначительным. Так, сильным не гипотензивным, а седативным средством проявил себя раунатин.

527

Следовательно, наблюдение врача за эффектом назначаемых лекарств требуется не только в случаях назначения наркотиков и объективного определения привычной для больного дозы, но и в абстинентном синдроме. Это необходимо и ввиду многообразия нетипичных ответов на медикаменты на фоне наркоманической зависимости.

При этом, естественно, сохраняются некоторые общие принципы медикаментозного вмешательства как для абстинентного синдрома в пределах одной формы наркомании, так и для всех форм в силу общности патогенеза. Однако патогенетическая общность развития наркоманической зависимости диктует единую терапевтическую тактику скорее в связи с этапом процесса, нежели в связи с формой моНеНормамании. Так, абстинентный синдром II стадии опиизма купируется сходно с абстиненцией II стадии барбитуратизма или алкоголизма, а не с абстинентным синдромом III стадии опиизма. И методы поддержания ремиссии II стадии различных форм наркомании общи в большей мере, нежели методы поддержания ремиссии II и III стадии одной формы. В связи с этим при изложении материала мы будем придерживаться не узко нозологического, а синдромологического принципа с учетом этапности патогенеза, общей для всех форм наркоманий.

Ориентирами в выборе лечения при любой форме наркомании являются этапность, стадия зависимости. Динамическое изменение состояния трофотропной и эрготропной систем — тот базис, на котором проявляются клинические симптомы зависимости. В любом синдроме участвует, в меру своей сохранности, каждая система — это мы видим и в состоянии компульсивного влечения, и в абстинентном синдроме, и при неустойчивой ремиссии, в преддверии рецидива. Примером может служить абстинентный синдром, хотя в том же ракурсе целесообразно оценивать и другие острые состояния в клинике наркомании.

На первых этапах своего существования абстинентный синдром представлен высокореактивным возбуждением и трофотропной, и эрготропной систем. В дальнейшем в структуре абстинентного синдрома знаки трофотропного возбуждения занимают меньшее место (падение реактивности трофотропной системы) и абстиненция представлена в основном адренергическим возбуждением. К исходу заболевания с прогрессирующим истощением эрготропной системы и адренергическое возбуждение теряет интенсивность; абстинентный синдром представлен симптомами гипофункций, анергии.

В пределах каждой формы моНеНормамании можно выделить по крайней мере три качественных этапа абстинентного синдрома: 1) возбуждения холинергическое и адренергическое

528

представлены в равной степени. Этот этап отмечается в начале II стадии болезни; 2) возбуждение адренергическое, а тро-фотропное выражено незначительно. Этот этап отмечается к концу II стадии болезни; 3) недостаточное адренергическое возбуждение (невозможность собственными ресурсами даже отчасти компенсировать энергетическое состояние в отсутствие специфического стимулятора); трофотропное отсутствует. Этот этап отмечается в III стадии моНеНорматизма. Нужно, однако, учитывать, что, например, при наркомании стимуляторами адренергическая система перенапряжена и адренергическое возбуждение быстро истощаемо уже во II стадии зависимости.

Полинаркотизм, «омолаживая» симптоматику исходной формы, включая новые источники стимуляции, вызывает дополнительную адренергическую симптоматику, сообщает картине абстиненции черты второстадийной; полинаркотическая абстиненция по степени вегетативного возбуждения сближается с моНеНорматической второго качественного этапа.

Естественно, что холинолитические препараты имеют ограниченный срок эффективности воздействия; чем длительнее процесс, чем меньше в структуре абстиненции холинергиче-ского возбуждения, тем менее результативно применение хо-линолитиков. Более того, в случаях доминирующего адренер-гического возбуждения дача холинолитиков, увеличивая разрыв в уровне функционирования двух систем, может привести к утяжелению симптоматики.

Адренолитические средства в отличие от холи политических могут применяться более длительно: не только в начале абстинентного синдрома, но и в его апогее. Адренолитики также имеют границы своего применения: применение их в III стадии болезни приводит к коллапсу. Кроме того, в самом начале существования абстинентного синдрома, когда холинерги-ческое возбуждение интенсивно, адренолитическое воздействие, увеличивая разрыв в уровнях функционирования, утяжеляет состояние больного. На первом этапе абстинентного синдрома, как мы знаем, больные помогают себе способами, обеспечивающими адренергическую стимуляцию. Это обливание холодной водой, питье крепкого чая, кофе, внутривенное введение сырой воды (кипяченая неэффективна), внутримышечное — растительного масла, рыбьего жира; кровопускание из вены («пока не свернется») — способы, аналогичные применяемым в III стадии. Озноб, подъем температуры улучшают состояние.

Таким образом, на определенных этапах абстинентного синдрома в зависимости от его структуры могут применяться не только литически, но и миметически действующие средства. Поскольку терапевтического успеха можно достичь и по-

34 — И Н Пятницкая

529

давлением преобладающего возбуждения, и выравниванием нарушенного равновесия между системами, возможна комбинация различных медикаментов. Так, при условии преобладающего адренергического возбуждения (второй этап абстиненции) улучшение состояния достигается приемом не только адренолитиков, но и холиномиметиков. Примером может служить эффективность высоких доз глутаминовой кислоты (до 12 г/сут), способствующей синтезу ацетилхолина. Абстинентный синдром первого этапа успешно купируется не только адренолитиками, но и комбинацией адренолитиков с хо-линолитиками — смесью, гасящей возбуждение в обеих системах. На третьем этапе абстиненции показано применение ад-ренергических медикаментов в сочетании с холинергически-ми препаратами. Сильнодействующие средства, учитывая функциональную слабость больных, применять не рекомендуется.

В условиях недостаточного выбора можно ограничиться и однозначно действующими медикаментами. Так, второй этап абстинентного синдрома, когда преобладающим оказывается адренергическое возбуждение, купируется адренолитиком. В качестве примера приведем результат применения нами периферического а-адреноблокатора — пирроксана [Пятницкая И. Н., 1968]. Пирроксан оказался неэффективным при снятии чисто парасимпатических симптомов, хотя непосредственно после инъекции и зевота, и слезотечение, и чиханье на короткое время исчезали. Не изменились диспепсические явления и анорексия (связанная скорее с метаболическими нарушениями). Симптомы психического напряжения, бессонница и главное — влечение к наркотику снимались полностью. Применения наркотиков не требовалось, и явления абстиненции исчезали на 3—5-й день. Однако длительная дача пирроксана (из опасений возобновления абстиненции) приводила к возобновлению психического напряжения, беспокойству, дискомфорту, «потягиванию» в мышцах, к гипо-маниакальному состоянию.

Результат применения пирроксана и его передозировки во времени позволяет сделать терапевтически значимые выводы. Во-первых, воздействие на одну какую-либо систему опосредует эффект в другой (временное купирование парасимпатических симптомов). Во-вторых, избыточно сильное воздействие при условии сохранности функциональной активности приводит к нежелательной компенсации (возобновление психического напряжения, гипоманиакальность). Это видно на примере мышечных болей и гипертензии. Не исключена возможность, что возникшее за спадом абстиненции напряжение и гипоманиакальность холинергичны по своему происхождению. Последнее обстоятельство еще раз подтверждает необходимость комбинированного лечения аб-

530

стинентного синдрома, при котором динамичное состояние больного служит контролем эффективности нашего воздействия.

Слежение за динамикой состояния у постели больного, грамотный клинический анализ позволяют разумно корректировать патологию и в соответствии с фазами развития абстинентного синдрома в каждом случае индивидуально [Мясников Н. К., 2001].

Необходимость комплексного лечения диктуется сложностью взаимодействия адренергическои и холинергическои систем, особенно тем обстоятельством, что для достаточного функционирования одной необходим соответствующий фон другой. Пусковым механизмом одной служит не только экзогенная стимуляция, но и неспецифическое возбуждение другой.

Комплексное воздействие позволяет применять и современные нейролептические средства, обладающие широким спектром. Естественно, подбор этих средств диктуется степенью преобладающего возбуждения и ограничивается состоянием вегетативного возбуждения. В III стадии моНеНорматиз-ма, на третьем этапе особого качества абстинентного синдрома нейролептические средства опасны и ведут к углублению депрессии или коллапсу.

Выбор нейролептика определяется мерой его сродства употребляемому больным наркотику. Чем больше это сродство (например, аминазин и снотворные), тем больший удельный вес может занять в курсе лечения нейролептик.

После купирования острого состояния функциональное равновесие наступает не скоро. В течение 1—3 мес в зависимости от многих моментов (форма наркомании, давность и тяжесть болезни, физическое и психическое здоровье, настоящие и предвидимые жизненные обстоятельства и ряд других) больные нуждаются во врачебной помощи. Тем не менее, пока больной находится в стационаре, мы делаем медикаментозную паузу, что обязательно утяжеляет его состояние. Но наблюдение в этот период показывает путь (а он у каждого пациента свой), по которому наступит рецидив. У кого-то это может быть расстройство сна, у кого-то избыточная возбудимость, конфликтность, кого-то начнут беспокоить соматические ощущения, исчезнет аппетит или появятся депрессивные тревожные мысли. После этого мы уже можем предупредить больного и его близких, какое конкретное изменение самочувствия или поведения будет означать необходимость обратиться к врачу; своевременное возобновление лечения в диспансере предотвращает госпитализацию.

34*

531

Глава 16 — Диагностика наркоманий

Мар 10, 2021Антон ВолковБез рубрики

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Заподозрить, что наблюдаемый опьяневший или находящийся в психозе — не разово принявший большую дозу здоровый человек, а больной наркоманией, помогают некоторые косвенные признаки.

Здесь вновь нужно подчеркнуть важность длительного наблюдения; при прочих равных условиях опьянение наркомана короче, чем у ненаркомана, обычно возможность диссимуля-ции восстанавливается у наркомана через 1—2 ч.

Многие наркоманы и токсикоманы, даже молодого возраста, не следят за своим внешним видом, грязны, неопрятны. Они выглядят старше своих лет, с сухой, дряблой, потерявшей тургор, покрытой преждевременными морщинами или пастозной кожей, тусклыми, ломкими волосами. При злоупотреблении стимуляторами волосы на голове всклокочены, спутаны, «стоят дыбом». Ногти ломкие, обламываются слоями (особенно у опиоманов). У многих нет зубов. Злоупотребление опиатами и стимуляторами приводит к потере массы тела до 7— 15 кг и более; чем больше стаж заболевания, тем более пациенты худы и истощены. У опиоманов — зарощение вен, куда вводился наркотик, кожа над которыми часто пигментирована («дороги»), у злоупотребляющих стимуляторам^—рЬилие следов инъекций (не только на руках) и при ингаляции кокаина — атрофия слизистой оболочки носа, в тяжелых случаях — прободение носовой перегородки. При злоупотреблении снотворными, успокаивающими средствами и эфедрином на коже появляется множественная гнойничковая сыпь, оставляющая после себя пигментные пятна. Для опиоманов характерна бледность кожи; при большой давности заболевания она имеет желтоватый оттенок. У злоупотребляющих снотворными и успокаивающими средствами лицо бледное, одутловатое, неподвижное, как бы маскообразное, кожные покровы имеют характерный землистый оттенок, на лице — сальный налет. Язык покрыт коричнево-желтым налетом, на спинке — долевая коричневая полоса. На теле обнаруживаются следы инъекций в мышцы или чаще по ходу вен (в области локтевых сгибов, на предплечьях, тыле кистей, стоп, на шее и даже мошонке). Вены уплотнены, прощупываются в виде плотных жгутов, видны пигментированные темные «дорожки» вен со следами свежих и старых инъекций. У длительно болеющих наркоманией медленно заживают раны и другие повреждения кожи. Возникающие воспаления в местах инъекций оставляют грубые рубцы после вскрытых или прорвавшихся гнойников.

Наркоманы с большой давностью заболевания выглядят как больные-хроники с каким-либо тяжелым заболеванием

510

внутренних органов, но у начинающих наркоманов этих признаков еще может не быть или они выражены незначительно.

Наркоманы, находящиеся в наркотическом опьянении, часто противодействуют попыткам вывести их из этого состояния, требуют, чтобы их «оставили в покое» или они стараются скрыть опьянение от окружающих, выглядеть более «трезвыми», но поведение при этом неестественно, нарочито.

Тяжелые формы опьянения представлены нарастающим помрачением сознания, сопором и комой, требующими ур-гентной помощи. Наркоман с высокой толерантностью легко выводится из опасных для жизни состояний, нередко выходит из сопора без медицинского вмешательства.

Особенностью поведения наркоманов даже по вытрезвлении, уже на фоне ясного сознания, остается непонимание ситуации. Они или недооценивают сложность ситуации, в которой оказались, некритичны к факту опьянения, не могут представить аргументированного объяснения своего поведения, беспечны в своих суждениях, или упрямо и бессмысленно отрицают явно очевидные факты. Очень важно отметить, что их состояние крайне неустойчиво, и уже через 1— 2 ч по вытрезвлении оно меняется вновь — настроение резко ухудшается. Они становятся дерзкими, грубыми. При задержании возможны демонстративные протестные действия (самоповреждения, заглатывание предметов, инсценировка суицида).

К косвенным признакам злоупотребления наркотическими средствами относятся и такие, о которых можно узнать не от самого больного, а от его близких. Имеют значение сведения о неожиданном изменении в поведении или в характере, например необычная работоспособность, стремление к творческой деятельности или, наоборот, резкое снижение активности, потеря интереса к прежним занятиям, новые скрываемые знакомства, изменение режима дня, длительные отлучки, приступы голода, длительность сна, позднее пробуждение, немотивированная раздражительность. Некоторые лица с началом наркотизации совершенно избегают спиртного. К косвенным признакам, позволяющим заподозрить злоупотребление наркотическими средствами, также относятся и внезапный интерес к домашней аптечке, пособиям по фармакологии, действию различных лекарств, частое появление в аптеках и других медицинских учреждениях, стремление завязать знакомство с сотрудниками этих учреждений, ничем не оправданное увеличение денежных расходов, обнаружение различных медикаментов или пустых облаток от них, шприцев, игл, различной посуды со следами непонятного использования, тряпок, губок, полиэтиленовых пакетов с химическим или растительным запахом.

Резкие изменения в поведении особенно заметны у подростков. Они становятся грубыми, раздражительными, переста-

511

ют подчиняться взрослым, родителям, совершают побеги из дома, прогуливают уроки. Во время побегов они живут в подвалах, на чердаках, в теплотрассе, совершают правонарушения для того, чтобы достать деньги, продукты питания, наркотические средства, попрошайничают.

Диагноз наркомании достоверен при наблюдении в стационаре.

Из содержания предыдущих разделов мы видим, что то, что считается признаками наркомании, складывается из трех групп явлений. Это наркоманический синдром, а также последствия наркотизации — собственно наркоманические признаки. Осложнения наркомании необязательны и непостоянны.

Вывод, который мы сделали, —достоверный и своевременный диагноз возможен лишь на основании наркоманического синдрома, ибо последствия наркотизма позволяют диагностировать болезнь в далеко зашедших стадиях, а осложнения, даже если они присутствуют, ввиду неспецифичности своей сомнительны при оценке конкретного случая.

Наиболее полное представление о состоянии больного мы можем получить только при определении давности и глубины процесса зависимости. Констатация отдельных наркоманиче-ских симптомов в/момент обследования для этого не всегда достаточна. Квалифицировать случай можно только при учете темпа развития наркоманической зависимости, при определении динамического этапа\ стадии процесса болезни. Кроме того, как это обязательно для психиатрии, диагностическое суждение должно быть шире констатации нозологической единицы и включать оценки личности заболевшего, его установку на выздоровление, отношения с окружением, другие характеристики, определяющие тяжесть и прогноз индивидуального случая.

Максимум специфичности симптоматика наркомании достигает во II стадии болезни, поэтому во II стадии диагноз определенной формы обычно безошибочен. Синдромы, составляющие I стадию болезни, или условно — с дополнительным осмыслением — специфичны, или специфичны относительно, т. е. содержат симптоматику, свойственную нескольким формам наркомании. Неспецифичны для конкретной формы рост толерантности, изменение формы потребления, психическое влечение, неудовлетворенность в отсутствие наркотика. Исчезновение защитных реакций, вернее, вид этих реакций (тошнота и рвота при употреблении веществ алифатического ряда и зуд при употреблении веществ фенантрено-вых) уже несет в себе ориентировочную диагностическую значимость. Сочетание этих малоспецифических признаков дает достаточные основания для правильного распознавания.

Толерантность может быть определена в процессе обследования больного — отсутствие физиологической реакции на те-

512

рапевтическую дозу, например снотворного. Достоверность диагноза повышается при установлении извращенной реакции на наркотик.

Даже в отсутствие анамнестических данных, когда больной не хочет сообщать сведений о себе, возможен диагноз I стадии с привлечением косвенных доказательств. Мимические реакции, защитная чрезмерная эмоциональность в ответах на вопросы, круг общения, устанавливаемый среди больных в отделении (общение с наркоманами), понимание жаргонных слов, употребляемых в беседе, или полное «непонимание», «незнание», о чем идет речь, социально неблагополучный анамнез — эти признаки, порознь достаточные только для подозрения, сосуществующие, становятся убедительными.

Наиболее прост диагноз наркомании во II стадии, и подавляющее большинство больных чистыми формами наркомании госпитализируются, к сожалению, не ранее возникновения абстинентного синдрома. Иногда представляется возможность видеть больного в интоксикации. Абстинентный синдром — ведущий признак проявления болезни в стационарных условиях, и специфичность его такова, что наблюдение его даже в первые часы, в первые фазы позволяет диагностировать и факт наркоманической зависимости, и форму наркомании.

Для абстинентного синдрома II стадии при всех формах наркомании специфичны психическое напряжение, «адрена-ловые» эмоции широкого спектра (от тревоги до вялой депрессии), нарушение витальных потребностей (аппетит, сон), сенестопатии и многообразная симптоматика вегетативного возбуждения в парасимпатической и симпатической частях вегетативной нервной системы. Расширение зрачков, гипергидроз, озноб, диспепсические знаки, нарушения сердечнососудистой регуляции и мышечного тонуса присутствуют в абстиненции любой этиологии. Дифференциальному диагнозу помогает выяснение особенностей этих симптомов. Так, в опийной и гашишной абстиненции пот — «холодный», при барбитуровой и алкогольной — «горячий». При опийной абстиненции озноб возникает приступами, для злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами характерен коричневый налет на языке, эфедрином — гладкий малиновый язык, для опийной абстиненции — частый жидкий стул с тенезма-ми. Помимо этих (оттеночных) особенностей, каждый абстинентный синдром включает специфическую симптоматику.

Характерны для опийной абстиненции и не встречаются при других двух формах слезо-, слюнотечение, чиханье, насморк, а также боль в межчелюстных суставах, сведение жевательных мышц. Характерно и отсутствие таких симптомов, как атаксия и тремор. В наших наблюдениях при опийной абстиненции отсутствовали эпилептиформные припадки и психотические расстройства.

33-И Н Пятницкая

513

Для абстиненции при злоупотреблении снотворными характерными признаками, не встречающимися при других формах наркотизма, оказываются боли в крупных суставах и желудке. Относительно последнего симптома следует сказать, что он может быть знаком солярита (это пока неясно) или объясняться гастритом, достаточно характерным для этих больных. А поскольку вряд ли существует взаимосвязь между наркоманическим синдромом физической зависимости, допустим, к барбитуратам, и гастритом, развившимся в результате хронической барбитуровой интоксикации, то боли в желудке мы не имеем основания оценивать как собственно абстинентный признак. Вероятнее говорить об обострении барбитурового гастрита в периоде барбитуровой абстиненции. Следовательно, характерным признаком такой абстиненции можно считать лишь боли в крупных суставах. Все другие признаки, за исключением болей в крупных суставах, встречаются при абстинентном синдроме какой-либо одной из рассматриваемых форм наркотизма. Так, тремор, атаксические расстройства, психоз не свойственны опийной, а отмечаются при эфедринЬвой, гашишной абстиненции, у злоупотребляющих транквилизаторами, ЛНДВ; озноб и гусиная кожа, двигательное беспокойство, отсутствующие при гашишизме, характерны и для злоупотребления снотворными, транквилизаторами и для опийной абстиненции. Эти признаки, не будучи, следовательно, специфическими для какой-либо одной формы абстиненции, вместе с тем все-таки облегчают дифференциальный диагноз.

Что касается гашишного абстинентного синдрома, то тут мы видим в его структуре один симптом, особо обязательный для него, — сенестопатии. Все жалобы гашишистов в абстиненции концентрируются, будучи аффективно насыщенными, именно на сенестопатиях. Мы можем сказать также, что при гашишной абстиненции отсутствуют некоторые признаки, встречающиеся при других синдромах лишения: гусиная кожа, двигательное беспокойство, боли в желудочно-кишечном тракте с такими четкими жалобами, как у злоупотребляющих снотворными и опиистов.

Диагноз формы наркомании основывается на полноте клинических признаков, описанных в части II.

Дифференциальная диагностика моНеНорматизма и полинаркомании. Установление полинаркотизма всегда представляет сложности: как правило, у наркоманов определяется зависимость лишь по отношению к одному из употребляемых наркотиков, и случай диагностируется как моНеНормамания. Это имеет объективное оправдание.

Синдром измененной реактивности непоказателен для полинаркотизма, поскольку фон, на который накладывается дополнительная наркотизация, уже определенным образом из-

514

менен. Обнаруживающаяся толерантность к привносимому наркотику отлична от физиологической, и динамика этой толерантности определяется не столько качеством нового наркотика (образующейся к нему зависимостью), сколько предшествующим процессом наркотизации. То же можно сказать в отношении формы употребления. Что касается другого симптома, входящего в структуру синдрома измененной реактивности, трансформации формы опьянения, то здесь также речь идет о совместном эффекте привычного и нового наркотика. В связи с этим рассматривать трансформацию формы опьянения как проявление привыкания к новому из этих наркотиков в отрыве от действия прежнего наркотика не представляется возможным, хотя некоторые качества смешанной интоксикации мы с большой долей уверенности можем отнести к привносимому наркотику. Это касается, например, палимпсестов и амнезий при дополнительной наркотизации алкоголем, амнезий при дополнительной наркотизации снотворными; здесь основанием нашего суждения служит специфичность этих расстройств для чистых форм соответствующих интоксикаций. Быстрое развитие синдрома изменившейся реактивности (высокая толерантность, амнезии) в большей мере характеризует патогенетический фон исходного наркотика, чем привнесенного, поэтому мы не можем с уверенностью судить, является ли способность опиомана в III стадии, начавшего алкоголизацию, выпивать до 1,5 л спиртного в сутки показателем быстрого развития привыкания к новому наркотику или показателем качества патогенетической основы III стадии опи-изма.

То же следует сказать в отношении синдрома психической зависимости: этот синдром не может служить диагностическим критерием существования зависимости к дополнительному наркотику. У нас нет причин диагностировать полинаркотизм на основе обсессивного влечения к дополнительному наркотику, поскольку психическое влечение, возникшее в процессе моНеНорматизма, целенаправленно лишь постольку, поскольку больной не знает другого наркотика. В ремиссии моНеНорматизма оказывается, что стремление изменить свое состояние распространяется на любое опьяняющее средство и больной может сменить форму нар-котизма, если возврат к прежней по каким-либо причинам невозможен или если новый наркотик оказывается легкодоступным.

Синдромы психической зависимости и изменившейся реактивности предопределены исходной формой моНеНорматизма, и это лишает достоверности наши суждения относительно аналогичных синдромов при дополнительной зависимости. Достоверная диагностика полинаркоманий основывается только на синдроме физической зависимости. В лучшем слу-

33*

515

чае мы можем говорить лишь о том, что синдромы изменившейся реактивности и психической зависимости, возникшие в течение моНеНорматизма, предуготавливают почву для ускорения зависимости к дополнительному наркотику.

Невозможность расчленения при полинаркотизме синдромов изменившейся реактивности и синдрома психической зависимости применительно к исходному и привнесенному наркотику еще раз свидетельствует о недостаточной специфичности этих синдромов при различных видах наркотизации. Следовательно, малозаметное развитие полинаркотизма до этапа, на котором появляется абстинентный синдром к дополнительному наркотику, также в свою очередь свидетельствует об общности в клиническом и патогенетическом отношении рассматриваемой группы заболеваний.

При оценке диагностической значимости синдрома физической зависимости при полинаркотизме мы убеждаемся, что два симптома, входящие в этот синдром, неравнозначны. Мы видим, что наркотизация при полинаркоманиях различна в зависимости от того, какой наркотик был изначальным, а какой привнесенным. Лишь при постоянной поддерживающей интоксикации изначальным наркотиком полинаркоман испытывает состояние комфортности. В связи с этим при полинаркомании необходим постоянный ритм наркотизации изначальным наркотиком, чего мы не видим в отношении привнесенного, который принимается или на фазе интоксикации, или во избежание симптомов лишения, при появлении последних.

Таким образом, физическая зависимость в отношении дополнительного наркотика при полинаркомании развивается не в полной мере. Такой симптом физической зависимости, как состояние комфортности в интоксикации, не проявляется, существует другой признак физической зависимости — абстинентный синдром.

Абстинентный синдром при полинаркотизме еще раз свидетельствует о патогенетическом сродстве рассмотренных форм. Мы не видели в полинаркоманической абстиненции ни одного качественно нового в сравнении с абстиненция-ми соответствующих чистых форм симптома. Другими словами, сдвиги в результате дополнительной наркотизации не выходят за устанавливаемые чистыми формами пределы. Большая часть симптомов утяжеляется, и это, как правило, симптомы, составляющие общий радикал всех форм абстиненции. Взаимогашения симптомов не происходит. Абстинентный синдром III стадии моНеНорматизма менее, чем абстинентный синдром во II стадии, сопоставим с полинаркотическим абстинентным синдромом. Полинаркотизм «омолаживает» абстиненцию, делая ее равнозначной абстиненции II стадии моНеНорматизма.

516

Лабораторные методы диагностики наркомании. Предлагаемые методы психологического тестирования, как утверждают авторы, достаточно достоверно выявляют лиц, которые злоупотребляют наркотиками, и больных наркоманией. Обычно используются известные тесты, которые показывают свойственные наркоманам констелляции черт (компульсивность, интравертированность, параноидность и др.). Адаптируются для диагностики наркомании тесты, применяемые для выявления больных алкоголизмом. Как и для выявления пьянства, используются анонимное анкетирование в группах населения, репрезентативные опросы по телефону.

На наш взгляд, независимые от искренности респондента результаты можно получить лишь при биохимических исследованиях. Возможны два пути объективной диагностики наркомании. Первый путь —оценка метаболизма наркотического вещества в организме толерантного человека. Хотя опубликованы исследования особенностей, искажения метаболизма у наркоманов, корреляции этих данных с этапом, стадией болезни, как мы отмечали выше, пока не установлены. И, следовательно, этот путь диагностики с учетом того, что называется «биохимической индивидуальностью», еще не может быть использован. Второй путь —оценка тех функциональных изменений, которые последовательно возникают как следствие, ответ на продолжительное злоупотребление. Это направление ведется достаточно интенсивно, и вскоре следует ожидать появления различных и надежных методов диагностики. Мы пока используем разработанные (1980—1987) в нашей лаборатории методы энзимодиагностики (И. Н. Пятницкая, Н. Г. Найденова, Т. В. Чернобровкина, И. И. Го-рюшкин, Н. И. Лозеева и др.). Исследование малоспецифических ферментов ГГТ, ACT, АЛТ, КФ, ЩФ, КФК показало, что уровень их активности, появление изоформ различны при злоупотреблении разными опьяняющими веществами, так же как различно сочетание этих ферментов в состоянии избыточной их активности. Уровни активности, их динамика, степень возврата к нормальным уровням указывают на стадию процесса. В последние годы под руководством Т. В. Чернобровкиной изучается динамика широкого спектра ферментопатий при наркоманиях, особенно это важно у подростков (1987—2003).

Методы диагностики, основанные на изменении звеньев нейромедиаторной системы (метаболиты медиаторов в крови и моче, рецепторные поля и И МАО форменных элементов крови и пр.), пока не дали надежных результатов. Сходные изменения выявляются (см. Часть IV) при многих психопатологических синдромах.

517

Глава 15 — Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ

Мар 10, 2021Антон ВолковБез рубрики

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Острый психоз возможен при разовом приеме стимуляторов и психоделических веществ — и у наркомана, и у здорового человека, попробовавшего наркотик впервые. Острый психоз возможен в абстинентном состоянии больных всех, кроме чистой опийной, форм наркомании. Различение интоксикационного психоза у наркомана и здорового, различение интоксикационного и абстинентного психозов представляет достаточные диагностические трудности.

Нередко пациенты поступают в психиатрическую больницу по скорой помощи с направляющими диагнозами симптоматическими (психомоторное, кататоническое возбуждение, галлюцинаторная спутанность, ступор неясной этиологии), син-дромологическими (маниакальный синдром), иногда с диагнозом «острый психоз неясной этиологии».

Известно, что в психиатрической клинике психомоторное возбуждение и психомоторная заторможенность — универсальные, неспецифические симптомы, возможные при любом психозе. Недостаточная настороженность психиатров в отношении наркомании приводит к тому, что характерные черты этих состояний просматриваются, диагноз оказывается ошибочным.

Больные бывают дезориентированы в месте и времени, в ситуации, привлечь их внимание не удается. Они возбуждены, выкрикивают слова и короткие фразы, часто однообразно повторяемые. Эти повторения, а иногда и эхолалические, пали-лалические (с повторением последнего слова вопроса) ответы свойственны психомоторному возбуждению у лиц с серьезным, чаще атрофическим органическим поражением мозга. В наших наблюдениях не выражена слабость, присущая тако-

505

продукция наркотического содержания, сенестопатические ощущения вплоть до проприоцептивных и висцеральных галлюцинаций, быстрая смена синдрома.

Такая быстрота характерна только для интоксикационных психозов (собственно интоксикационных и абстинентных), картина которых коррелирует с уровнем меняющейся концентрации токсинов. Экзогенные психозы другого генеза (инфекционные, травматические, сосудистые) более стабильны, если исключить обнубиляцию, в своем течении.

За короткое время наблюдения можно увидеть начавшийся выход из психотического состояния. Появление внимания к окружающему, восприятие задаваемых вопросов, спонтанные вопросы, попытка понять, где оказался, свидетельствуют об уменьшении помраченности сознания.

Длительность психоза и выход из него позволяют оценить его или как интоксикационный, или как абстинентный. Поскольку синдромологическая картина сходна, различие достоверно по течению. Интоксикационный психоз длится несколько часов, не более 1—2 сут. Абстинентный психоз может затянуться до 2—3 нед. Выход из психотического состояния при интоксикации быстрый, без видимой астении. Если психоз развился у больного со сформированной зависимостью, то диагноз наркомании сложности не представляет.

При выходе из абстинентного психоза симптомы лишения не появляются, абстинентный синдром как бы «сгорает» в психозе. Наблюдается известная динамика синдромов [Wieck H., 1960].

У наркоманов по выходе из интоксикационного ли, абстинентного ли психоза к концу 1-х суток появляется влечение — напряженность, беспокойство, просьбы о выписке с приведением серьезных причин для этого. Характерно отсутствие озабоченности произошедшим, которое объясняется «случайностью»; ранее данные анамнестические сведения отрицаются. Наряду с просьбой о выписке, утверждением, что не нуждается в помощи, больной просит «чего-нибудь» дать ему «от нервов» и «для сна». Старается познакомиться с персоналом, спрашивает таблетки у соседей. В токсикологических пунктах без режимных ограничений больные могут оказаться с такими просьбами в других отделениях, на другом этаже. Произошедшее с ними они используют как повод для установления связей с целью добычи наркотически действующих средств. Вскоре к дисфории присоединяются симптомы вегетативного возбуждения, и картина компульсивного влечения становится наглядной.

Если психоз развился у начинающего злоупотребление, до формирования абстинентного синдрома, на фоне еще невысокой толерантности, то после быстрого выхода наблюдается астеническое состояние, а поисковое поведение не выражено.

508

Кроме того, поскольку употребление наркотически действующих средств в молодежных компаниях исключить нельзя, возможно действительно случайное, непреднамеренное отравление.

В ряде случаев психотическое состояние наркоманов вызывает диагностические сомнения. Бред с включением мистических мотивов, символичность восприятия встречаются при гашишизме и приеме ЛСД. Соматические ощущения, насыщенность которых, а иногда и нелепость, сходны с наблюдаемым при эндогенных процессах, достаточно часты при злоупотреблении стимуляторами, гашишем, ЛНДВ. Комментирующие, диалогичные галлюцинации обычны для алкогольного галлюциноза, аутоскопические встречаются при интоксикации ЛНДВ.

Эта эндоформная симптоматика — основание ошибочного диагноза шизофрении. Правильная оценка возможна при учете того обстоятельства, что интоксикация нейротропными веществами может вести к дисфункции различных уровней психической деятельности, в том числе тех уровней, которые вовлекаются в эндогенный процесс.

Возникновение эндоформной симптоматики после начала злоупотребления вместе с тем и не доказывает еще ее исключительно интоксикационную природу, даже если достоверно известно злоупотребление психоделическими препаратами, так/как эндогенный процесс может начаться позже знакомства с наркотическими веществами, во время злоупотребления. В регионах, где употребление одурманивающих средств распространено, в анамнезе больных шизофренией прием, например, гашиша достаточно обычен. Более того, родственники этих больных подчеркивают факт злоупотребления и хотят в нем видеть причину психоза.

Апатоабулическая симптоматика, как и временная последовательность начала интоксикации и психотического дебюта, не помогают дифференциальной диагностике. Энергетическое снижение свойственно и токсикоманиям, и эндогенному процессу. Нередко (что определяется массивностью интоксикации и исходным жизненным тонусом) при токсикоманиях энергетическое опустошение наступает в кратчайшие сроки, скорее, нежели при злокачественном течении шизофрении.

Помогают решению следующие признаки, свойственные наркотической патологии и не свойственные эндогенным заболеваниям: кратковременность, динамичность трансформации симптомов при острой интоксикации и вытрезвлении, фон органической центрально-мозговой недостаточности (снижение, слабоумие), вегетоневрологическая симптоматика при хронической интоксикации.

509

Рубрика: Без рубрики

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ

Глава 20 — Профилактика наркоманий

Глава 19 — Организационные проблемы наркологии

Глава 18.1 — Психотерапевтическое лечение

Глава 18 — Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией

Глава 17 — Основные правила лечения наркоманий

Глава 16 — Диагностика наркоманий

Глава 15 — Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ