Глава 1 — Распространенность наркоманий

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

• Вступление
• ОГЛАВЛЕНИЕ
• ПРЕДИСЛОВИЕ
• Глава 1 — Распространенность наркоманий
• Глава 2 — Последствия наркоманий для общества
• Глава 3 — Понятие наркоманий
• Глава 4 — Синдромология наркоманий
• Глава 5 — Развитие болезни. Течение
• Глава 6 — Возрастные особенности наркоманий
• Глава 7 — Злоупотребление седативными веществами
• Глава 8 — Злоупотребление стимулирующими веществами
• Глава 9 — Злоупотребление психоделическими веществами
• Глава 10 — Полинаркомании
• Глава 11 — Тайная наркотическая зависимость. Ятрогенные наркомании
• Глава 12 — Этиологические предпосылки
• Глава 13 — Патогенетические данные
• Глава 14 — Диагностика наркотического опьянения
• Глава 15 — Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
• Глава 16 — Диагностика наркоманий
• Глава 17 — Основные правила лечения наркоманий
• Глава 18 — Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией
• Глава 18.1 — Психотерапевтическое лечение
• Глава 19 — Организационные проблемы наркологии
• Глава 20 — Профилактика наркоманий
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Часть I НАРКОТИКИ И ОБЩЕСТВО

Рассматривая историю использования наркотических средств, можно видеть определенную этапность. Вначале наркотики оцениваются как средство сакральное, от реальности уводящее и соединяющее с высшими силами. Затем наркотики становятся лекарством, и этот переход естествен, так как первыми врачами были жрецы, которые и использовали наркотики вначале как средства магические, затем лечебные, а причиной болезни считалось нарушение связи с потусторонними силами, гнев богов. Постепенно функциональное применение наркотиков становится все нагляднее — их используют для улучшения психического и физического состояния. И, наконец, наступает следующий этап, в европейской культуре в начале XIX в., когда наркотики применяют с эйфори-ческими, опьяняющими целями. Искусственные, химически произведенные наркотики (обезболивающие, снотворные, стимуляторы) теперь уже не служат сакральным целям, они предназначены для лечебного, функционального использования. Но затем соответственно этой общей исторической тенденции их начинают употреблять для опьянения как эйфори-зант.

Если исключить из рассмотрения наркотики искусственного, химического происхождения, то эта закономерность смены функциональной роли естественных алкалоидов неоспорима. Даже если в истории обнаруживаются лакуны, их можно безошибочно заполнить. Здесь нельзя не вспомнить таблицу Д. И. Менделеева и гомологические ряды Н. И. Вавилова; вероятен некий метафизический закон, доступный для анализа синергетиков.

Распространенность наркотизма создает определенную ауру в обществе. Отношение к больным наркоманией становит-

11

ся менее жестким (хотя до какого-то предела; см. главу 20). Исследования проблемы как явления, достаточно обособленного от повседневной жизни, начинают приобретать черты бытовой любознательности, становятся достоянием обывательских знаний. Последнее питается добрыми намерениями, но неловким исполнением мероприятий санитарного просвещения. Тем самым сокращается расстояние между патологией и здоровьем, нормой, смазываются необходимые, даже инстинктивно закрепленные границы. Это крайне важное обстоятельство, недооцененное нами. Размывание границ между порочным, больным и правильным, здоровым всегда имеет многообразные нежелательные биосоциальные последствия в обществе. В рассматриваемом нами наркотизме это эксперименты детей и подростков с одурманивающими веществами как выражение поискового поведения в пубертатном возрасте (см. главу 10), это прием в компанию больного наркоманией без знания о его установке на прозелитизм, это супружество с ним, рождение от него больных детей и многое другое.

Истинное количество наркотизирующихся, по признанию ВОЗ, неопределимо.

Если раньше мы спрашивали подростков, что они знают о наркотиках, то сейчас вполне уместен вопрос о том, сколько потребляющих наркотики они знают, — это тоже показатель распространенности наркотизма.

Распространение наркомании уподобляют эпидемии. Имеется инфекционный агент — наркотик. Имеется эпидемический очаг —часто обнаруживается источник заражения. Так, полагают, что опиокурение в США появилось вначале в притонах Сан-Франциско, когда на строительство западных железных дорог в 50—60-х годах XIX века приехало много китайцев, привыкших курить опий. Тогда был принят местный закон, запрещающий заведения, где курили опий (в дополнение к общегосударственному Акту Гаррисона). В Нидерландах опиомания распространилась из портовых китайских опиоку-рилен в Роттердаме, гашишизм в Великобритании с начала 60-х годов — от «зараженного» канадского эстрадного оркестра. Эпидемического характера вспышки с высокой контагиоз-ностью наблюдались в 60-х годах в среде хиппи; с 70-х годов XX в. в США, а с 80-х —в СССР появились нюхальщики в школах определенного района. Первая известная нам вспышка, возникшая в Ижевске в 1979 г., была вызвана молодым человеком, освободившимся из места заключения, где он работал на мебельном производстве, на котором имелись соответствующие растворители лаков.

О размахе эпидемии за У₄ минувшего века может говорить сравнение сегодняшней ситуации с тем, что было в 60-х годах. Тогда после принятия Единой международной конвенции о

12

наркотических средствах в 1961 г. было разрешено выращивать опий 7 странам: Болгарии, Греции, Югославии, Турции, Ирану, СССР, Индии. При этом Греция и Иран сами отказались от возделывания мака. Спокойное время кончилось в середине 80-х годов XX в.

Для развития «эпидемии» необходим контакт с лицами, подверженными болезни, у которых отсутствует или недостаточна сопротивляемость, «иммунитет». Об особенностях этих лиц мы будем говорить далее (см. главу 10). Контагиозность, вероятность передачи инфекции в развитии наркотизма называется прозелитизмом — появлением «последователей». Считается, что каждый больной наркоманией «заражает», по разным источникам, 5—17 человек. Аналогия распространяется и на наркогенность вещества — силу, скорость, с которыми вещество вызывает привыкание. Наркогенность уподобляется силе инфекционного агента. Героин наркогеннее транквилизаторов, как вирус опаснее бактерии.

Уподобление наркомании эпидемии — не риторическая фигура. Как многие аналогии, оно несет понимание методов борьбы и профилактики.

Наркотики имеют в сегодняшнем мире свои закономерные пути распространения, отличные от того, что было в прошлом. Причины этого кроются в изменившихся мотивах потребления и облегчении связей между странами. Сакральные, ритуальные, практические, лечебные цели приема наркотиков оттеснены на второй план мотивом поиска эйфории.

Мы можем наблюдать как бы каскад событий — движения, распространения наркотиков. Эти движения позволяют вовремя заметить начало роста наркотизации в обществе, что обычно происходит с запозданием.

Выращиваются наркотики в бедных странах, затем они быстро перевозятся в богатые, распределяясь в соответствии с обеспеченностью потребителей или в соответствии со способностью потребителей добывать наркотики преступным методом. Наиболее удобным рынком с этой точки зрения в мире являются США и Западная Европа. В пределах нашей страны пути распространения наркотиков подчиняются той же закономерности. Но удобные у нас рынки сбыта совпадают нередко с регионами выращивания, хотя и здесь движение наркотиков имеет то же направление — от бедных к богатым или преступным лицам.

Затем наркотик начинает движение от более обеспеченных к менее обеспеченным людям, что обостряет криминогенную ситуацию. Последняя особенность распространения, от обеспеченных к малообеспеченным, видимо, противоречит известному факту — наркотизация распространена в большей степени в малоимущих слоях населения. Однако этот факт требует более внимательной оценки. Во времена незначительной нар-

13

котизации она действительно была сосредоточена в низшем социально-экономическом слое, но в определенных группах этого слоя: антисоциальных и асоциальных (преступники, проститутки, богема). Наркотики здесь как бы секвестрированы отношением общества к этим группам в целом, их образу жизни, в том числе их наркотизации.

Социальная опасность, движение наркотика начинается тогда, когда наркотизация охватывает высокие слои общества, людей, подражание которым льстит прочим. В России распространение наркотизации перед Первой мировой войной прослеживается не от больных и несчастных ятрогенных больных наркоманией, а из притонов (например, пресловутая вилла «Розе»), в которых встретились обитатели дна общества и представители аристократии. Великокняжеские семейства были поражены кокаинизмом, два премьер-министра страдали морфинизмом. В США и Западной Европе наркотизация стала расти тогда, когда попала в среду студенчества, поэтому следует считать порогом опасности выход наркотизации за пределы традиционно поражаемых групп. Традиция эта сложилась естественным образом в XIX в., когда наркотические вещества появились в Европе в больших количествах и, утратив экзотичность, оказались предметом свободного выбора.

Существование отдельных пораженных групп населения можно считать показателем социального благополучия на момент оценки.

Что касается регионов, где наркотики выращивают и употребляют в бытовой сфере с практическими целями, здесь признаком опасности, помимо названного, может служить прежде всего изменение способа наркотизации. Например, смена опиофагии и опиокурения парентеральным введением наркотика, как это произошло и вызвало проблему в Средней Азии и в некоторых странах Юго-Восточной Азии. При бытовом употреблении выход наркотизации за пределы традиционно поражаемых групп проявляется вовлечением в наркотизацию женщин. Привычно соглашаясь с тем, что в некоторых странах наркотик в бытовой манере принимает все население, следует иметь в виду, что это все мужское население, женская же наркотизация осуждается. Сейчас в Азии известен прием наркотиков (правда, в «отсталой» форме опио- и гашишефа-гии и курения) даже кормящими матерями.

Началом распространения наркотизма в конкретном обществе нужно считать и спрос на новое наркотическое вещество, например на барбитураты в Северо-Западной Африке, Южной Азии. Спрос на новое вещество на фоне распространения наркотизма означает, как мы это видим в США, Европе, России и во многих других странах и регионах, дальнейший подъем злоупотребления, обострение проблемы, поскольку волнообразная кривая развития наркотизма в XX столетии

14

поступательно идет вверх по экспоненте. В связи с этим следует отметить, что даже падение спроса на распространенный наркотик не обещает улучшение ситуации — это может означать появление нового, смену «моды».

Употребление наркотика, передающееся от мужчин к женщинам, наблюдается не только в обществах, где распространено бытовое употребление опьяняющих веществ с практическими целями. Существует общая биосоциальная закономерность передачи опыта, навыков, морали от мужчин к женщинам. Согласно концепции В. А. Геодакяна о роли дихотомического полового разделения вида, мужчины инициативно испытывают, осваивают окружающее, женщины консервативно сохраняют опыт, пополняя его тем, что освоено мужчинами. Концепция подразумевает, что опыт пополняется тем, что оказалось полезным виду. Однако в девиантных случаях, каким является наркотизация, мы видим, что модель продолжает работать, хотя содержание процесса злокачественно. Консервативная роль охранительницы вида не звучит так же, как не звучит инстинкт индивидуального самосохранения в отдельном случае наркотического опьянения. Можно допустить, что в обоих случаях биологическую целесообразность поведения нарушает эйфорический эффект наркотика.

Таким образом, женский н!ркотизм — показатель начавшегося роста наркотизации в обществе. Изучение соотношения мужского и женского наркотизма в его различных формах, видах (седативный, стимулирующий, психоделический) в динамике должно дать результаты большого, в том числе биологического, значения (изменение ролевых функций в пределах биологического вида; феминизация и маскулинизация). Однако эта проблема еще не привлекла внимание исследователей. Одной количественной констатации совершенно недостаточно для каких-либо выводов.

Столь же недостаточны наши статистические данные для оценки еще одного показателя движения наркотика — возраста пораженных. Наркотизация поражает молодых, но в своем росте распространяется в направлении не старших, а еще более младших. Чем младше возраст пораженных, тем динамичнее растет конкретная форма наркотизма, чем старше — тем ближе «насыщение» в популяции. Мы видели, что, например, снижению гашишизма в США соответствовало увеличение числа потребителей марихуаны в возрасте 25—35 лет. Наши сомнения в стабилизации у нас уровня героинизма основаны На том, что отмечаются случаи злоупотребления героином в 10—12-летнем возрасте.

Традиционная для медицинской статистики 5-летняя руб-рификация малоинформативна для случаев наркотизма. А такие показатели, как «62 % наркоманов — лица в возрасте до 30 лет», не дают никакой возможности прогноза. Еще менее

15

удовлетворительны наши данные о подростковой наркотизации. Понятие «подростковый возраст» у нас трактуется весьма произвольно: от 12 до 15, от 15 до 18 лет. Не различаются даже младший и старший (как в англоязычной литературе) подростковые периоды, хотя в русском языке есть соответствующие понятия (отроческий, юношеский). В связи с этим опубликованные сведения «21,3 на 100 000 населения в возрасте 15—17 лет» лишь подтверждают факт существования явления, но недостаточны для анализа. Мы не говорим даже о том, что из этих данных отброшены становящиеся все более многочисленными случаи злоупотребления лицами до 15 лет, быть может, самые показательные для оценки динамики наркотизации в обществе.

Безусловно, разделять детско-подростковую группу по возрасту действительно трудно, так как здесь велик разброс по степени зрелости, зависимости от окружения, социальных условий и других факторов. В любой группе подростков обычен разброс в 3—5 лет. Прослеживается необходимость выделения группы 17—25-летних (не 20—25 лет): это возраст профессионального становления и интенсивного деторождения, возраст армейской службы. Число больных наркоманией в этой возрастной категории наиболее ярко может указать на потери общества вследствие наркоманий. Для построения профилактической работы в детско-подростковой группе целесообразно ориентироваться не только на возраст, но и на социальные данные: школьники, учащиеся ПТУ, безнадзорные и т. д. Эти социальные позиции пусть в незначительной степени, но дают некоторые представления об уровне развития, личностных и социальных устремлениях и пр., что сделает профилактическую работу более конкретной.

Есть еще ряд характеристик, имеющих прогностический смысл, например, для городского и сельского населения, вовлеченного в наркотизацию, поэтому статистические сведения обязательно должны отражать распространенность наркотизма в зависимости от величины городов и сельских населенных пунктов. Это позволяет определить «насыщенность» населения конкретной формой наркотизма и этап движения наркотизации. Однако данные и по этому вопросу практически отсутствуют не только в нашей, но и в зарубежной литературе. Мы знаем лишь движение наркотизации в макросоциуме.

В микросоциальной среде пока мы можем свидетельствовать о распространении наркотиков среди молодежи (места учебы, развлечений, места жительства) и в семьях (от старших детей к младшим). В микросоциуме закономерности практически не прослежены, так как от операций с числами, с уровня статистики мы переходим на уровень личностных характеристик, личностных особенностей, на уровень психологии и психиатрии.

16

Каково количество лиц, потребляющих наркотики, среди населения? Так, по данным ряда авторов, у подростков до 18 лет наблюдался рост заболеваемости наркоманиями с 4,9 на 100 000 населения до 84,5 (увеличение в 17,2 раза) в 1991— 2000 гг., токсикоманиями с 12,5 до 20,4 (в 1,6 раза) в 1991— 1998 гг., болезненности наркоманиями с 7,9 до 125,1 (в 17,8 раза) в 1991—2000 гг. Разумеется, эти данные ориентировочны, так как надо принять во внимание число беспризорников, которые избегают какого-либо учета.

Анализ ситуации за последнее десятилетие ведущим специалистом Е. А. Кошкиной и ее коллективом (2001) у взрослых показал рост больных наркоманиями, состоящих на диспансерном учете, почти в 9 раз (185,8 на 100 000 населения в 2000 г.). Заболеваемость выросла в 13 раз (обращаемость в 2000 г. — 50,6 на 100 000 населения). Число больных токсикоманиями за десятилетие увеличилось в 1,9 раза, при этом в 1999 г. показатель вернулся к уровню 1991 г. Что касается подростков, то Е. А. Кошкиной отмечено, что у них вовлечение в злоупотребление ПАВ по скорости роста в 2 раза превышает заболеваемость взрослых. Аналогичные результаты расчетов получены В. И. Михайловым (2002). У взрослых потребителей отмечено за 1991—2000 гг. рост больных наркоманиями в 8,6 раза (мужчины) и 11,8 раза (женщины), больных токсинаркоманиями в 1,95 раза (мужчины) и 1,03 раза (женщины). Показатель болезненности наркоманиями у мужчин |Вырос в 8,9 раза, у женщин — в 12,1 раза; болезненность токсикоманиями у мужчин выросла в 2 раза, у женщин — на 6,7 %. По данным В. В. Кир-жановой (2003), наибольший рост наркотизации в России приходится на 1995—1997 гг.: каждый год болезненность вырастала на 30 % в сравнении с годом предыдущим. Хотя с 1991 по 2002 г. число состоящих на учете увеличилось в 11 раз, последние 3 года темпы прироста снижаются. Так, болезненность в 2000 г. увеличилась на 28 %, в 2001 г. — на 18 %, в 2002 г. всего на 1,3 %. На конец 2002 г. на учете состояли 323 000 человек (224,1 на 100 000 населения) и 126 000 человек — наблюдаемых потребителей наркотиков без признаков зависимости (87,3 на 100 000 населения). Число токсикоманов вместе с тем растет, хотя и не достигает величин, наблюдаемых при наркомании. На конец 2002 г., по данным В. В. Киржановой, болезненность токсикоманиями составила 12,7 тыс. человек (8,8 на 100 000 населения), число злоупотребляющих без признаков зависимости — 20,8 тыс. (14,5 на 100 000). Эти данные дают представление о ситуации, о развитии тенденции, при этом о тенденции мы можем говорить с большей уверенностью, чем о количестве заболевших. Но наиболее ясно мы видим в этих цифрах развитие наркобизнеса в России — колоссальный рост потребления классических наркотиков в сравнении с наркотически действующими веществами. Думается, если наложить на географи-

2 — И Н Пятницкая

17

ческую карту ценники, можно ориентировочно представить, как распространяется наркотик по России и куда будет двигаться «товар».

Имеет хождение фраза: «милиция знает употребляющих наркотики в 10 раз больше, чем врачи, но на самом деле их в 10 раз больше, чем знает милиция». Такая фраза хорошо запоминается, но явно беллетристична. Истинное число больных установить сложно потому, что злоупотребление наркотическими веществами скрывается пациентами, а нередко и их близкими, поэтому специалисты постоянно ищут методы, позволяющие объективизировать меру наркотизации в обществе. Так, Е. А. Кошкина и соавт. (2001) используют метод «повторного захвата» на основе сопоставления данных различных ведомств (наркология, общая медицина, МВД); выявляются пропорции встречаемости и рассчитывается приближенное к истине число злоупотребляющих. Так, оказалось, что это число в 3 раза, а не в 10 раз превышает число состоящих на учете. Хотя и здесь, разумеется, результат зависит от качества работы различных служб.

Можно предложить другие, неколичественные методы оценки распространенности наркомании в каком-либо регионе. Так, ситуацию можно считать относительно благополучной, если наркотик местный, дешевый, не вводится парентерально, не экспортируется, нет ввезенных наркотиков. Такие регионы есть, например, на юге Сибири, где выращивают и сами потребляют гашиш и опий в бытовой манере.

Некоторые расчеты клиницистов в регионах также могут быть полезны, хотя и при широком диапазоне допущений, и при обязательном повторении расчетов спустя 2—3 года. Так, в этих исследованиях потребление подразделяется на эпизодическое, периодическое и постоянное (с диагнозом зависимости). В отчетных документах диспансеров графа «эпизодическое потребление» присутствует, и такие потребители берутся на учет для последующего контроля. Графа эпизодических потребителей интересна. Клиницисты знают, что поступающие на лечение наркоманы нередко говорят, что они только 1—2 раза попробовали (хотя с первого раза мало кто становится известным), а при анкетном опросе подростков, даже анонимном, многие скрывают свои «пробы». Следовательно, эта графа неполноту данных о потребителях случайных дополняет потребителями постоянными. Но примем такое положение вещей как данность. Далее ход событий: часть эпизодических потребителей станут периодическими, большая часть периодических (потому что здесь у многих болезнь уже началась) становятся постоянными, а постоянные, увы, погибают. Рост злоупотребления здесь будет отчетливым, если при повторной оценке сохранится примерное число эпизодических и постоянных потребителей неизменным: в число эпизодиче-

18

ских рекрутируется молодежь вместо перешедших к более интенсивной наркотизации, а естественная убыль постоянных пополняется из числа эпизодических и периодических. Таким образом, при видимом благополучии цифр, отсутствии роста наркотизации населения этот рост есть.

Объективные методы выявления злоупотребления по анализам мочи и крови (например, ферментативный анализ Т. В. Чернобровкиной) наше общество еще не готово принять: кто-то боится разоблачения, кто-то — нарушения прав человека.

Столь сложно выявляемое и столь трудное для оценки явление, как наркотизация, требует особого внимания и тщательности в сборе, систематизации данных широкого круга. Малозначащие, казалось бы, сведения в этих случаях могут иметь большое значение.