Глава 13 — Патогенетические данные

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

• Вступление
• ОГЛАВЛЕНИЕ
• ПРЕДИСЛОВИЕ
• Глава 1 — Распространенность наркоманий
• Глава 2 — Последствия наркоманий для общества
• Глава 3 — Понятие наркоманий
• Глава 4 — Синдромология наркоманий
• Глава 5 — Развитие болезни. Течение
• Глава 6 — Возрастные особенности наркоманий
• Глава 7 — Злоупотребление седативными веществами
• Глава 8 — Злоупотребление стимулирующими веществами
• Глава 9 — Злоупотребление психоделическими веществами
• Глава 10 — Полинаркомании
• Глава 11 — Тайная наркотическая зависимость. Ятрогенные наркомании
• Глава 12 — Этиологические предпосылки
• Глава 13 — Патогенетические данные
• Глава 14 — Диагностика наркотического опьянения
• Глава 15 — Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
• Глава 16 — Диагностика наркоманий
• Глава 17 — Основные правила лечения наркоманий
• Глава 18 — Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией
• Глава 18.1 — Психотерапевтическое лечение
• Глава 19 — Организационные проблемы наркологии
• Глава 20 — Профилактика наркоманий
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальность проблемы наркомании вызвала такое количество исследований, особенно в США и Европе, что только ознакомление с имеющейся литературой — труд чрезвычайный.

В наблюдениях за здоровыми добровольцами, за больными наркоманией, в острых и хронических экспериментах на животных получена масса сведений. Появились многочисленные гипотезы, утверждающие патогенетическое значение той или иной находки как радикала болезни.

Пока степень специфичности отклонений для хронической интоксикации наркотиками относительно уверенно можно устанавливать только на клиническом уровне.

13.1. Проблема специфичности

Анализ симптомов измененной реактивности показывает, что синдром измененной реактивности не является специфичным для каждого конкретного случая токсикомании. Что касается защитных реакций, их неспецифичность предопределена тем, что организм располагает ограниченным числом таких реакций, а число токсических воздействий на организм бесконечно. Опиоман, перешедший на злоупотребление спиртным, не имеет тех защитных реакций на передозировку, которую мы видим у начавшего злоупотреблять алкоголем здорового человека, а измененная форма алкогольного опьянения у него появляется спустя I нед, в то время как при обычном становлении алкоголизма для этого необходимы ю-

463

ды. Исчезновение защитных реакций на один наркотик приводит к тому, что при наркотизации вторым защитные реакции на него выражены слабо. Возросшая толерантность на снотворные проявляется и при приеме больным алкоголя, а также, хотя и в меньшей степени, веществ фенантренового ряда. Изменившаяся форма употребления — систематическая — остается такой и при переходе на другой вид нарко-тизма.

Подъем толерантности, исчезновение защитных реакций, способность к систематическому приему можно видеть в клинике хронических интоксикаций любого генеза, например промышленных, они неспецифичны и для токсикомании.

В ряду прочих интоксикаций наркомании отличаются тем, что принимаемое вещество с течением интоксикации начинает вызывать повышение психофизического тонуса (для наркотиков-стимуляторов это действие свойственно с самого начала). Изменение формы опьянения — симптом, появляющийся со временем и увеличивающий степень специфичности. Но в целом синдром измененной реактивности, специфичный для интоксикаций, для наркомании неспецифичен.

Синдром психической зависимости для каждой отдельной формы наркомании кажется строго специфичным, поскольку выражена определенная направленность влечения в сознании больного к привычному препарату. Однако многое вызывает сомнения. Анализ состояния больного в ремиссии, на этапе болезни, когда симптоматика психической зависимости, не будучи подавляема актуальной физической зависимостью, выражена отчетливее, показывает, что у наркомана существует влечение к наркотизации, если можно сказать, вообще. Это влечение, так же как и состояние психической неудовлетворенности, дискомфорта, неспецифично для частной формы, поскольку может удовлетворяться любым средством, вызывающим опьянение.

Лишь один симптом, входящий в структуру синдрома психической зависимости, — способность к оптимальному уровню психической деятельности в интоксикации — достаточно специфичен. Он специфичен для частной формы, поскольку психический комфорт и психическая работоспособность достигаются лишь на привычном наркотике. Новый наркотик удовлетворяет влечение к наркотизации, но всегда вызывает опьянение, в том числе психические дисфункции.

В связи с этим синдром психической зависимости строго специфичен для группы токсикомании и относительно специфичен для каждой отдельной формы наркомании. При наличии психического влечения к какому-либо веществу мы диагностируем случай как принадлежащий группе токсикомании, а при учете возможности достижения состояния психического комфорта и повышения психической работоспособности в

464

интоксикации конкретным веществом определяем частную форму наркомании.

Следующий этап в развитии токсикомании — появление синдрома физической зависимости, также развивающегося в разные сроки при различных формах наркомании, но всегда вслед за синдромом измененной реактивности и синдромом психической зависимости и никогда раньше.

Синдром физической зависимости отражает новое качественное изменение, суть которого заключается в том, что удовлетворительное отправление физиологических функций становится возможным только при постоянном присутствии наркотика в организме. Отсутствие наркотика вызывает компуль-сивное влечение и особое состояние, известное под названием «абстинентный синдром». Синдром физической зависимости завершает формирование зависимости. Стремление к физическому комфорту — оборотная сторона симптома общего дисфункционального состояния в отсутствие препарата — строго специфично для частной формы наркомании. Необходимая собранность, работоспособность, удовлетворительное самочувствие достигаются только при приеме привычного вещества, в то время как иногруппное может давать симптомы интоксикации. На примере полинаркотизма мы видим, что дополнительная наркотизация не меняет уже сложившуюся потребность в физическом комфорте, достигнутую в процессе исходного наркотизма, что подтверждает строгую специфичность этого симптома для частной формы наркотизма.

Из трех видов компульсивного влечения (входящее в структуру абстинентного синдрома, возникающее с началом очередной интоксикации, в сочетании с утратой контроля приводящее к передозировкам и появляющееся в светлые промежутки, определяющее рецидив) строго специфичными можно считать лишь два первых. Они в полной мере удовлетворяются лишь привычным наркотиком, специфической наркотизацией. Компульсивное влечение, возникающее в светлом промежутке, относительно специфично и может удовлетворяться препаратами, близкими по действию привычному. Эти отличия следует учитывать при поисках механизмов компульсивного влечения. В целом же компульсивное влечение, определяющее поведение больного, строго специфично для группы токсикомании и отличает их от прочих хронических интоксикаций.

Абстинентный синдром наблюдается при обрыве систематического приема многочисленных лечебных психотропных средств. При этом симптоматика незакономерна и варьирует в зависимости от свойств конкретного принимавшегося вещества. Однако в структуру наркоманической абстиненции входит ряд симптомов, общих для всех рассматриваемых токсикомании. Общий радикал наркоманической абстиненции заключа-

30 — И Н Пятницкая

465

ется в возбуждении, постепенно спадающем с течением болезни, трофотропной и эрготропной систем. Такая картина симптомов отнятия наблюдается лишь при отрыве наркотических средств, что отграничивает токсикомании от других отравлений и является специфичным для токсикомании. Исходя из этого, в равной степени при лечении абстиненции любой этиологии оказываются благотворными одни и те же средства. При этом, однако, остаются интактными симптомы, отличающие абстиненцию одного генеза от абстиненции другого. И вместе с тем ни одно из известных медикаментозных средств не оказывает столь быстрого и столь полного эффекта, как привычный для больного препарат.

Строгая специфичность при частной форме абстинентного синдрома, помимо специфичности его купирования, доказывается и тем, что полностью он не снимается даже наркотиками смежного действия, близкими по своей фармакодинамике (например, алкоголь и барбитураты). Следовательно, каждый абстинентный синдром специфичен для частной наркомании. При сомнениях окончательный диагноз становится возможным только при наблюдении абстинентного синдрома. Не случайно абстинентный синдром — первый и наиболее изученный признак токсикомании.

С появлением третьего синдрома в течение заболевания — синдрома физической зависимости — наркомания полностью сформирована, а симптоматика достигла максимума специфичности и как показатель частной формы наркотизма и как показатель принадлежности данной хронической интоксикации к группе токсикомании.

К исходу заболевания мы видим однотипный дефект при любой форме наркомании: оскудение энергетических ресурсов, падение функциональной активности. Этот тип дефекта свойствен исходу многих, в том числе не только психических, но и соматических заболеваний. Он неспецифичен. Утрата специфичности проявляется и в том, что больной наркоманией может принимать любое психоактивное вещество, лишь бы привести себя в иное состояние сознания. Это та самая фар-макофагия, описанная нами при алкоголизме. Клиническая картина в старых случаях заболевания настолько нехарактерна, что форму бывшего злоупотребления мы определяем не на основании наркологических симптомов, а с учетом сопутствующих психических и соматоневрологических нарушений (синдром последствий и осложнений хронической интоксикации).

Попытка оценить специфичность патологии при наркоманиях необходима для оценки всех тех многочисленных исследований, результаты которых считаются патогенетическими. Так ли тесно связаны патогенетические находки с наркомани-ческой зависимостью или же мы вправе отнести их и к пато-

466

генезу других нозологических форм? Примерами могут служить нейрохимические исследования (см. ниже). Сложность решения этой проблемы в том, что какую бы систему (а обычно — часть системы) мы не взяли бы для исследования при наркоманиях, мы никогда не найдем «нормальных» показателей; обилие самых разнообразных, разносистемных фактических находок в лабораторных наркологических исследованиях это подтверждает. Но такие находки говорят лишь о том, что при наркоманиях наличествует общеорганизмальная дезорганизация. Какая из регулирующих на всех уровнях систем вовлечена в процесс зависимости?

Это должна быть система, специфическая именно для наркоманий. Мы уже отмечали, что можно выделить в симптоматике наркоманий различные по степени специфичности расстройства: типичные для интоксикации, но не типичные для наркоманий, относительно специфичные и, наконец, специфичные для наркоманий, строго специфичные для конкретной формы наркоманий. Строгость специфичности нами доказывалась присутствием некой симптоматики при всех формах наркоманической зависимости (абстинентный синдром) и возможностью снять симптоматику действием одного, но не другого наркотика.

Принятая в настоящее время методология — исследование какого-либо феномена при одной избранной для работы частной форме наркоманий — имеет мало шансов на выявление патогенеза зависимости. Это то, что в анекдоте называется «методом тыка» — мы изучаем это потому, что это нам интересно, потому что эта система сейчас в научной моде, потому что у нас есть для этого технические возможности. Когда-нибудь, но не сейчас, эти находки, возможно, будут включены в схему патогенеза. Но эта схема, общее представление о патогенезе наркоманической зависимости, станет ясной лишь в исследовании специфических для зависимости расстройств, общих нарушений, присутствующих при всех (без исключения и без выбора) формах наркоманий. Сейчас пока сравнительное патогенетическое изучение одним методом, с одной целью частных форм не проводится. Более того, в работах, посвященных патогенезу, мы встречаем фразы «мы обнаружили, что при опиизме, в отличие от алкоголизма…».

К сожалению, наши суждения о специфичности не выходят за пределы клинических показателей. Казалось бы, состояние вегетативной нервной системы больных позволяет с тех же позиций оценить и участие медиаторов. С первых публикаций Шеррингтона (1908), высказавшего предположение о механизме наркоза как нейрогуморальном нарушении в синапсах ЦНС, до последнего времени ведутся работы по этой теме. Достаточно полные исследования действия наркотиков на нейромедиаторные звенья принадлежат J. A. Richardson,

30*

467

E. F. Woods, А. К. Richardson, H. Fraser, A. J. Eisenman, J. Sloan, H. Isbell, V. E. Davies, H. Brown, J. A. Huff, J. L. Clashow, E. A. Hosein, R. Ara, E. W. Maynert, L. M. Mc-Gunne, G. P. Quinn, В. В. Brodie, P. A. Shore и др., опубликовавшим работы в 1958—1963 гг. Было установлено, что наркотики депрессирующего действия (морфин, барбитураты, алкоголь и пр.) закономерно вызывают выброс медиаторов (кате-холамины, ГАМК, ацетилхолин), их усиленную продукцию; по мере продолжения наркотизации количество медиаторов постепенно падает. В отечественной литературе сообщений о специальных нейромедиаторных исследованиях наркотизма в это время мы не находим. Лишь в экспериментах наркотические вещества использовались для изучения медиаторных процессов как модулирущие факторы [Денисенко П. П., 1960; Ильюченок Р. Ю., 1965, и др.]. Клиницисты в отличие от биологов стремились использовать новые знания для понимания картины болезни [Пятницкая И. Н., 1966, 1968, 1975; Скугаревская Е. И., 1968] и для лечения [Рамхен И. Ф., 1967]. При этом анализе чужих находок, при динамическом слежении за появлением и развитием болезни нам удалось увидеть различный удельный вес возбуждения эрготропной и трофотропной систем в структуре наркоманических симптомов. В качестве иллюстрации удобно взять «классическую» форму наркомании — опиизм.

13.2. Возможный механизм эйфорического действия наркотиков

Любая группа препаратов, используемая с целью опьянения, может разниться по степени вызываемых ими седации, психопатологических феноменов, возбуждения, но все они сходны в том, что дают эффект возбуждения. Это в свою очередь приводит к предположению, что и эйфорический эффект, в той же мере свойственный всем опьяняющим веществам вне связи с тем, вызывают ли они чистое возбуждение или возбуждение, сменяемое седацией, должен быть связан в своем генезе с симпатическим возбуждением. Связь эйфории с возбудительным эффектом подтверждается тем, что острота эйфории обычно приходится на первые минуты действия любого наркотика, а это действие наркотика всегда возбуждающее.

Эйфория при приеме депрессантов отличается от эйфории, вызываемой стимуляторами, большим диапазоном, большим охватом различных функциональных систем. Общим для всех видов эйфории является ощущение остроты и силы восприятий, переживаний, прилива внутренней энергии, ясности осмысления, просветленного состояния, радости бытия. Но эйфория, вызываемая депрессантами, к этим ощущениям добав-

468

ляет чувство соматовегетативного благополучия, покоя, насыщения, и мы старались акцентировать эту сторону ощущений при описании других видов наркоманической эйфории. Особенность эйфории, вызываемой депрессантами, позволяет видеть в ее генезе роль парасимпатических эффектов. Следовательно, отличие общего наркотического эффекта наркотиков-депрессантов можно усматривать в создании в 1 -ю фазу эйфории парасимпатической настройки. Соответственно концепции Э. Гельгорна, можно допустить, что проявляющийся во 2-й фазе эйфории симпатико-адреналовый выброс не в полной мере клинически проявляется возбуждением ввиду низкой реактивности симпатических структур на фоне парасимпатической настройки (принцип реципрокности). Более того, вероятна возможность, что симпатическая стимуляция лишь углубляет парасимпатическую настройку, способствуя наступлению седации. Наркотики-стимулянты с первого момента действия, создавая симпатическую настройку, препятствуют наступлению тормозного процесса.

Объяснение эйфории участием симпатико-адреналового выброса вызывает вопрос: почему не все препараты (как и факторы внешней среды), способствующие симпатико-адре-наловому выбросу, дают благоприятный психофизический эффект?

Мы знаем, что симпатико-адреналовая система необычайно подвижна, определяет адаптационные, в широком смысле гомеостатические возможности организма, реагируя на сдвиг гомеостаза вне зависимости от причин, его вызвавших. Однако при принципиальной общности в разнообразных ситуациях факта активации адреналовой системы клиническое проявление этой активации во многих случаях различно.

Можно допустить тем самым, что наркотики не только определяют адренергический выброс, но и готовят для него какие-то определенные акцепторы действия, отличаясь тем самым от веществ, не обладающих эйфоризирующим эффектом.

Высказанное предположение о роли адреносимпатической стимуляции в эйфории вызывает еще одно серьезное возражение. Адренергическая напряженность ассоциируется с негативными эмоциями и, казалось, не может иметь отношения к эйфории. Но, по-видимому, негативность адренергических эмоций не абсолютна в той же мере, что и положительность эмоций парасимпатического происхождения. Возбуждение центральных холинергических систем антихолинэстеразными веществами вызывает появление и усиление реакции страха.

Существуют выражения «азарт погони», «радость борьбы», «веселящий гнев», показывающие, что в какой-то степени или в каком-то участке субстрат негативных эмоций может сообщать эмоциям положительный оттенок. Однотонные эмоции обычно лишены утонченности. Известно, что сильные чувст-

469

вования всегда биполярны («любовь — ненависть», «агрессия»). Подтверждение этому мы находим и в литературном отражении эмоций: «… туда навек закрыта дверь, где радость теплится страданья», «… каким … томительно-сладким, безумно счастливым, я горем в душе опьянен…» (А. Фет). Многочисленны подтверждения в лирике А. С. Пушкина: «печаль моя светла…»; особенно великолепно отражена биполярность чувств в его строках: «Есть упоение в бою, у бездны мрачной на краю… Все, все, что гибелью грозит, для сердца смертного таит неизъяснимы наслажденья… «. «Теплая грусть» (С. Есенин), «Нет в мире радости светлее, чем печаль» (М. Волошин), «отрадная грусть» И. А. Бунина…

Это может объясняться, конечно, тем, что любое эмоциональное возбуждение — суммация и симпатических, и парасимпатических реакций; при негативных эмоциях преобладают первые, но присутствуют и вторые. К сожалению, это емкое объяснение нельзя применить в случае наркотической эйфории — тут положительная эмоция практически абсолютна, негативного оттенка не несет и ее трудно объяснить суммаци-ей парасимпатических и симпатических механизмов.

Но возможна и роль уровня, количества симпатической напряженности или качества последней.

Правомерность предположения о том, что наркотический эффект определяется состоянием возбуждения, нужно попробовать проверить некоторыми клиническими наблюдениями.

Симптоматика опийного «прихода» — симптоматика парасимпатического возбуждения: чувство тепла общего и поднимающихся от внутренних органов (от живота, поясницы) вверх волн тепла, приятного поглаживания кожи, зуда. Сужаются зрачки, расширяются периферические сосуды, замедляется пульс. В голове «ощущение бейсбольного удара», «мыслей нет, есть восприятие общего блаженства». О роли парасимпатической части вегетативной нервной системы свидетельствуют факты ослабления 1-й фазы опьянения в условиях изначальной активности эрготропной системы (при волнении, при ряде привходящих заболеваний, на холоде) и усиления при парасимпатической настройке (пребывание в тепле), резкое повышение аппетита к сладкому и жирному к концу 1-й фазы (выброс инсулина парасимпатической стимуляцией). С началом 2-й фазы появляется симптоматика симпатического возбуждения: бледность, тахикардия, сухость во рту, «голос садится» (сухость слизистых оболочек), «голова проясняется», появляется бег мыслей, быстрая смена представлений, визуализация их — все это на фоне благодушного покоя и заторможенности, постепенно усугубляющихся и переходящих в сон.

470

13.3. Возможный механизм наркотической зависимости

Синдром меняющейся реактивности — отражение общебиологических закономерностей адаптации к нефизиологическому воздействию. Нас этот синдром интересует в его узком значении: его можно считать продромом физической зависимости. Адаптация к ноксе — меняющаяся реактивность — приводит к установлению нового уровня функционирования ряда систем, в том числе тех, которые мы рассматриваем. С упрочением нового функционального уровня его неподдержание вызывает дискомфортные условия (абстинентный синдром), необходимость поддержания нового функционального уровня — физическую потребность в обязательном для этого условии, наркотизации (компульсивное влечение), поддержание этого уровня создает комфортность. Но прежде чем бывает достигнута физическая зависимость, синдром измененной реактивности проявляет себя рядом симптомов. Наглядней-ший из них — возрастание толерантности.

Даже если бы удалось повышением скорости метаболизма объяснить феномен высокой толерантности, если бы мы допустили, что в организме пациента происходит метаболизм наркотика с фантастической скоростью, то это нам не объяснило бы качественное изменение действия наркотика по мере давности болезни. Следовательно, речь может идти не об инактивации вводимого наркотика, а об изменении реакции на него или, точнее, об изменении его эффекта.

В этом случае нам вновь на помощь приходит клинический анализ. Мы видели, что во II стадии, например опиизма, введение морфина по-прежнему вызывает парасимпатическое возбуждение, но уже, судя по снижению интенсивности 1-й фазы опьянения, меньшей амплитуды.

Причина этого может быть двоякой: предсуществующий за счет предыдущей дозы высокий уровень катехоламинов или истощение трофотропной системы. В пользу первого предположения может свидетельствовать следующее: фон адренерги-ческой напряженности вследствие соматической болезни, неприятных переживаний в общей практике вынуждает увеличивать дозы морфина. В пользу второго — тот факт, что 1-я фаза исчезает скорее по времени, и на этой стадии заболевания больные начинают худеть. Возможно, что действие аце-тилхолиновой волны становится более слабым и кратковременным за счет ослабления восприятия, что также может говорить об истощении трофотропной системы. Ослабление эффекта на этой стадии компенсируется повышением дозы наркотика.

Небезынтересны способы «ловить приход» — термин, употребляемый наркоманами и примечательный своей семантической выразительностью. Дозу наркотика стараются принять в

471

одиночестве, покое, в отсутствие раздражителей, избегая изначальной стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы и создавая условия активации парасимпатической ее части, не вставая с постели, в тепле (в условиях тепла повышается парасимпатическая настройка и снижается чувствительность к адренергическому раздражению); кодеин или другой наркотик, применяемый перорально, запивают теплой водой.

Во II стадии заболевания не только слабеет и укорачивается 1-я фаза. Также претерпевает значительные временные и качественные изменения и 2-я фаза. Парасимпатическая настройка заметно снижается. Для прежних ощущений больные применяют малые дозы вина; алкоголь действует в малых дозах холинергически. Это подтверждает, что парасимпатическое возбуждение играет пока некоторую роль в наркотическом эффекте. Рельефны признаки симпатико-адреналового возбуждения. Отсутствуют сонливость, вялость. Напротив, больные ощущают бодрость, прилив энергии. Они болтливы, общительны, расторможены. По мере длительности заболевания эффект седации исчезает. В этой стадии пациент наиболее работоспособен под действием наркотика, в III стадии — работоспособен исключительно на дозе наркотика. Преобладание симпатических знаков нельзя оценить как перевозбуждение соответствующей части вегетативной нервной системы; скорее это проявление относительного преобладания за счет истощения, гипофункции парасимпатической ее части.

Истощение трофотропной системы показывают и признаки преждевременного старения наркоманов.

За вытрезвлением следуют вялость, анергия, спустя некоторое время замещаемые продуктивными абстинентными симптомами. Состояние вялости, анергии свидетельствует о наступающем истощении и адренергической функции, что позволяет вновь в ослаблении 1-й фазы опьянения видеть проявление не предшествующего высокого уровня катехола-минов, а проявление ослабления трофотропной системы.

Стадия III заболевания заметно отграничена от II стадии, введение наркотика лишь снимает абстинентные симптомы и нормализует состояние. Нормализация достигается стимуляцией адренергической системы. Трофотропная система практически остается ареактивной в ответ на введение привычного наркотика. В III стадии опиомании отмечается состояние глубокого поражения системы неирогуморальной передачи, при котором, однако, еще возможна активация эрготропной системы (следовательно, менее нарушенной). Состояние опиома-на III стадии в ремиссии, характеризующееся вялостью, подтверждает это.

К сожалению, сегодня еще термины «истощение», «поражение системы неирогуморальной передачи» недостаточно конкретны и для нейрохимиков. К тому же нельзя не учиты-

472

вать, что наркоманическая зависимость представляет, бесспорно, комплекс нарушений многих систем, в котором следствия первичного поражения становятся причинами второго порядка. Но поскольку изучение патогенеза наркотизма находится пока в своем начале, перечисленные оговорки не должны нас смущать. При приближенном поиске следует сознательно упрощать, схематизировать предмет изучения.

Динамика клинических и, как это следует из литературных данных, патофизиологических изменений при наркотизме дает основание предполагать, что основное звено патогенеза токсикомании может заключаться в постепенном истощении нейромедиаторных систем (вначале трофотропной, впоследствии эрготропной). Здесь требуется уточнение: это не абсолютное истощение, означающее смерть. Системы истощены, но функционируют, и ответ их на другой раздражитель, не наркотик, пусть слабый, но возможен.

Поражение охватывает систему центрального и периферического регулирования нервных функций достаточно широко. Феномены толерантности (которую можно рассматривать как продром зависимости) и абстиненции возможны не только у декортицированных и не только у децеребрированных объектов (животных и людей), но и спинальных.

Ранее делавшиеся попытки найти патогенетический радикал зависимости только в ЦНС, ее функциях оказались безрезультатными. Эти попытки определялись наглядностью психического эффекта наркотика и представлением об абсолютно главенствующем положении ЦНС. Лишь работы последних десятилетий показали, что даже высшие психические функции могут определяться состоянием периферических, автономных, как ранее считалось, участков нервной системы.

13.4. Допустимый механизм абстинентного синдрома

Мы склонны рассматривать наркотизм как процесс изначальной стимуляции нейромедиаторных систем (ведущий постепенно к их истощению), при котором устанавливается новый функциональный уровень организма — физическая зависимость. Продолжающаяся наркотизация с момента установления зависимости оказывается условием нормальной функции. Введение наркотика наркоману — специфический для него (со времени установления зависимости) способ стимуляции трофотропной и эрготропной систем.

В условиях обрыва наркотизации можно видеть не только знаки внезапного нарушения функции (например, мышечная слабость или общая слабость, анергия в продроме абстинентного синдрома).

Отличает нашу точку зрения на механизм зависимости и абстиненции то, что мы видим здесь попытку организма ау-

473

тохтонно восстановить гомеостаз, соответствующий достигнутому уровню физической зависимости. При отсутствии наркотика эта попытка ауторегуляции обречена на неудачу, что и выражается в дискомфортных, патологических симптомах абстиненции. При этом в картине абстинентного синдрома мы видим аутохтонное возбуждение трофотропной и эрготропной систем. Неожиданно мы обнаружили среди работ первых десятилетий этого столетия статью японских исследователей [Nishigishi S., 1928], в которой по существу излагается наша точка зрения на абстинентный синдром: и морфинная интоксикация, и абстинентный синдром — принципиально единые состояния повышенного тонуса вегетативной нервной системы в целом. Правда, это связывалось авторами с эндокринными функциями.

Обрыв наркотизации должен иметь различные последствия в зависимости от состояния нейромедиаторных систем (еще сохраненных или уже истощенных) в момент, когда он происходит. Действительно, было возможно отметить два разных качества абстинентного синдрома во II и III стадиях нарко-тизма.

Абстинентный синдром формируется постепенно по мере падения реактивности трофотропной системы. Возможно предположение, что сохранность трофотропной системы, сохранность естественной гармонизации функций служит препятствием развитию физической зависимости. Косвенным подтверждением этого предположения могут быть следующие факты. Состояния, характеризующиеся активным адренерги-ческим фоном, способствуют развитию опиизма. Опиизм скорее развивается зимой (при этом, разумеется, нужно учитывать и увеличение доз в холодное время), при комбинации с чистыми стимуляторами — кокаином, эфедрином. Состояния, характеризующиеся парасимпатическими реакциями, замедляют формирование опиизма. Опиизм развивается медленнее летом, при комбинации с чифиром (в составе которого лишь кофеин дает стимулирующий эффект), при чередовании с умеренной алкоголизацией. Можно предполагать, что физическая зависимость наступает тогда, когда трофотропная система оказывается реактивной лишь под действием наркотика. Из этого следует, что подобно тому, как в клинической картине наркотизма мы выделяли стадии в зависимости от сохранности реагирования той или иной системы, так и патофизиологически мы сможем в дальнейшем выделить стадии образования физической зависимости, каждая из которых будет требовать своих способов медикаментозной компенсации.

Поскольку абстинентный синдром развивается по мере усугубления гипоэргии трофотропной системы, знаки острой дисфункции трофотропной системы должны занимать все меньшее место в картине абстиненции, а компенсирующие

474

внезапно нарушенный гомеостаз механизмы преобладающе должны носить адренергическии характер до тех пор, пока не истощится и симпатико-адреналовая система.

Клиническая картина подтверждает преимущественно сим-патотоническую симптоматику абстиненции в развернутых формах заболевания. Более того, симпатотонические знаки — единственная сходная симптоматика абстинентных синдромов при всех формах наркомании (расширенные зрачки, озноб, зевота, тремор, диспепсические явления, гипертензивный синдром, анорексия (гипергликемия), бессонница, беспокойство, тревога или депрессия).

О роли адренергии говорят такие клинические наблюдения, как утяжеление абстиненции курением (повышение активности адренорецепторов никотином), охлаждением, которое увеличивает катехоламиновый выброс.

Абстиненция в III стадии опиомании (ослабленное функциональное состояние и эрготропной системы) может уменьшаться в ситуациях, поднимающих адренергическое напряжение, — в очень сильные морозы, в ситуациях активных негативных эмоций, способствующих повышению концентрации норадреналина. Ситуация пассивных негативных эмоций, способствующих повышению концентрации адреналина, по словам наблюдаемых нами больных, вызывает самые тяжелые формы абстиненции.

Таким образом, основное вовлеченное в процесс наркотизации звено — симпатико-адреналовая система — составляет и основное звено патофизиологического базиса абстинентного синдрома при наркотизме.

Активация симпатико-адренергических механизмов в ремиссии (привходящее заболевание, эмоциональные переживания, даже положительные эмоции высокой интенсивности) пробуждает механизмы абстинентного синдрома. Это вновь возникающее состояние характеризуется не только влечением к наркотику, но и бессонницей, беспокойством, гипертензив-ным синдромом, ознобом, дискомфортом, часто болью в мышцах.

Естественно, что в той мере, в какой при различных формах наркотизма вовлекается в процесс трофотропная система, дисфункция трофотропной системы выражается в абстинентном синдроме. Мы видели, что парасимпатическое возбуждение наиболее характерно для опийной интоксикации (наиболее постоянный холинергический эффект морфина в отличие от определяемого дозой и рядом других условий трофотроп-ного действия алкоголя и снотворных). Опийная абстиненция больше, чем какая-либо другая, имеет симптомы дисфункции парасимпатической части вегетативной нервной системы. К таким симптомам можно отнести слюнотечение, слезотечение, насморк, чиханье. Следовательно, не случайны быстрое

475

формирование зависимости при героинизме и интенсивность героиновой абстиненции. Мы, однако, далеки от мысли, что патогенез представлен только патологией трофотропной и эр-готропной систем. Например, подобная симптоматика может объясняться и как результат перевозбуждения симпатико-ад-реналовой системы, вовлечения в процесс выброса катехола-минов хромаффинных клеток, для чего необходима гистами-новая мобилизация. Другими словами, перечисленные симптомы можно рассматривать и как гистаминовый эффект.

Клиническая роль адренергии в поддержании, казалось бы, ясного холинергического симптома — мускульной гипертен-зии и возбудимости — доказывается исчезновением этого симптома при применении адренолитиков (эрготоксины и пр.) и исчезновением этого симптома в течение болезни не тогда, когда в абстиненции ослабляются знаки парасимпатического возбуждения, а тогда, когда и симпатическое возбуждение в абстиненции теряет свою напряженность.

В абстиненции опиомании III стадии мы уже видим сниженный мышечный тонус, мышечную слабость, отсутствие мышечных болей.

Участие парасимпатического возбуждения в абстиненции определяется, вероятно, не только той мерой, в какой трофо-тропная система затрагивается наркотиком, но и мерой сохранности трофотропной системы в процессе наркотизма к моменту наблюдения данного абстинентного синдрома. То же относится и к симпатическому возбуждению, к эрготропной системе.

Клинически мы наблюдали, что в абстинентном опийном синдроме с течением болезни знаки парасимпатического перевозбуждения начинают снижаться (сглаживание таких симптомов, как чиханье, насморк, понос, мускульная гипертензия и боль). Парасимпатическая реактивность снижается, и больные во II стадии пытаются ее искусственно стимулировать. Такие пациенты часто откладывают лечение на лето — в условиях естественной парасимпатической активации абстиненция протекает легче. Чтобы снять чрезмерное адренергическое напряжение, самолечащиеся наркоманы заставляют себя работать физически. В дальнейшем, когда признаки симпатического перевозбуждения теряют свою остроту и выраженность (гипертензивный синдром, психическое беспокойство), с падением активности симпатико-адреналовой системы, больные начинают облегчать абстинентный синдром средствами, стимулирующими ее (внутривенное введение сырой воды, обливание холодной водой, внутримышечное введение растительного масла, рыбьего жира, кровопускание), хотя раньше, когда абстинентный синдром содержал лишь симптомы перевозбуждения симпатико-адреналовой системы, больные избегали подобных мер.

476

Следовательно, можно полагать, что, находясь в общем русле патологии, абстинентный синдром отражает степень функциональной сохранности той и другой систем. Тем самым косвенно подтверждается, что абстиненция — регуляция гомеостаза, восстановление его собственными возможностями организма соответственно уровню зависимости, создавшейся к настоящему моменту, и в пределах функциональных возможностей каждой системы в настоящий момент.

Выявленные нами закономерности можно считать патогенетическими, хотя, разумеется, ими патогенез наркоманиче-ской зависимости ограничивать нельзя. Патогенетическое значение их доказывается постоянством указанной системной ассоциации и постоянством динамики в процессе болезни.

В поисках возражений себе мы нашли два наиболее сильных, поскольку они касаются не частностей, а общих принципов. Первое — нельзя исключить, что и вторичная по отношению к сущности болезни симптоматика должна быть столь же динамична, как и болезнь в целом. Однако вторичная симптоматика непредсказуема во времени, достаточно многообразна, распространяется на различные системы. Это прослеживается в синдроме последствий и осложнений хронической интоксикации, что и послужило для нас основанием вычленения его из собственно наркоманических синдромов. Второе — принцип «древнее более устойчиво» универсален. Следовательно, при любом хроническом заболевании мы должны наблюдать опережающее истощение филогенетически (и онтогенетически) молодой трофотропной системы в сравнении с системой эрготропной. Однако в рассматриваемой нами закономерности в отличие от любых других заболеваний истощению предшествует этап перевозбуждения. Это перевозбуждение, вызываемое наркотиками, превышает возможную в условиях прочих болезней активацию и охватывает не только эрготропную систему (стресс-симптоматика в структуре многих нозологических форм), но и трофотропную (что практически отсутствует при других нозологических формах).

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования последних лет не внесли принципиальных коррективов в нашу схему. Новые формы наркомании обнаруживают в начале своего развития перевозбуждение трофотропной и эрготропной систем, появление клинической симптоматики с началом дисбаланса этих систем, опережающее истощение трофотропной системы с последующим — эрготропной. Острые состояния (опьянение, абстинентный синдром и пр.) на каждом этапе отражают меру сохранности каждой. Так, высокий уровень симпатотонии и слабость реакции парасимпатической

477

части вегетативной нервной системы объясняют быстрое появление наркоманической симптоматики при эфедриновой наркомании; высокая прогредиентность процесса, скорое истощение симпатической части вегетативной нервной системы — краткость абстинентного синдрома в этих случаях, поскольку ресурсов на длительное симпатотоническое возбуждение у эфедриноманов не хватает. Таким образом, обоснованное нами положение о нозологическом единстве всех, включая алкоголизм, форм наркомании [Пятницкая И. Н., 1975] находит дальнейшее подтверждение.

Систематика клинических наблюдений с целью облегчения поиска патогенетических закономерностей может быть различной. Н. Н. Пуховский (1982) основанием выбирает синдром измененной реактивности и «сдвиг настройки» психофизиологических соотношений под действием наркотиков (специфический вариант психовегетативного синдрома по Thiele). По его мнению, в развитии наркомании наблюдается следующее:

•   вмешательство веществ наркотического действия в процессы саморегуляции физиологических функций ведет к возникновению и развитию устойчивых изменений нейровегета-тивной (нейрогуморальной) реактивности (измененного функционального состояния) организма и в последующем формированию на их основе клиники наркопатологических явлений;

•   наркопатологические явления (в частности, клиническая картина синдромов психической и физической зависимости) могут быть рассмотрены как эпифеномены эмоциональных расстройств, возникающих в связи с качественными изменениями нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности. Не исключено, что эти явления не имеют собственного психопатологического содержания, а лишь отражают действие общих для нормы и патологии механизмов;

•   закономерно и поэтапно развивающиеся изменения нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности организма определяют патогенетическую самостоятельность токсикома-нической болезни и основные особенности ее течения при всем многообразии клинических форм. Эти изменения должны выражаться в виде специфических паттернов психовегетативных (психогуморальных) соотношений, выявление которых может служить целям диагностики и прогноза заболевания.

По мнению Е. И. Цимбала (1982), начальный этап процесса зависимости характеризуется патологической реактивностью (проявляющейся при нагрузке), особо яркой в симпатической части вегетативной нервной системы. Направленность реакций парадоксальна, но фон вегетативной настройки остается нормальным, что может объективизировать диагноз. В последующем меняется базовый уровень парасимпатиче-

478

ской и симпатической частей. При длительной наркотизации (в III стадии зависимости) характерным свойством истощенной симпатической части вегетативной нервной системы вновь оказывается ее парадоксальная реактивность.

13.5. Экспериментальные данные

Экспериментальные работы последних десятилетий не дают оснований для пересмотра изложенных закономерностей, хотя позволяют наполнить схемы более конкретными знаниями.

При рассмотрении ориентировочной схемы патогенеза на примере опиизма мы чаще ссылались на действия холинэсте-разы, ацетилхолина, как наиболее изученные при опиизме. Этого, конечно, недостаточно, поскольку более универсальные эффекты обнаруживают такие медиаторы, как серотонин, дофамин и некоторые другие. Но ацетилхолин, адреналин, норадреналин не только лучше изучены при морфинизме, но частично, как показывает литература, аналогичные эффекты, пусть разрозненно, описаны при других частных формах.

Расширяется перечень новых медиаторов — их сейчас известно более ста. Впервые в нашей стране начатые Т. М. Воробьевой исследования нейрохимической патологии при алкоголизме и наркоманиях продолжаются при наркоманиях И. П. Анохиной, Е. И. Скугаревской, Н. К. Барковым, Л. Ф. Панченко, А. М. Балашовым и др. Авторами показана высокая концентрация адреналина, норадреналина, дофамина в процессе хронической наркотизации с подъемами в абстинентном синдроме и при остром психозе, постепенное падение адренергической активности с давностью болезни. Исходя из этого, предложен для лечения алкоголизма агонист дофамина — бромокриптин. С 1969 г. мы успешно используем для снятия абстинентного, в частности опийного, синдрома а-блокатор — пирроксан. В исследованиях последних лет подтверждена чрезмерная чувствительность в этих состояниях а-рецепторов и нормализация этой чувствительности при опьянении.

Оказалось, что сходная картина (выброс, нарушение обратного захвата норадреналина, дофамина) обнаружена при действии алкоголя и опиатов, опиатов и амфетаминов, кокаина. Наркотики-стимуляторы вызывают парасимпатические эффекты [Schwartz A. et al., 1988]. Эффекты каннабиса реализуются через дофаминергические и серотонинергические механизмы, как было показано в нейромедиаторном анализе. Наркотики-стимуляторы блокируют обратный захват норадреналина, реализуют свое действие через серотонин и дофаминергические рецепторы, повышают уровни серотонина, с которым связывают эйфорический эффект, в то время как дофа-

479

мин ответствен за ряд других эффектов, в том числе толерантность. Эффекты ЛСД опосредуются как дофаминергической, так и серотонинергической системой; в частности, галлюциногенный эффект обеспечивается стимуляцией серотонинер-гических мозговых рецепторов. Производные индола, галлюциногены, уменьшают скорость обмена серотонина, способствуют его накоплению в нейронах (серотонинергические рецепторы второго типа). Теперь не только клиницисты рассматривают процесс в динамике и на смежных уровнях организации (клинико-лабораторные исследования). Активность медиаторов изучается в динамике их метаболизма. Так, исследуется не только количественный уровень дофамина и норад-реналина, но и активность дофамин-р-гидроксилазы.

Пока не подтверждено, что взаимосвязи медиаторов при наркоманиях меняются. Они остаются принципиально сходными с тем, что наблюдается в норме. Так, антагонистичны дофамину пролактин и ГАМ К. Пролактин повышается, когда снижается дофаминергическая активность, агонисты ГАМК-ергических рецепторов, ингибиторы ГАМК-трансаминазы, облегчающие ГАМКергическую передачу, повышают концентрацию ГАМ К в мозге и одновременно снижают дофаминер-гическую активность. Функциональная взаимосвязь при наркоманиях проявляется, например, в том, что ГАМК-миметики реализуют свое действие через серотонинергические процессы. Но мы должны ожидать, что взаимоотношения медиатор-ных систем в процессе болезни неминуемо искажаются — обнаружение патологических связей приблизит нас к пониманию патогенеза.

К сожалению, и уже открытые интересные факты должны оцениваться с осторожностью. Так, давно известна катехола-миновая теория депрессий. На фоне повышения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, адренокортикальной активности снижается функция медиаторных и рецепторных звеньев. В многочисленных исследованиях показаны снижение чувствительности адренергических рецепторов, высокая активность МАО, высокая псевдохолинэстераза, падение концентрации р-эндорфинов. Депрессии провоцируются или усиливаются р-блокаторами (пропранололом), антагонистами а-блокаторов, облегчаются улучшением постсинаптической передачи норад-реналина, ингибиторами МАО, холиномиметиками. Катализирующая образование дофамина и норадреналина дофамин-р-гидроксилаза снижена при депрессиях; депрессии облегчаются бромокриптином. При депрессиях снижаются серотонинергические процессы, вьщеление 5-ОИУК; улучшают состояние препараты, препятствующие обратному захвату серотонина. Пролактин, находящийся в антагонистических отношениях, в частности с дофаминергической системой, повышен при депрессиях, его уровнем объективизируют тяжесть болезни.

480

Таким образом, нейромедиаторная картина депрессии соответствует давним случаям наркоманической зависимости и тем самым в равной мере может быть использована для объяснения психопатологии наркоманов. Обратим при этом внимание, что в начале наркотизации наркотики способны снимать депрессию.

Достаточно демонстративно нарушение нейромедиатор-ных процессов при эпилепсии; в генезе судорожных припадков, дисфорических состояний (эквивалентов) особая роль отводится ГАМКергической патологии.

Баланс медиаторной системы исследовался и при шизофрении. Согласно «дофаминовой теории шизофрении» Кроу (1980), продуктивная симптоматика при шизофрении определяется высоким уровнем дофамина, негативная — истощением адренергических функций. Дофаминовые агонисты провоцируют шизоформные симптомы; нейролептики, антагонисты дофамина, блокаторы дофаминовых рецепторов их купируют. Как и при депрессиях, при шизофрении отмечается низкая активность серотонинергических процессов. МАО бывает и высокой, и сниженной (предлагался соответствующий диагностический тест), повышена псевдохолинэстераза. Согласно предположению R. Hokfelt и соавт. (1980), патогенез шизофрении определяется сочетанием патологии дофаминового обмена и дисбалансом холецистокинина-8.

Патология дофамина, впервые обнаруженная при паркинсонизме, открывается по существу при всех психических заболеваниях.

Нарушения метаболизма дофамина и норадреналина, низкая активность р-гидроксилазы свойственны детям с расстройствами поведения [Rogness G. et al., 1986]; при олигофрении отмечены ускоренный распад и синтез дофамина, гипердофаминергия установлена при детском аутизме [Gillberg С. et al., 1986], падение дофамина и серотонинергических механизмов — при болезни Альцгеймера [Westenberg H. et al., 1988]. При шизофрении с негативной симптоматикой эффективен агонист дофаминовых рецепторов бромокриптин, а также действующие через норадренергические механизмы клонидин, пропранолол [Hollister L., 1987]. Механизмом злокачественного нейролептического синдрома считается избыточное дофаминблокирую-щее действие нейролептиков [Kosten Th. et al., 1988]; его уподобляют кокаиновому отравлению; хорошие результаты в этих случаях дает лечение бромокриптином [Shalev A. et al., 1986].

Обобщая литературные данные о вовлеченности известных медиаторов в те или иные психопатологические состояния, нельзя не прийти к выводу, что количественные их характеристики неинформативны. Даже на поверхностный взгляд ясно, что важно не количество медиаторов, а их соотношение, состояние целостного «ансамбля».

31 — И Н Пятницкая

481

Набор фактов не может заменить рассуждения, как говорили древние: «логика фактов не означает логику аргументов». Создается впечатление, что медиаторная активность неспецифична и всего лишь суть патофизиологического выражения, подкладка того, что в клинике столь же неспецифично обозначается как «психомоторное возбуждение», «депрессия», «психическая опустошенность».

Не случайно трициклические депрессанты эффективны при 12 синдромах, помимо депрессивного [Heiman H., 1986]. Другими словами, нейромедиаторная активность неинформативна для суждения о патогенезе болезни, поскольку характеризует синдром. Сходные по степени психической напряженности или слабости синдромы наблюдаются не только при наркоманиях (включая алкоголизм), но и при шизофрении, и при депрессии, и при других нозологических формах.

Решение вопроса, какая медиаторная активность свойственна наркоманической зависимости, вряд ли связано с метаболизмом самих медиаторов (концентрация прекурзоров, интенсивность деактивации и пр.). Метаболизм — составляющая высокой или низкой концентрации. Говоря об ускоренных или замедленных синтезе, распаде, выведении и даже об обратном захвате, мы отмечаем все те же уровни концентрации. Более значимо место приложения медиаторной активности при ее избытке или недостаточности. Так, повышение активности дофамина в стриатуме дает не возбудительный, а тормозной эффект, поскольку функция полосатого тела — торможение. Известно, что все медиаторы могут вызывать и седа-тивный, и возбуждающий эффекты в зависимости от места своего действия (кроме ГАМК, всегда дающей эффект седа-ции).

В связи с этим исследуются различные типы рецепторов, их позиция в пространстве синапса, локализация в мозге и периферических образованиях.

Антидофаминергические медикаменты (большое число нейролептиков) высокоэффективны при разных формах психического возбуждения различной этиологии, так как блокируют различного типа дофаминовые рецепторы в мезолимби-ческом, мезокортикальном и гиппокампальном отделах мозга, но не в стриатуме [Scholz E. et al., 1985].

По данным мировой литературы, наиболее наглядна патология дофамина при злоупотреблении стимуляторами: повышение концентрации, дофаминергия в острой интоксикации, ингибиция дофаминовых функций при хроническом злоупотреблении (симптоматика анергии, депрессии) и при отмене стимуляторов (симптоматика паркинсонизма — маскообразное лицо, характерный тремор). Патогенез злоупотребления стимуляторами — наименее (в сравнении с алкоголизмом) изученная проблема. Неясной, нам во всяком случае, остается

482

причина достаточно быстро наступающего слабоумия при приеме этих наркотиков (имеются в виду чистые стимуляторы, а не только приготовленные с помощью марганца). Только в последнее время обращено внимание на те патогенетические факты, сопровождающие злоупотребление стимуляторами, которые могут объяснять такую клинику — нейротоксич-ность дофамина и активация оксида азота в процессе метаболизма [Башкатова В. Г. и др., 2004].

Характерна локализация дофаминергических процессов при паркинсонизме; при синдроме Жиля де ля Туретта гипер-дофаминергия установлена в базальных ганглиях и лимбиче-ских структурах переднего мозга [Robertson M., 1989]. В наркологических исследованиях Т. М. Воробьевой и ее сотрудников, Н. К. Баркова (1979—2000) показаны динамические изменения серотонинергических процессов в гипоталамической (в латеральных эмоциогенных зонах) и лимбической системах, нарушение лимбико-неокортикальных связей. Патологическое влечение к опьянению, по мнению Т. М. Воробьевой, диктуется дефицитом серотонина, в связи с чем при назначении лечения мы предпочитаем использовать антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина, оценивая его не только как агониста опиатов, но и других наркотиков.

Роль серотонинергического дефицита в наркоманической симптоматике освещена на примере алкоголизма И. В. Бокий и И. П. Лапиным (1976). Насыщение серотонином (триптофаном) урежает самовведение наркотиков у животных. По мнению Т. М. Воробьевой, наркотизация искажает функциональную схему положительных эмоций и формирует патологическую эмоциональную доминанту, требующую продолжения интоксикации; инициирующая роль в этом механизме принадлежит латеральному отделу гипоталамуса. Показана заинтересованность мезолимбических и мезокортикальных, дофаминергических путей при приеме кокаина и амфетамина, гип-покампа при хроническом приеме каннабиса и героина, серого вещества и прилежащего ядра перегородки при действии опиатов и их антагонистов, латерального гипоталамуса, а также хвостатого ядра, скорлупы, соматосенсорной области коры полушарий большого мозга в процессе хронической интоксикации ЛНДВ [Лежава Г. Г., Ханаева 3. С, 1989].

Последние работы вновь напоминают нам о тех трудностях, которые сопряжены с различением собственно наркотического и дополнительного токсического действия опьяняющих веществ. Эти трудности возрастают по мере глубины уровней — объектов исследований. Практически в любых областях мозга обнаруживаются изменения под действием наркотиков: нейронов, глии и нейропиля, субклеточных цитоплазматических структур — митохондрий, лизосом, рибосом, эндоплазматиче-ского ретикулума, пластинчатого комплекса (аппарата Голь-

31*

483

джи). Столь же отчетливы нарушения в мембранах (в том числе рецепторных) ионных каналов и ионного транспорта — кальциевого, натриевого, калиевого, хлора. Возможно установление некоторых функциональных связей: каналы для хлора связаны с ГАМК-рецепторами, калий индуцирует высвобождение дофамина в ряде структур (в стриатуме высвобождение каль-цийзависимо), натрий служит лигандом пресинаптических мембран и препятствует обратному захвату ряда медиаторов, в том числе дофамина. Но при этом интенсивность обнаруживаемых изменений различна и, главное, следствия их не ограничиваются воздействием на медиаторные процессы.

Уже в 1973 г. открывается следующий, более глубокий слой — рецепторы, предназначенные для восприятия наркотических средств и соответствующие им эндогенные опиоиды, пептиды, эндорфины, энкефалины, неравномерность распределения этих рецепторов в структурах мозга и периферических нервных тканях.

В конце 70-х годов учеными Абердинского университета было выделено эндогенное вещество с опиоподобным эффектом — энкефалин. Интенсивные работы в этом направлении вскоре обнаружили специфические рецепторы, их варианты (ми, каппа и т. д.), а также варианты форм энкефалинов. Опиоидные рецепторы в большой концентрации были обнаружены в среднем мозге, таламусе, спинном мозге; к ми-рецепторам показали особое сродство героин и метадон. Существование опиоидных рецепторов и открытие аффинных к бензо-диазепинам, так называемых бензодиазепиновых рецепторов, а также к каннабиолам породили новые надежды на установление сродства седативных и снотворных средств. Предполагалось, что найден топический эффект средств, вызывающих зависимость. Это было оживление давней теории (начало XX в.) «закупорки нервных окончаний», «притягательного давления», сродства наркотика к «составным частям нервных клеток» на новом витке знаний. В нашей стране этой теме были посвящены исследования Л. Ф. Панченко, О. С. Брусова (1984), А. М. Балашова (2006), в которых установлено динамическое изменение функциональной активности опиоидных рецепторов с началом злоупотребления, сменяющееся уменьшением их сродства с медиаторами и падением метаболизма медиаторов. Направление обещало быть перспективным, тем более что в биохимических работах обнаружились метаболиты биотрансформации этанола, других наркотиков жирного ряда, структурно сходных с нейролептиками типа эндорфинов. Даже стимуляторы (кокаин) связывались с опиоидными рецепторами (сигма). В последние годы показало себя эффективным терапевтическое вмешательство с помощью антагонистов и агони-стов опиоидных рецепторов не только при опиизме, но и при алкоголизме. Можно было считать действие всех наркотиче-

484

ских веществ на опиоидные рецепторы эквивалентным. Значение эндогенной опиатной системы как локуса наркоманиче-ской зависимости возрастало в связи с тем, что она оказалась сочетанной с пролактином и другими медиаторами, известными своей вовлеченностью в наркотизацию.

В лаборатории Т. М. Воробьевой в эксперименте С. Н. Гар-бузовой (1999) показана архетипичность системы эндорфин-рецепторов глюциогенных структур, множественность этих структур и множественность нейромедиаторов, возбуждающих эти структуры. С. Н. Гарбузова не обнаружила закономерности вовлечения мозговых структур при наркотизации в незрелом мозге — аналогия тому, что мы не находим четкие наркологические синдромы в детском и подростковом возрасте.

Наиболее насыщенными опиоидными рецепторами оказались стриатум и средний мозг. Минимум 27 корковых зон воспринимают бензодиазепины [Buchsbaum M. et al., 1985], в том числе ГАМ К и серотонинергические рецепторы. Обнаружилось, что не только опиатные, но и бензодиазепиновые рецепторы сенситивны к широкому спектру наркотиков: возможна модуляция эффектов наркотиков под действием агони-стов и антагонистов, трансмиттеров этих рецепторов; например, антагонисты бензодиазепинов снимают эффекты канна-биса [Sethi В. В. et al., 1986]. Все медиаторы имеют несколько родственных рецепторов; к одному рецептору имеют отношение (хотя с разной степенью аффинитета) различные медиаторы, как, впрочем, и медикаменты. Обнаружено, например, что импульс на один и тот же нервный рецептор может быть как седативным (под действием морфина), так и стимулирующим (под действием фентанила), т. е. с одного рецептора можно получить под действием разных препаратов различный эффект [Звартау Э. Э., 1988]. То же мы можем ожидать от специальных «наркотических» рецепторов.

Продолжение исследования таких многообещающих, «почти специфических» систем вскоре открыло, однако, что новые рецепторы воспринимают импульс посредством и других психотропных веществ, не только наркотических, а нарушение этих систем имеет место при многих психических расстройствах. В частности, стоит вопрос о вовлеченности опиоидных пептидов в патогенез шизофрении [Bischoff S. et al., 1986]. При малой длительности шизофрении, преобладающей продуктивной симптоматике эффективны у-эндорфины и холи-цистокинины [Verhoeven V., 1987], холицистокинины и р-эн-дорфины [Hollister L., 1987]. Нейропептиды улучшают состояние больных при старческой и альцгеймеровского типа де-менции; при физиологическом старении обмен эндорфинов замедляется [Giannini A. et al., 1988]; угнетена опиоидная система при анорексии и особенно при депрессии; но при були-мии продукция эндорфинов остается высокой [Fullerton D. et

485

al, 1986]. Повышение концентрации эндорфинов обнаруживается при физической нагрузке — известный феномен подъема настроения при физической работе, занятиях спортом.

Углубление знаний о недавно открытых регуляторных системах, таким образом, выявляет те же закономерности их деятельности, что нам уже известны. Это и широкое, хотя с различной плотностью, представительство (не только в ЦНС) рецепторных полей, связь активности, как и концентрации медиаторов, с другими регуляторными системами, аффинитет, хотя и неравный, к ним различных нейромедиаторов, вовлеченность новых систем не только в процессы наркотизации, но и в другие особые состояния психики и всего организма — все, что делает специфичность опиоидной и других наркотических рецепторных систем весьма условной. Последние работы в области аффинитета рецепторов мозга к наркотикам — поиски специфических особенностей синаптического комплекса, в частности аллостерических характеристик, составляющих комплекс [Панченко Л. Ф., Балашов А. М., 2006].

Тем не менее дополнение наших представлений о патологии медиаторной системы знанием о существовании специальных рецепторов, воспринимающих наркотики, исправляет однобокость, перекос (дофамин, серотонин и пр.), делает теорию более гармоничной, красивой. То, что красиво — истинно, это признают даже математики¹.

Но здесь мы, как и следовало ожидать, видим общую закономерность развития любой науки, развития знания. По мере изучения некоего феномена, неких связей перед исследователем открываются новые перспективы неизвестного. Знание не бывает окончательным.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что в комплексе самых разнообразных отклонений многих функций при остром и хроническом действии наркотиков нейромедиаторная система занимает центральное положение. Нейромедиаторная система реализует наркотический эффект, поэтому изменение ее функций нельзя считать защитным, они сущностны для нар-команической зависимости. Кроме того, динамика медиатор-ных изменений постоянна и последовательна на протяжении болезни, однотипна для разных форм наркомании. Эта закономерность отвечает тем требованиям специфичности, о которых шла речь выше.

Нам пока не ясен механизм развивающегося при злоупотреблении стимуляторами слабоумия — синдрома, казалось бы, противоречащего разовому клиническому действию этого ви-

^lA. H. Туполев на представленных ему чертежах нередко вносил правку от руки, без каких-либо расчетов — «так красивее». И действительно, аэродинамические характеристики самолета улучшались.

486

да наркотических средств. Если слабоумие при злоупотреблении эфедрином можно было объяснить интоксикацией марганцем (используемым в домашней технологии обработки эфедрина), то почему слабоумие развивается у кокаинистов? Сейчас исследователи возвращаются к изучению «органной» патологии мозга у наркоманов уже на новом уровне знаний и используя новые, более совершенные методики. Так, Е. А. Брюн и соавт. (2001) показали серьезные нейрофизиологические и нейропсихологические изменения в абстинентном синдроме (по снижению остроты состояния) при героиновой наркомании — форме, считающейся щадящей интеллект.

Роль еще одной регулирующей системы, эндокринной, в настоящее время неясна. Некоторые клинические эффекты разового и особенно постоянного приема наркотиков могут быть объяснены ее участием (см. Часть III). Функциональные взаимосвязи эндокринной и нейромедиаторной систем на определенном уровне неразделимы. Это наблюдается не только на примере отдельных синдромов. При депрессиях имеет место расстройство и нейромедиаторной, и эндокринной систем. В частности, органная патология, психоэндокринный синдром сопровождаются депрессией, что известно со времени М. Блейлера и описывается в настоящее время. Синдром Кушинга без депрессивной симптоматики и депрессия без эн-докринопатий показывают сходную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Более трудна дифференцированная оценка участия эндокринных систем в процессе наркоманической зависимости. В острых опытах показано вовлечение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, щитовидной, половых желез, что коррелирует с активацией медиаторной системы, обменных процессов (синтез белков, окисление углеводов, жиров, водно-солевой обмен). Более того, ткани наркотизированных животных утрачивают способность воспринимать гормональные действия (в частности, гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы) за счет клеточных, мембранных, канальцевых изменений. И нейроме-диаторы, и гормоны ответственны за энергетический обмен. В свою очередь обменные регуляторы, например цАМФ, модулируют эндокринную и неиромедиаторную деятельность так же, как ряд других метаболических ферментов.

13.6. Патогенез как проявление общебиологических механизмов

Систематизация сведений в названных областях несложна, если изложить их как схему в дидактических целях. Но пока сложно оценить значение тех или иных взаимосвязей для определения их места в прогредиентном развитии злоупотребления.

487

Патогенез можно рассматривать в вертикальном срезе, как это преимущественно сейчас и происходит. Но некоторые уровни организации остаются при этом вне исследования. Например (об этом мы говорили в части II), исключение «нормальных» внешних раздражителей при действии наркотика, своеобразная «сурдокамера», где наркоман существует в мире только внутренней, притом избыточной импульсации, патогенно, поскольку противоестественно. Следующие уровни изучаются или клинически и неполно (психиатрами, наркологами), или лабораторно, но не в комплексе. Наибольшее число работ проводится на глубоких уровнях организации, что не позволяет оценить роль выявляемых расстройств в системных нарушениях уровней высоких, проявляющихся и клинически. Накопление такого рода сведений — процесс длительный, поэтому также не обещает скорых практических результатов.

Патогенез можно рассматривать в срезе продольном — прослеживать изменения неких систем в процессе болезни.

Каждое введение наркотического вещества вызывает активацию не только трофотропной и энерготропной систем. Клиническая симптоматика опьянения говорит о вовлеченности в такое необычное для организма состояние многих систем (см. главу 12). Такого рода феномены возбуждения не могут при повторяемости с течением болезни не привести к истощению. Следовательно, в длиннике болезни, в постадийном ее развитии мы вправе ожидать соответствующую динамику патогенеза. Любой показатель у начинающего наркомана отразит возбуждение системы, органа, у давнего наркомана — истощение того же. Без учета давности злоупотребления в исследуемых группах пациентов обобщенный результат по существу не может быть получен. Примером затрудненного понимания можно привести большинство иммунологических и особенно эндокринологических работ, где обнаружено чаще истощение. И здесь трудно переоценить выделение стадий наркоманиче-ской зависимости. Такое динамическое рассмотрение уже сейчас позволяет определить общие принципы расстройств. Оценка степени специфичности наркоманических синдромов показывает движение процесса от неспецифических симптомов через условно специфические к строго специфическим, что завершается утратой специфичности. В этом движении, следовательно, мы должны видеть этапы защиты от вредности, компенсации, приспособления и этап полома, отказа.

Первую линию защиты составляют механизмы неспецифические, как при тревоге, причина которой пока неизвестна. Вторую — уже целесообразные в отношении определенной вредности, специфические. Третью — если действие вредности продолжается — слабеющие специфические защитные механизмы и дополнительные, вспомогательные, в обычных условиях несущие иные функции. Исследование на этом этапе, а

488

он пока не определился, обнаружит лишние, не относящиеся к существу болезни факты. Из этих линий защит — неспецифической, специфической, вспомогательной — нам достоверно, хотя неполно, известна первая в случаях алкоголизма. В начале алкоголизации мы находим подъем активности таких неспецифических ферментов, как АДГ и каталаза. Можно думать, что третьей линии защиты соответствует II стадия наркомании: толерантность еще высока, но вне опьянения возникают состояния вялости, дисфории. Нехватка, перераспределение защитных возможностей видимы и в росте интер-куррентной заболеваемости, появляющихся осложнений и последствий хронической интоксикации.

Нельзя ограничивать понятие «защита» только детоксика-цией, хотя этот комплекс очень весом и в отличие от детокси-кации при других болезнях (эндогенные токсины, инфекционные) несет в себе некую специфичность. Защитой в рассматриваемых случаях служит и функциональная перестройка — расширение рецепторных полей, включение функциональных «буферов». Это и изменение реактивности, тот синдром, который прослеживается на протяжении всей болезни. Это и новый гомеостаз — функционирование в условиях постоянной вредности, синдромы зависимости. Таким образом, в процессе болезни, на каждом ее этапе мы можем видеть и защиту, и компенсацию — это будет зависеть от того, какова точка зрения исследователя.

Часто упускаются из виду общетеоретические положения современной биологии и медицины, в первую очередь понятия системной, многоуровневой организации живого, инте-гративная функция организма, где «все связано со всем». Исследование любой функции, любой системы в условиях нарушения гомеостаза (острой интоксикации), болезни (хронической интоксикации) обязательно даст некий результат, обнаружит некое отклонение. Значение результату нередко придается увлеченностью исследователя, особенностью его мышления. Стремление найти радикал наркотической зависимости в пределах одной какой-либо системы наивно ввиду интегра-тивности организма, многосистемности и в норме, и при патологии. Поэтому поиск должен направляться на выявление наиболее постоянных системных ассоциаций, вовлеченных в процесс, развивающихся в процессе заболевания (эрго — тро-фотропность — нейрохимизм — рецепторы). Эти ассоциации, не одинаковые при различных нозологических единицах, и создают специфичность болезни, хотя расстройство каждой составляющей может быть, а чаще всего и бывает, неспецифичным.

Каково объективное место находки в организме? Примером того, как трудно найти это место, можно привести схему расстройств при абстинентном синдроме [Пятницкая И. Н.,

489

1975]. Для абстинентного синдрома (при любой форме нарко-манической зависимости) характерны следующие показатели.

1.  Выпадение функций. Условием sine qua поп было присутствие наркотика в организме. Это видно в симптоме крайней мышечной слабости при пробуждении у лиц, злоупотребляющих, например, снотворными, особенно (раньше) нокси-роном: нет возможности приподняться, сесть в постели, одеться.

2.   Прежде чем в необходимой мере включается процесс компенсации, однонаправленная функция берет на себя сверхнагрузку — «подхватывает падающее». Так, прежде чем сосудистое русло восстановит, включив компенсаторные механизмы, прежний тонус, возникает тахикардия. Тахикардия при коллапсе называется «компенсаторной». Термин верный, если имеется в виду компенсация состояния в целом, как его употребляют клиницисты. В рассматриваемом нами болезненном состоянии, как в состоянии более остром, такое замещение должно быть менее специфическим, менее упорядоченным, как бы «любыми средствами», что производит впечатление патологической экзацербации.

3.  Компенсация выпавших функций. Способы этой компенсации многообразны. Во-первых, потому, что любая функция-процесс состоит из нескольких взаимосвязанных звеньев, каждое из которых может взять на себя основную тяжесть нагрузки. Во-вторых, в норме системно разнозначно действующие наркотики могут по-разному и на разных участках вмешиваться в отправление какой-либо нарушенной отдельно взятой функции.

Следовательно, пути компенсации при частных формах токсикомании могут быть разными. Все эти три момента должны давать несходное клиническое выражение патологии.

4.  Выпадение функции влечет за собой нарушение функционального тандема. Тандем здесь нужно рассматривать в более широких пространственно-временных отношениях: расстраивается не только функция последующая, но и функция одновременно связанная, комплексирующая. Такую связь можно предполагать в анимальных расстройствах, свойственных абстинентному синдрому, а также в симптомокомплексе, отражающем так называемое психическое напряжение, — возбудимость, бессонница, эмоциональный сдвиг.

5.  Симптомы защитные, возникающие в ответ на гиперфункции. Их предохраняющая роль отлична от собственно компенсаторной роли других нарушений, направленных на восстановление функций (см. п. 3). Пока к таким симптомам можно отнести анорексию: попытка больного поесть вызывает не только местные, диспепсические нарушения, но и общее ухудшение состояния. Следовательно, в определенном периоде абстинентного синдрома нутриционная нагрузка извне не-

490

переносима. В связи с диспепсическими нарушениями крайне интересным был бы физиологический анализ такого симптома, как рвота, возникающая вне связи с приемом пищи. Ранее этот симптом оценивался как проявление «токсикоза». Часто рвота носит характер центральной (внезапная, без предшествующей тошноты) и, как правило, облегчает общее состояние.

6. И, разумеется, в структуру абстинентного синдрома входят как следствие острого нарушения гомеостаза стресс-симптомы. Они отличны от симптомов защиты (см. п. 5) своей неспецифичностью, отсутствием прямой причинной связи с развивающейся симптоматикой. Но во многом они могут оказаться сходными со специфической симптоматикой абстиненции.

В этой схеме примерами выпадения, компенсации, дезорганизации, защиты, общими реакциями организма являются клинические симптомы. Но интерпретация отклонения от нормы усложняется по мере углубления уровней исследования. На уровне клетки количество ответов на вредность меньше, чем на уровне системы; на субклеточном, а тем более молекулярном уровне диапазон реакций сужается еще больше, вплоть до двух возможных: реакции-плюс или реакции-минус, поэтому связать находки, обнаруженные на глубоких уровнях, непосредственно с общими реакциями организма невозможно. Однако это делается постоянно: тот же абстинентный синдром объясняют расстройствами метаболизма. Вполне вероятно, что эти расстройства — не патология, а защита, или они компенсируются функцией — тандемом, или же компенсаторно «перекрываются» на более высоком уровне организации, а абстинентный синдром образуется другими механизмами.

Следующая трудность в оценке значимости патогенетических сведений проистекает из того, что результат исследования зависит от характера деятельности в момент рассмотрения. Система может быть важнейшей в выполнении одной конкретной функции и второстепенной — в другой, может временно оказаться ведущей, когда выполняет задачу компенсации.

Кроме того, расстройства на любом уровне могут быть специфическими по отношению к существу болезни и неспецифическими. Неспецифические — вовлеченные в процесс вторично, компенсирующие, защитные и пр., а также в наших случаях, при наркомании, вызванные дополнительными, не наркотическими свойствами опьяняющих веществ. На любом уровне организации выполняются и специфические, и неспецифические функции. Так, все клетки организма вырабатывают вещества общерегуляторного назначения (простагланди-ны), группы клеток вне зависимости от присущих им прямых функций — вещества системной регуляции (катехоламины,

491

ацетилхолин, эндорфины). Рецепторные поля, специфичные для определенной импульсации, способны принимать раздражения другими медиаторами. Этим обеспечиваются чрезвычайная пластичность, репаративные способности организма, заложенные генной организацией (один ген — разные функции и несколько генов — одна функция). При клиническом здоровье может существовать перемещение, смещение выпавшей функции в структуры, казалось бы, для этого не приспособленные.

При обнаружении в патогенетических исследованиях некоего отклонения от нормы с этой точки зрения не всегда легко объяснить: в какой мере оно сущностно для болезни? Не является ли найденное изменение отражением патологии в иной системе? Нейромедиаторы, помимо регуляторной деятельности в пределах нервной системы, создают некоторый уровень активации других систем. Допустимо считать, что симптоматика периферических мышечных расстройств у наркоманов вторична. Но как оценить у них эндокринопатии: специфично ли действие наркотика на систему эндокринной регуляции или эндокринопатии — следствие нарушения функции нейромедиаторной системы?

На ранних этапах наркотизации должны возникать изменения, принципиально сходные с теми, которые свойственны любому приспособительному к вредности процессу. Это усиление функций, ускорение реакции, многосистемная активация в начале заболевания и истощение к концу болезни. Обнаружение таких фактов еще не означает открытия. Не всякая активация и не всякое истощение имеют прямое отношение к радикалу болезни. Следует отметить, что обычно приспособление-активизация некоторых функций происходит одновременно с уменьшением реакций других, что можно понять как энергетическое перераспределение. При наркоманиях в начале болезни (период приспособления) выпадение реакций каких-либо систем пока не обнаружено.

Если это действительно так, то наркотизация означает чрезвычайный энергетический выброс.

Реакции активации и тренированности впервые открыты Л. X. Гаркави, М. А. Уколовой, Е. Б. Квакиной (1979-2000); изучены как преформированные на полигландулярном уровне; это мы видим и в наших исследованиях. Действительно, при малых сроках наркомании обнаруживается активация в любых системах: метаболической, ферментативной, белко-вообразующей, иммунной, эндокринной (и перевозбуждение в системе нейромедиаторной). С течением болезни наступают постепенное истощение функций и, наконец, их выпадение, анергия. Эта динамика на сегодняшний день особо последовательно прослеживается на уровне метаболической и нейромедиаторной систем. Истощение различных систем наступает

492

не в равновеликие сроки — и в зависимости от степени перегрузки, и в зависимости от конституциональной устойчивости. Обнаруженное выпадение функции может означать, что период ее напряжения пропущен (мы уже упоминали этот результат в большинстве иммунологических и эндокринологических исследований).

Для выявления тех механизмов, которые можно было бы оценить как компенсаторные, ориентиром также могут быть использованы клинические симптомы. Как мы уже отметили, компенсаторными могут считаться процессы, уравновешивающие вегетативное возбуждение (парасимпатическое возбуждение компенсирует симпатотонию). Компенсацию можно видеть на протяжении периода злоупотребления, когда самочувствие пациента остается вопреки интоксикации удовлетворительным, а наркоманические симптомы пока не возникли. Если синдром измененной реактивности еще представляется проявлением защитных механизмов, то наркоманические синдромы — уже как декомпенсация гомеостаза болезни. Особенно это касается компульсивного влечения, абстинентного синдрома и ряда других. Начало декомпенсации, истощения компенсаторных механизмов совпадает по времени с истощением в клинической картине парасимпатической вегетативной регуляции или, как показывают нейрохимические данные, с определенным падением активности нейромедиатор-ной системы.

И. И. Горюшкин полагает, что понимание патогенеза нар-команической зависимости станет возможным только после выявления «лимитирующих звеньев» — функции (функций), удерживающих развитие патологии. С этой точки зрения таким лимитирующим звеном можно рассматривать трофотроп-ную систему. Но что именно в трофотропной системе?

Здесь можно вспомнить Н. В. Тимофеева-Ресовского, слова которого мы уже приводили, о том, что малое действие в живой природе может вызвать цепь больших событий. Этот же постулат содержится в теории синергетики И. Пригожина. Когда сложная система не может существовать по старым законам, она переходит в состояние нестабильности, хаоса. Регулярное введение наркотика лишает силы старые законы, и организм вовлекается в состояние хаоса, но он справляется с этой нестабильностью — переходит на новый регистр — из состояния хаоса в состояние наркотической зависимости («хаос рождает порядок» — И. Пригожий).

Для правильной оценки результатов патогенетических исследований необходимы предварительные, хотя бы ориентировочные, суждения о соотношении защитных и компенсаторных процессов. Без выполнения этого условия многие наркологические патогенетические работы оказываются излишними или результаты их трудны для осмысления. Впрочем,

493

упрек в адрес наркологов не вполне справедлив — проблема системной функциональной защиты, соотношения защиты и компенсации не разрешена и в теоретической медицине.

Иногда приходится слышать оптимистические утверждения, что патогенез наркоманической зависимости установлен.

А. А. Портнов неоднократно отмечал, что болезнь — нарушения на разных уровнях организации: поведенческом, клиническом, физиологическом, биохимическом… И проявляется болезнь на этих уровнях расстройствами, признаками — симптомами. Но нельзя симптом считать причиной, оценивать симптом, симптомокомплекс как патогенез.

Достаточно часто в исследовательских работах мы видим попытку найти главное «звено, за которое можно вытянуть всю цепь» и все понять. Это скорее отражает свойство ума исследователя, догматизм его мышления, стремление к линейной логике, чем методологический принцип (самая-самая единственная книга, которую Вы бы взяли на необитаемый остров, вся сила — в гемоглобине и пр.). Н. В. Тимофеев-Рес-совский не считал, что наука дает понимание законов природы. Наука, по его утверждению, дает знание природы путем накопления и систематизации, упорядочения, сложения в структуры фактов и их закономерного сочетания.

Приходится признать, что малые результаты исследовательской работы объясняются не только сложностью объекта изучения, не только недостаточным упорядочением, дифференцированием его составляющих (в том числе динамических), но и нашей слабой методологической грамотностью.