Глава 14 — Диагностика наркотического опьянения

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

• Вступление
• ОГЛАВЛЕНИЕ
• ПРЕДИСЛОВИЕ
• Глава 1 — Распространенность наркоманий
• Глава 2 — Последствия наркоманий для общества
• Глава 3 — Понятие наркоманий
• Глава 4 — Синдромология наркоманий
• Глава 5 — Развитие болезни. Течение
• Глава 6 — Возрастные особенности наркоманий
• Глава 7 — Злоупотребление седативными веществами
• Глава 8 — Злоупотребление стимулирующими веществами
• Глава 9 — Злоупотребление психоделическими веществами
• Глава 10 — Полинаркомании
• Глава 11 — Тайная наркотическая зависимость. Ятрогенные наркомании
• Глава 12 — Этиологические предпосылки
• Глава 13 — Патогенетические данные
• Глава 14 — Диагностика наркотического опьянения
• Глава 15 — Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
• Глава 16 — Диагностика наркоманий
• Глава 17 — Основные правила лечения наркоманий
• Глава 18 — Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией
• Глава 18.1 — Психотерапевтическое лечение
• Глава 19 — Организационные проблемы наркологии
• Глава 20 — Профилактика наркоманий
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Часть 6 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Как показывает опыт, диагноз наркомании нередко ставится на основании факта наркотического опьянения, с особой уверенностью — при повторных интоксикациях и в сочетании с отклоняющимся поведением. Но отклоняющееся поведение практически всегда сопровождается каким-либо злоупотреблением с той или иной частотой — это одна из сущностных характеристик девиантного поведения. Злоупотребляют до начала наркоманической зависимости, до установления предпочитаемости (см. Часть II) различными опьяняющими веществами, поэтому распространена не только гипердиагностика наркоманий, но и гипердиагностика полинарко-маний. Различение злоупотребления наркотиками вне наркоманической зависимости и наркомании, которая проявляется не только состояниями опьянения и нарушениями поведения, необходимо и для выбора лечебного воздействия, и для целесообразной тактики социального оздоровления в конкретном регионе.

Для определения наркотического опьянения необходимо оценивать, помимо психического состояния, изменения двигательной активности и вегетоневрологические признаки. В психическом состоянии мы обращаем внимание прежде всего на качество сознания и эмоциональность, изменения которых искажают поведение, создают общее впечатление неадекватности в данных обстоятельствах, сходства с острым психозом. С целью избежания диагностических ошибок оценка должна строиться на продолженном, по крайней мере в течение часа, наблюдении — опьянение динамично.

495

Внешние проявления наркотического опьянения различны при приеме разных видов наркотических средств, но есть и черты сходства.

Общими признаками наркоманического опьянения являются:

•  внешний вид и поведение, в той или иной мере напоминающие состояние алкогольного опьянения, но без запаха алкоголя изо рта или при слабом, не соответствующем состоянию запахе; изменение сознания: сужение, искажение или помрачение; изменение настроения: беспричинное веселье, смешливость, болтливость, злобность, агрессивность, явно не соответствующие данной ситуации;

•   изменение речи: ее ускорение, спонтанность, подчеркнутая выразительность или же замедленность, невнятность, нечеткость речи («каша во рту»); больной может говорить, бормотать про себя, погруженный в другой мир, мир своих переживаний и ощущений. И во время опьянения, и по вытрезвлении нарушено запоминание: не помнит, кто несколько минут назад вошел в кабинет и пр.;

•   изменение двигательной активности: повышенная жестикуляция, избыточность движений, неусидчивость или же, наоборот, обездвиженность, вялость, расслабленность, «ватные» ноги, стремление к покою (независимо от ситуации), мимически оживлен неадекватно, движет бровями, глазами, ртом, по мере вытрезвления гримасы сменяются гипомимией и расслабленной неподвижностью лицевых мышц, обвиса-ние век, рта: изменение сухожильных рефлексов; изменение координации движений: их плавность, скорость, соразмерность (размашистость, резкость, неточность), неустойчивость при ходьбе, покачивание туловища даже в положении сидя (особенно явное при закрытых глазах); всегда нарушен почерк;

•   изменение цвета кожных покровов: бледность лица и всей кожи или, наоборот, покраснение лица и верхней части туловища; блеск глаз; сильно суженные или сильно расширенные зрачки, не реагирующие на свет; изменение слюноотделения: повышенное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, сухость губ, осиплость голоса.

Для наркотического опьянения характерна аффективная лабильность. В этих случаях переход от веселости, легкого благодушия к раздражительности, гневливости совершается очень легко и быстро под влиянием незначительных внешних факторов. При попытке прервать опьяневшего, уточнить какие-либо сведения, при указании на неточности и противоречия в рассказе он реагирует вспышкой раздражения, гнева, которая достаточно быстро гаснет, сменяясь беспечностью и благодушием. Аффективная лабильность отмечается чаще всего не при эпизодическом злоупотреблении, а у больных нар-

496

команиями или токсикоманиями после приема невысоких доз наркотически действующих веществ.

Важное значение для диагностики наркотического опьянения имеет выявление расстройств мышления. При этом необходимо обращать внимание на изменения темпа, содержания и качества мышления. В наркотическом опьянении ускорение темпа течения психических процессов проявляется быстрым и легким образованием поверхностных ассоциаций, быстрой и громкой речью с избыточной мимикой и жестикуляцией, что не всегда сопровождается общей чрезмерной двигательной активностью и неусидчивостью. Опьяневший многословен, охотно вступает в беседу, легко переходит с одной темы на другую, внимание его неустойчиво, он легко отвлекаем, рассеян. Замедление темпа течения психических процессов обычно проявляется общей заторможенностью той или иной степени выраженности. Опьяневший аспонтанен, замкнут, фиксирован на узком круге переживаний, внимание его привлекается и переключается с трудом.

Наиболее отчетливо замедление темпа течения психических процессов проявляется при выполнении ассоциативного теста, решении арифметических задач. Снижение темпа психических процессов при наркотическом опьянении всегда в отличие от случаев, когда темп ускоряется, коррелирует с темпом, скоростью двигательной активности. В чистом виде замедление темпа течения психических процессов встречается редко и, как правило, сочетается с симптомами помрачения сознания.

При наркотическом опьянении нередко встречаются вязкость, обстоятельность мышления. Основным проявлением обстоятельности мышления является его неэкономичность, неспособность выделить существенное, главное. Ответы на вопросы многословны, с остановками на множестве ненужных или несущественных подробностей. Следует помнить, что обстоятельность мышления может наблюдаться и у трезвых наркоманов, токсикоманов как отражение психоорганического синдрома при длительном злоупотреблении наркотически действующими средствами, но в этих случаях она сочетается с другими симптомами органического психосиндрома. Бессвязность мышления отмечается при выраженном помрачении сознания, которое характерно для глубокого опьянения, а также в эйфории, сопровождающейся психомоторным возбуждением (после приема психостимуляторов).

Нарушение содержания мышления при наркотическом опьянении в большинстве случаев объясняется кататимностью мышления, когда доминирующий аффект в значительной мере определяет содержание переживаний, оценку ситуации и окружающих. При опьянении, вызванном приемом средств, обладающих психоделическим действием (гашиш, циклодол,

32 — И Н Пятницкая

497

ЛНДВ и пр.), содержание мышления может включать и отрывочные, несистематизированные бредовые идеи. Наиболее типичны для наркотического опьянения бредовые переживания острого чувственного характера.

Частым признаком наркотического опьянения является ухудшение качества мышления, связанное с ослаблением активного внимания, психической заторможенностью, что выражается в большом количестве ошибок при выполнении простых заданий, элементарных арифметических операций, затрудненном осмыслении вопросов и инструкций.

Значительную помощь при выявлении нарушений психической деятельности, характерных для наркотического опьянения, могут оказать сенсомоторные тесты. Проста, информативна, удобна для практического использования методика выявления нарушений координации тонких движений, предложенная Л. П. Яцковым. Испытуемому предлагают за 30 с поставить точки в центре максимального числа квадратов (0,5 • 0,5 см), составляющих большой квадрат со стороной 5 см. В норме заполняется 80 квадратов из 100 при 6—8 ошибках.

Мнестические нарушения не занимают существенного места в клинической картине наркотического опьянения. У больных в большинстве случаев отмечаются ухудшение запоминания и затруднение мобилизации из памяти необходимых сведений, что связано с неясностью сознания, неспособностью к психической концентрации. Глубокие амнезии событий, следовавших за приемом наркотика, отражают тяжесть помрачения сознания при опьянении (не помнит, как доставили).

Помимо оценки психического состояния, существенную роль для диагностики наркотического опьянения имеет тщательное изучение неврологического состояния и двигательной сферы обследуемого. Первоначально оценивают общее состояние моторики, отмечают усиление или ослабление двигательной активности, неусидчивость. При оценке координации движений необходимо отмечать плавность, замедленность или быстроту движений, размашистость, резкость, неточность и несоразмерность движений, затруднение в поддержании позы, что проявляется покачиванием при стоянии или сидении (особенно отчетливо при закрытых глазах). Лучше всего нарушения координации выявляются при попытке выполнить мелкие, точные движения.

Отчетливые изменения походки обычно отмечаются только при средней тяжести опьянения. Следует обращать внимание на шаткость, неустойчивость при ходьбе, широкую постановку ног, покачивание туловища, атактический характер походки; правильное направление движения сохраняется только при визуальном контроле.

Дополнительную информацию о состоянии моторной сферы можно получить при оценке мимики и речи. Мимика мо-

498

жет быть либо утрированной, гротескной, избыточной, чрезвычайно лабильной, либо, наоборот, — скудной, застывшей. Более информативна оценка темпа и характера речи. Быстрая громкая речь с избыточной модуляцией отмечается при опьянении, сопровождающемся психомоторным возбуждением, хотя, как упомянуто ранее, быстрая многоречивость возможна на фоне двигательной малоподвижности. Чаще у лиц в наркотическом опьянении приходится встречаться с замедленной монотонной речью, дизартрией и нарушением артикуляции. Наиболее отчетливо нарушения речи выявляются при выполнении скороговорок. В то же время при оценке изменений речи необходимо помнить, что замедление речи, дизартрии и нарушения артикуляции могут (см. выше) наблюдаться и у трезвого больного наркоманией как следствие хронической интоксикации наркотически действующими веществами.

Указанное замечание следует иметь в виду и при оценке неврологического статуса, поскольку нет таких неврологических симптомов, которые были бы патогномоничны для наркотического опьянения и не встречались бы у больных наркоманиями и токсикоманиями вне интоксикации. Более того, у больных со II стадией наркоманической зависимости в легком опьянении проявления неврологической дисрегуляции минимальны.

Таким образом, неврологическое обследование позволяет предположить и систематическую интоксикацию наркотически действующими веществами при отсутствии иного объяснения выявленных нарушений. Начинать изучение неврологического статуса следует с оценки функционального состояния черепных нервов. Определяют размеры зрачков, их реакцию на свет, конвергенцию и аккомодацию, объем движений глазных яблок, слабость или парез конвергенции, наличие или отсутствие нистагма (горизонтального, ротаторного) при крайних отведениях глазных яблок и установочного, его характер (мелкий, средний, крупный, скачкообразный). Затем выявляют наличие или отсутствие фибриллярных подергиваний языка, характерных для злоупотребления стимуляторами. Показателен тремор закрытых век, пальцев рук, головы (мелкий, крупный). Часто слабовыраженный тремор отчетливо выявляется при напряжении или волнении. Оценивается выполнение пальценосовой пробы; интенционный тремор при этом; удержание равновесия в простой и усложненной позе Ромберга.

Ослабление мышечного тонуса характерно для интоксикации снотворными или седативными средствами, повышение мышечного тонуса, симптом зубчатого колеса —для приема стимуляторов. Выявление знаков очагового поражения ЦНС часто свидетельствует о том, что признаки помрачения сознания, явившиеся причиной направления на наркологическую

32*

499

экспертизу, связаны не с наркотическим опьянением, а обусловлены динамическим нарушением мозгового кровообращения и требуют срочной помощи.

Соматическое состояние и вегетативная дисрегуляция видны и внешне: изменения цвета кожных покровов (бледность лица и всей кожи, покраснение лица, шеи, верхней части туловища); особенности потоотделения (сухость кожи, профуз-ная потливость, потливость ладоней, тонкий сальный налет на лице); изменения слюноотделения (повышенное слюноотделение или сухость во рту; сухие губы, которые больной часто облизывает); севший, хриплый голос, избыточный блеск глаз, инъецированность склер; размер глазных щелей.

Косвенным признаком интоксикации седативными средствами является изменение цвета языка. Чаще всего у корня языка отмечается плотный желто-коричневый налет, не удаляемый при соскабливании (что характерно для налета, появляющегося при употреблении чифира). При употреблении ра-дедорма налет на языке имеет характерный черно-зеленый цвет. Необходимо помнить, что отчетливый налет появляется только после приема вызывающих эйфорию доз снотворных и седативных препаратов, которые превосходят терапевтические дозы. После передозировки снотворными и седативными средствами эпителий языка может слущиваться, тогда поверхность языка становится гладкой, «лакированной», а сам язык приобретает красно-малиновый цвет, напоминающий язык тех, кто злоупотребляет эфедрином.

Наличие следов инъекций по ходу вен, особенно если они множественные, расположены в местах, обычно не использующихся для внутривенных вливаний, является признаком употребления наркотически действующих средств без медицинских показаний. Большинство соматических нарушений, обнаруживаемых при осмотре (снижение массы тела, изменение цвета кожи и тургора, гнойничковая сыпь, следы инъекций по ходу вен, разрушение зубов и др.), являются следствием длительной интоксикации наркотически действующими веществами.

Из признаков вегетативной дисфункции при диагностике необходимо обращать внимание на повышение частоты дыхания, пульса, лабильность или повышение артериального давления. Существенного диагностического значения изменения дермографизма (стойкий белый, разлитой красный, возвышенный) не имеют, поскольку они не патогномоничны для опьянения и могут наблюдаться и в абстиненции. О нарушении микроциркуляции говорит появление мраморности, циа-нотичности кистей и ногтевых лож. При наркотическом опьянении часто отмечается положительный симптом белого пятна, который также отражает нарушение сосудистого тонуса. При надавливании большим пальцем на тыльную поверхность

500

кисти обследуемого появляется белое пятно, которое в норме сохраняется 3—5 с, если дольше — симптом считается положительным. Учитывая, что реактивный фактор может оказывать значительное влияние на состояние вегетативной сферы, усиливать некоторые неврологические расстройства (тремор), оценку неврологического и вегетативного статусов следует проводить в последнюю очередь, когда больной достаточно адаптировался к ситуации осмотра.

При приеме препаратов опийной группы, когда форма опьянения еще не изменена, сознание сужено, но активное внимание легко привлекается; настроение повышенное, благодушное, опьяневший испытывает чувство приятной истомы, покоя. Он безмятежно улыбается, вял, расслаблен, малоподвижен, стремится, чтобы его оставили в покое. Если его потревожить, то он выходит из этого состояния, но в отличие от алкогольного опьянения и интоксикации другими наркотическими средствами не проявляет грубости, злобности, агрессивности. Он оживлен, охотно разговаривает и отвечает на вопросы. Мимика и жестикуляция выразительные, речь быстрая, внятная. Нарушений координации движений нет (в отличие от многих других видов наркотического опьянения). Наиболее достоверные признаки опийного опьянения — сужение зрачков (даже при пониженном освещении зрачки не расширяются) и бледность лица и всей кожи. Характерны также сухость кожи и сухость во рту. У начинающих наркоманов может наблюдаться зуд кожи лица (особенно кончика носа и за ушами) и верхней половины туловища.

Наркотическое опьянение при приеме снотворных и успокаивающих средств напоминает алкогольное опьянение. Опьяневший оглушен, обращение к нему требует настойчивости, повышенной громкости голоса. Лицо невыразительно. Язык покрыт коричневым налетом. Ответы кратки, часто не по существу, так как вопросы не всегда понимает. Беседу поддерживать не может, спонтанная, не связанная с ситуацией речь, невнятная, неразборчивая. Если в самом начале опьянения наглядны смешливость, беспричинное веселье, повышенная самооценка, расторможенность влечений, то настроение быстро меняется — от оживления до раздражительности, обидчивости, агрессивности по незначительному поводу или даже без повода. Опьяневший становится назойливым, «приставучим» (как при алкогольном опьянении старых пьяниц), многократно повторяет одно и то же то тише, то громче, чем нужно, так как порог восприятия изменен.

На исходе опьянения обычна дисфория. В этом состоянии вероятны конфликтность, скандалы и драки, внезапное противодействие и бессмысленная агрессия по отношению к персоналу. Но эмоциональная динамика опьянения может завершиться и дистимическими состояниями — вялостью, слабо-

501

стью, слезами, мыслями о самоубийстве. Походка шатающаяся, при ходьбе опирается о стены, хватается за разные предметы, роняет их, но не обращает на это внимания, а при попытке поднять может упасть и сам. Все движения грубые, размашистые: пытаясь что-либо взять со стола, опьяневший издалека замахивается, но не попадает в нужное место; при попытке выполнить мелкие движения, требующие большой точности, проявляет суетливость, совершает массу сопутствующих, ненужных движений, прикладывает больше или меньше усилий, чем это требуется. Может наблюдаться стремление к деятельности, но она непродуктивна, так как опьяневший бестолков, плохо осмысляет происходящее, не ориентируется в ситуации; все реакции замедлены. С утяжелением опьянения выражение лица становится бессмысленным, «отупевшим», амимичным, губы обвисают, глаза полузакрыты, взгляд застывший. Не отвечает на вопросы или отвечает невпопад, после длительной паузы, не реагирует на события, происходящие вокруг. Мышцы тела также расслаблены. Зрачки расширены, лицо пастозно, с повышенным сало- и слюноотделением, язык покрыт желто-коричневым налетом.

При опьянении стимуляторами опьяневший весел, оживлен, общителен, беспричинно смеется. Он подвижен, не может усидеть на месте, движения быстры, порывисты, их слишком много, они некоординированы. Опьяневший также излишне жестикулирует, громко разговаривает. Речь быстрая, непоследовательная. Наблюдаются бессмысленная суетливость, навязчивость с разговорами, стремление поделиться своими необычными ощущениями. Кожные покровы бледные, при внутривенном приеме стимуляторов следов их введения чрезвычайно много (как обильные высыпания); наблюдаются сухость слизистых оболочек с постоянным облизыванием губ, яркий, блестящий язык; зрачки, глазные щели расширены, глаза блестят, что придает специфическое «безумное» выражение лицу. Имеют место гипертензивные сосудистые (с тахикардией) и мышечные симптомы. Сухожильные рефлексы повышены, зона их расширена; часты клокус и спонтанное подергивание отдельных мышечных пучков.

При гашишном опьянении наблюдаются веселое состояние, неудержимые приступы смеха, явно не соответствующие ситуации. Опьяневший не осознает ситуацию, беспечен, легковесен в своих поступках и действиях, решения принимаются быстро, без раздумий. Но веселое состояние может легко перейти в агрессивность, иногда возникают беспричинные драки. Движения неестественные, их координация нарушена. Речь «заплетающаяся». Из-за нарушенного восприятия, когда малые предметы кажутся огромными, а большие — малыми, он делает неестественно крупные шаги, перешагивая через что-либо, а пытаясь что-либо взять, широко разводит руки и

502

т. п. Вегетативная симптоматика в значительной мере зависит от качества и количества принятого наркотика и от фазы опьянения. В связи с этим возможны как расширение зрачков, пастозность, покраснение губ, ушей, всего лица, так и сужение зрачков, бледность. Характерны покраснение склер, блеск глаз. Иногда ощутим характерный запах конопли.

При вдыхании паров ЛНДВ сознание помрачено и опьяневший находится под влиянием галлюцинаторных переживаний необычайной яркости, реальности; обычно ощущение удовольствия. Галлюцинации могут носить устрашающий характер, соответственно меняется и поведение, однако при прекращении вдыхания галлюцинации быстро исчезают. Возможно непродуктивное состояние, напоминающее алкогольное опьянение: приподнятое настроение, безудержное веселье или приятная заторможенность, расслабленность. Опьяневшие либо возбуждены, беспричинно смеются, либо заторможены, не сразу отвечают на вопросы, не понимают сложных вопросов. При осмотре — кожа гиперемирована, на конечностях иногда мраморность, лицо, особенно нос, отечные, дыхание через нос затруднено. При учащенном пульсе давление снижено. Вокруг ноздрей, губ, в уголках рта видима красная кайма раздражения, язык с толстым, серо-желтым налетом. Глаза кажутся «сумасшедшими» из-за выраженного блеска и расширения зрачков. Походка шаткая, координация движений нарушена. Возможен тремор пальцев рук, закрытых век и даже головы. И на значительном расстоянии ощущается резкий химический запах, который может сохраняться на волосах до 1 —2 дней.

В состоянии опьянения другими психоделическими препаратами (например, циклодолом, калипсолом) сознание помрачено. Осмысление происходящего вокруг затруднено, опьяневший не воспринимает окружающую обстановку или воспринимает ее искаженно, не понимает обращенной к нему речи, не может ответить на самые простейшие вопросы (который час, день недели, где он находится и пр.), подыскать нужное слово, связать слова в предложения, начатая фраза обрывается на полуслове. Опьяневший говорит невпопад, внезапно умолкает. Он погружен в себя, в свои ощущения. Разнообразные галлюцинации вызывают не страх, а интерес, любопытство, что отражается в мимике. Галлюцинации носят «осязаемый» характер. Лица окружающих людей кажутся искаженными, и он с интересом разглядывает их. Могут быть и ложные узнавания — случайный собеседник принимается за знакомого. Чувство реальности утрачивается, опьяневший как бы со стороны наблюдает за собой, собственное тело кажется измененным, чужим, конечности — легкими, но при движении — необычайно тяжелыми. Отсутствует желание двигаться. Движения вялые, некоординированные, рефлексы снижены,

503

го рода больным, не соответствует и возраст. Речевые стереотипии в сочетании с упрощенным рисунком двигательного возбуждения (вольерные движения, повторяющиеся попытки вырваться из помещения) часто производят впечатление ката-тонического возбуждения. Усугубляют это впечатление «недоступность» (за счет нарушенного сознания) больного, нередко (при злоупотреблении снотворными, холинолитически-ми препаратами) сальный налет на лице и гипомимия, сани-тарно запущенный облик. Если настроение при этом приподнято, пациентам молодого возраста может быть выставлен диагноз гебефрении.

Состояние психомоторной заторможенности, которое может, например, при злоупотреблении циклодолом достигать степени ступора, также в ряде случаев оценивается ошибочно. Следует обратить внимание на внезапное, а не постепенное начало (при внезапном психогенном ступоре анамнез обычно известен). Заторможенность податлива, застывание легко изменить. Нет негативизма, но нет и пассивной подчиняемости. Редкие и вялые движения лишены автоматичности и связаны с раздражителями: больной пытается удобнее расположиться, снять, убрать то, что ему мешает. Он доступен неврологическому обследованию, позволяющему убедиться в отсутствии кататонических затруднений в начале и конце движения, восковой гибкости и в присутствии обильной и динамичной вегетативной симптоматики. Если при психомоторном возбуждении бедность (вследствие нарушения сознания) речевой продукции за счет повторения может производить впечатление кататонических стереотипии, то при психомоторной заторможенности речь столь же редкая и вялая, как и движения. Движения имеют не кататонический рисунок; они атетозные, хореоподобные, всегда некоординированны. Отсутствует характерная для кататонического ступора скованность, преобладающая у больных кататонией даже в отсутствие симптома воздушной подушки в верхней половине туловища (лицо, шея, плечевой пояс). При наркотической психомоторной заторможенности часто мышцы расслаблены, а если мышечный тонус повышается, то в крупных мышцах конечностей, и верхних, и нижних. Движение в плечевом поясе непоказательно, так как присутствует и при кататонии, и при наркомании.

Диагноз галлюцинаторной спутанности, галлюцинаторного ступора возможен и при психомоторном возбуждении, и при психомоторной заторможенности. Если состояние оценено таким образом, то критерий нарушенного сознания утрачивает свое значение: нарушение связи с реальностью, дезориентировка объясняются тем, что больной загружен продуктивной психопатологической симптоматикой. Здесь следует обратить внимание на то, что больной наркоманией заполнен эмоциональными переживаниями, яркими и чувственными,

506

что в наплыве галлюцинаторных образов большое место занимают сенестопатические ощущения, отражающиеся в поведении. Помрачение сознания неглубокое, внимание больного можно привлечь, хотя при этом его реакция, пока он вновь не погрузится в свои переживания, не всегда соразмерна раздражителю, например реакция ужаса на нейтральный вопрос. Симптоматические диагнозы галлюцинаторной спутанности и галлюцинаторного ступора обычно отражают тяжелые варианты острого галлюциноза или острого параноида у больных наркоманией.

Острый галлюциноз, острый параноид и делирий наименее трудны диагностически, поскольку эти синдромы характерны для экзогений, интоксикаций.

Диагноз маниакального синдрома нередко устанавливается при остром психозе, развившемся в наркотической интоксикации. Отличительными признаками, указывающими на прием наркотика, служат измененное сознание, отсутствие характерной для маниакальных больных иной этиологии живой поверхностной психической реактивности, стремления к целевой деятельности в ответ на понимаемую больным реальную ситуацию, нет откликаемости поведения и речи на раздражители. Видимы подъем настроения, стремление к движению, /хотя и нецелесообразному, обилие психической продукции, ‘многословие, но нет понятности возбуждения, свойственной маниакальному состоянию на фоне ясного сознания, соответствия жестикуляции и речи, гармоничности психомоторного и эмоционального. Двигательное и речевое возбуждение не красочно, а обеднено, с повторяющимися движениями, словами и фразами. Затруднение контакта иногда ошибочно оценивается как недоступность больного, а не как расстройство сознания, что может склонить к диагнозу гебефрении. Маниакальный синдром в психотическом состоянии у наркомана часто представляет сочетание подъема настроения или только с моторным, или только с речевым возбуждением. Если наличествует речевое возбуждение, то наркоманическое содержание переживаний, фразеология обнажают злоупотребление. Грубость и цинизм особенно наглядны, если благодушие перемежается приступами раздражения. Приподнятое настроение не вызывает резонанса, лишено подвижности, легкости, остроумия, как при мании другой этиологии, сходно с приподнятым настроением больных олигофренией. Движения негармоничны, несоразмерны, некоординированны, могут быть пропульсивными, атетозными.

Условием правильной диагностики острого психоза у наркомана является, как и в случае диагностики наркотического опьянения, наблюдение в течение какого-то времени. При этом становятся наглядными основные признаки болезни: колебания уровня сознания и выраженности симптоматики,

507

возможен симптом зубчатого колеса. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки сухие, зрачки широкие, характерна «мутность» глаз.

Для маскирования наркотического опьянения наркоманы и токсикоманы нередко «для запаха» полощут рот спиртным. В этих случаях все равно возможно правильное суждение (степень опьянения больше силы запаха, а главное — картина опьянения отличается от алкогольного), но попытка маскировки свидетельствует уже о некотором личном опыте или об общении с опытными больными наркоманией.

Более точное суждение не только о классе веществ, вызвавших опьянение, но и конкретном веществе дает лабораторная экспертиза. Химическая экспертиза вытесняется биофизическими методами анализа, основанными на особенностях поглощения частей светового спектра, растворимости, дифракции рентгеновского луча, изменении заряда молекул наркотика, его компонентов и метаболитов. Существуют международные эталоны — каталоги жидкостных хроматограмм, масс-спектров, характерные для различных опьяняющих веществ. Совершенными на сегодняшний день методами определения являются тонкослойная, газовая, газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия. При этом возможны одномоментное определение нескольких опьяняющих веществ в крови, моче экспертируемого, а также установление вида, места произрастания наркотика растительного происхождения, фальсифицирующих примесей к химическому наркотику, что нередко требуется в криминалистических целях (пути распространения, связь потребителя с торговцем и т. п.). Высокая точность достигается использованием специально подготовленной стандартной сыворотки с антителами (антисыворотки) к тому или иному наркотическому веществу, что позволяет применять радиоиммунный, энзимоиммунный и другие иммуноанализы.

В настоящее время на Западе широко применяют экспресс-тест на наличие в организме наркотиков и их следов — метод иммунохроматографии. В США выполняют этим методом до 100 000 анализов в день. Это контроль не только в медицинских учреждениях, внутрисемейный и пр., ему подлежат лица около 100 профессий, определенных общегосударственной программой контроля [Лиознер А. Л., 2003]. Сейчас предложен диагностический набор реагентов «наркотест», основанный на выявлении аутоантител к наркотическим веществам, регулярно принимаемым (т. е. тест не на опьянение, а на болезнь). Нетрадиционно для медицины (кроме судебной), но нуждается в том, чтобы отметить — исследование наркотика в волосах. Метаболизма наркотиков в волосах не происходит, средняя скорость роста волос известна (примерно 1 см в 1 мес), поэтому анализ позволяет не только установить, что

504

принималось (без сложных расчетов трансформации, например морфина, героина, кодеина), но и когда [Дмитриева Т. Б. и др., 2002].

Лабораторные методы, равно используемые для медицинской, спортивной, криминалистической экспертизы, подтверждая прием опьяняющего вещества, не применимы в диагностике наркомании как болезни. Они уточняют клиническую оценку состояния опьянения, не давая оснований для более широких выводов. Вместе с тем эти методы, если бы особенности метаболизма наркотиков в зависимости от состояния, этапа болезни были известны, могли бы использоваться и для диагноза наркомании.