Глава 18.1 — Психотерапевтическое лечение

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

• Вступление
• ОГЛАВЛЕНИЕ
• ПРЕДИСЛОВИЕ
• Глава 1 — Распространенность наркоманий
• Глава 2 — Последствия наркоманий для общества
• Глава 3 — Понятие наркоманий
• Глава 4 — Синдромология наркоманий
• Глава 5 — Развитие болезни. Течение
• Глава 6 — Возрастные особенности наркоманий
• Глава 7 — Злоупотребление седативными веществами
• Глава 8 — Злоупотребление стимулирующими веществами
• Глава 9 — Злоупотребление психоделическими веществами
• Глава 10 — Полинаркомании
• Глава 11 — Тайная наркотическая зависимость. Ятрогенные наркомании
• Глава 12 — Этиологические предпосылки
• Глава 13 — Патогенетические данные
• Глава 14 — Диагностика наркотического опьянения
• Глава 15 — Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
• Глава 16 — Диагностика наркоманий
• Глава 17 — Основные правила лечения наркоманий
• Глава 18 — Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией
• Глава 18.1 — Психотерапевтическое лечение
• Глава 19 — Организационные проблемы наркологии
• Глава 20 — Профилактика наркоманий
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

18.2.1. Беседа с больным наркоманией, отношение к нему

Вопрос обращения на «ты» или «Вы» решается врачом в свойственной лично ему манере, стиле отношений с людьми — тогда это производит естественное впечатление. «Ты» может быть и грубым, и отеческим, «Вы» — и отчужденным, и уважительным. Нужно только сказать, что чем труднее была жизнь пациента в прошлом (в том числе многолетнее пребывание в заключении, воспитание в детском доме и пр.), тем болезненнее он воспринимает фамильярную форму обращения, тем больше он нуждается в обращении на «Вы».

Полных, достаточных для последующей работы сведений за одну беседу получить никогда не удается. Тем более это невозможно при первом разговоре.

Содержанием первой беседы, для того чтобы контакт был успешным, должны быть самочувствие больного в настоящий момент, вид и количество принимаемых наркотиков. Попытки выяснить историю болезни в первой беседе обычно безрезультатны, чаще они вызывают настороженность и, как правило, лживые ответы. Не всегда пациент говорит правду и о виде, дозе принимаемых наркотиков. В этом случае целесообразно сказать ему, что сокрытие может быть причиной осложнений в лечении (период лишения будет тяжелым, возможны припадки, психоз, потеря сознания). Поскольку больные не только преуменьшают, но и преувеличивают количество принимаемых наркотиков из боязни резкого снижения дозы или нежелания лечиться, первый прием наркотиков, если они будут назначены, должен проходить, как мы уже отмечали, под наблюдением врача. Это касается и психотропных медикаментов (извращенная реактивность).

При первом поступлении в стационар некоторые больные наркоманией на вопросы о самочувствии отвечают, что у них все прекрасно, чувствуют они себя великолепно, во врачебной помощи не нуждаются, лечиться им не от чего и они вообще не понимают, что нужно от них милиции и психиатрам. Разрушить этот негативизм в первой беседе не удается. Уговоры, уличения со ссылкой на объективные сведения оказываются бесполезными, навязчивость врача препятствует контакту в последующем. Здесь целесообразнее ограничиться соматонев-рологическим обследованием и не назначать никаких медикаментозных средств. Однако наблюдение за диссимулирующими и негативистическими больными должно быть тщательнейшим с момента их поступления (особенно диагностически ценен характер устанавливаемых ими отношений внутри отделения).

559

Если больной поступает в состоянии интоксикации, то не нужно пренебрегать возможностями контакта, разумнее ограничиться наблюдением за ним и беседой на посторонние темы. В этом случае он «не закрывается», свойства его личности проступают нагляднее. Познавательно и интересно сопоставление состояния интоксикации с последующим состоянием отрезвления. Но надежды на то, что в состоянии опьянения больной расскажет о своем наркотизме больше, чем отрезвев, весьма слабы. Наркотизм и все с ним связанное вызывают такую настороженность и опасения разоблачения, что контроль сохраняется даже при интоксикации, поэтому в первой беседе о наркотизме мы узнаем — у опьяневшего ли, у трезвого ли больного — не больше, чем он захочет сказать сам. Нередки случаи, когда опьяневший больной, вопреки очевидности, утверждает, что он ничего и никогда не принимал, при этом более настойчиво и с еще меньшим учетом ситуации, чем трезвый.

Самый подходящий момент для первой откровенной беседы — начало развития абстинентного синдрома. Очень немногие больные наркоманией способны сохранять негативизм до полного развития симптомов лишения (III—IV фаза абстинентного синдрома). В этой ситуации легко и просто выяснить не только особенности состояния больного, вид и количество наркотика, но и давность болезни.

Главное, однако, в том, что в период абстинентного синдрома больной сам стремится к беседе с врачом, ищет помощи и благодарно отвечает на сочувствие. Таким образом, удачно выбранный для первой беседы момент определяет дальнейший контакт врача и пациента.

Несмотря на то что больной в период абстиненции готов рассказать многое, чтобы удержать рядом врача, няню или сестру, нежелательно особенно торопиться со сбором сведений. Именно при первых двух-трех беседах ситуация предоставляет персоналу возможность показать пациенту обеспокоенность его болезненным состоянием в данный момент. Расспрос о самочувствии должен быть подробным, в свою очередь сам больной наркоманией обстоятельно детализирует свои ощущения, их изменения по времени суток и по дням. На этом этапе целесообразно предложить больному вести дневник своего самочувствия или заполнять формализованную таблицу в баллах.

Психотерапевтический эффект первых бесед в период абстинентного синдрома совсем не предусматривает в отличие от тактики врача при других заболеваниях формирование оптимизма пациента. Он сам считает свое состояние при лишении его наркотиков исключительным по тяжести и непереносимости, и не нужно торопиться с переубеждением. Дело в том, что чем легче проходит период абстиненции, тем меньше

560

преград на пути к рецидиву, поэтому пациент должен видеть лишь то, что врач и персонал понимают тяжесть его состояния, сочувствуют и делают, что могут, чтобы это состояние облегчить. Подтверждает это ежедневное, внимательное сома-тоневрологическое обследование. Разговоры с больным о том, что он не в первый раз переносит абстинентный синдром, что соседи «вот уже перенесли», что у него бывали состояния похуже, нецелесообразны потому, что такого рода беседа, во-первых, преуменьшает серьезность болезни, а во-вторых, вызывает протест у больного, убежденного в исключительности своего страдания.

Проведение больного через период абстиненции — необходимое условие и самый подходящий период в течение наркомании для установления контакта врача с больным наркоманией.

Тенденция в ряде психиатрических больниц помещать такого больного при поступлении в общее отделение для купирования абстинентного синдрома и лишь по улучшении состояния переводить его в наркологическое — тактически неверна. В понимании больного наркоманией единственное болезненное для него состояние — абстинентный синдром (как для некоторых больных алкоголизмом единственная их болезнь — белая горячка), поэтому врач для него тот, кто вылечил «ломку». Врач, принимающий его в наркологическом отделении, ему, как он считает, уже не нужен.

В дни абстиненции врач должен подходить к больному многократно, хотя бы на 3—5 мин, и уметь выбрать момент, когда следует задержаться подольше и дать больному возможность «выговориться». Обычно такой момент наступает сразу после дачи медикаментов: тут у больного непосредственно возникает психическое облегчение, удовлетворение от того, что «что-то ввели». Истощаемость этих больных в период абстинентного синдрома не позволяет затягивать разговор, даже если больной упомянул о чем-то значащем. Вскоре после выхода из абстинентного состояния к этой теме можно будет вернуться: «В прошлый раз Вы говорили…». Если личностный контакт установился, то такой разговор состоится.

В последующих беседах красной нитью прослеживаются интерес врача и озабоченность соматоневрологическим состоянием пациента. Любая беседа и со здоровыми, и с больными, чтобы быть успешной, проводится с учетом интереса собеседника. Уровень психического развития больных наркоманией в большинстве случаев такой, что они не способны дать самоотчет относительно своих психических функций, но телесное неблагополучие для них и понятно, и более важно. Интерес к этой области их здоровья располагает больных к собеседнику, а как и что они рассказывают — важно для собеседника-психиатра. По ответам больных мы судим и об уров-

36 — И Н Пятницкая

561

не психического развития, и об интеллекте (памяти), эмоциональности.

Второй источник представлений о состоянии психики пациента, разумеется, более значимый — рассказ больного наркоманией о его жизненной ситуации, отношениях с людьми. В рассказе на эту тему полностью отражаются патология аффективно-волевой сферы, нравственные качества и социальная ориентация. В расспросах акцент целесообразно делать на затруднениях и неприятных переживаниях пациента, а не на утраченных социальных возможностях; ни в коем случае больной не должен уловить моралистических тенденций типа «вот, до чего ты дошел…», «сам виноват…». Беседы эффективны только в той мере, в какой выступает объяснение, «что теперь следует предпринять», «как себя вести», «как бы ты поступил, будучи на другом месте».

Период по выходе из абстинентного синдрома (так называемое состояние неустойчивого равновесия) — достаточный, хотя не столь благоприятный, как время абстиненции, фон для откровенных бесед. Острота состояния миновала, исто-щаемость уменьшилась, но чувства благополучия, здоровья у пациента еще нет. Он все еще быстро устает, аффективно неустойчив, переживания несут депрессивную окраску, ритм сна не восстанавливается, отношения с окружающими неровные (раздражительность, вспыльчивость). Нечетко осознаваемое нездоровье создает потребность в общении с врачом. И это общение тем продуктивнее, чем раньше установился психотерапевтический контакт. Однако с новым лицом в периоде неустойчивого равновесия больной в контакт уже не вступает, поэтому передача больного для ведения от врача к врачу всегда означает окончание лечения: лечение только медикаментозное при наркоманиях — лечение недостаточное.

Хороший психотерапевтический контакт с больным не гарантирует успешности последующих бесед. Иногда внезапно он замыкается и пассивно ли, активно ли отказывается поддерживать разговор. Если вины врача в том нет (возможность, которая не исключена), то вероятны несколько причин. Узнавать их у больного не стоит, как не стоит упорствовать с продолжением беседы вопреки желанию пациента. Причина скорее выясняется оценкой ситуации в отделении и объективным наблюдением психического и соматоневрологического состояния самого больного.

Возможно появление нежелательного лидера или поступление в отделение больного, с которым у замкнувшегося пациента были неприязненные отношения. Это те трудные ситуации, о тактике при которых пойдет речь ниже и в разрешении которых бесполезно полагаться на самих больных.

Врач сразу же должен установить причину нарушения контакта — изменение состояния, пробуждение влечения к нар-

562

котикам, которое не всегда осознается больным. Дисфория, ухудшение самочувствия после периода благополучия создают негативную установку на общение, озлобленность, контрастные психотерапевтическому контакту, возникшему в период неблагополучия, продолжительной установке на общение. Характерные психические, поведенческие и вегетативные изменения, присущие I фазе компульсивного влечения, позволяют своевременно начать лечение.

Семейные неприятности, о которых узнал больной, конфликт с персоналом «не закрывают» пациента от врача, не прерывают контакта с ним, напротив, способствуют этому контакту.

По мере выхода из состояния неустойчивого равновесия способность больного к широкому кругу общения возрастает. Параллельно этому вводятся групповые беседы. Они возможны как с узкой психотерапевтической целью, так и с целью тактической (это общие собрания больных с врачом в отделении).

Общеотделенческие собрания преследуют цель повышения ответственности больных наркоманией за свое поведение. Начинается беседа с просьбы ведущего ее врача к больным поделиться своими впечатлениями о порядках в отделении, рассказать, что им нравится, чего они не одобряют, после чего врач скажет, что нравится ему и чего не одобряет он. Общеотделенческие собрания больных, пожалуй, единственная беседа, в которой врач высказывает дисциплинарные требования в категорической форме. Эта категоричность не направлена (за редким исключением) на определенного больного (в этом случае собрание проводит не его лечащий врач), она относится ко всем присутствующим, поэтому межличностные контакты врача и отдельного пациента ущерба не терпят. Общеотделенческие беседы могут быть регулярными, а также и внеочередными в связи с одной из трудных ситуаций, иногда возникающих в отделении.

Эмоциональность, особенно врача, — один из самых действенных психотерапевтических факторов.

Психотерапия, даже рациональная, подразумевает пробуждение эмоций, связанных с тем или иным расстройством, нарушением, или их перестройку. Можно добиться этого рационалистическим путем, рассуждением, логическими обоснованиями, однако без передачи эмоционального заряда, без фактора индукции работа с больными малоэффективна. Кроме того, холодный, малоэмоциональный человек не вызывает привязанности, а привязанность к врачу и персоналу, проистекающее из нее желание нравиться, заслужить поощрение, быть оцененным — действенный стимул к выздоровлению.

Какие чувства из двух полярных гамм эмоций может и должен видеть больной у своего врача? Наиболее труден этот вопрос в отношении эмоций негативного полюса.

36*

563

Можно ли гневаться на больного и позволять себе резкие выражения и соответствующий этим выражениям тон? Как ни покажется странным вообще и в свете изложенного выше в частности, но в ряде случаев это допустимо хотя бы потому, что оказывается единственным способом, дающим результат. Однако круг больных, в отношении которых это допустимо и результативно, узок. Это ни в коем случае не первичные, недавно поступившие и малознакомые больные и не те, с которыми, несмотря на долгое знакомство, личный контакт не установлен. Негативный аффект по отношению к ним вызывает в ответ равнозначный аффект. Негативное эмоциональное отношение к таким пациентам должно безоговорочно исключаться, так как вызывает нежелательный резонанс не только у них, но и у больных всего отделения.

Негативный аффект допустим и педагогически желателен в отношении тех больных наркоманией, с которыми установлены хороший личный контакт, понимание и доверительность. Негативные чувства здесь возникают не на индифферентном фоне, а на фоне приязни. Больной должен быть уверен в том, что его здоровье, благополучие важны для врача и персонала. Только тогда, когда негативный аффект угрожает лишением существующих отношений симпатии, он действен и вызывает стремление удержать приязнь, сделать нечто, что восстановит ее.

Негативные чувства при отсутствии личных отношений вызывают индукционно и защитно чувства агрессивные. Возникшее у больного одним из первых отрицательное впечатление о враче определяет отчужденность в последующих отношениях и делает психотерапевтическую работу бесполезной.

Для таких первичных, малознакомых больных разрешается только одна форма выражения осуждения — формальность и сухость отношений. Эта реакция тем действенней, чем нагляднее доверительные отношения с другими больными. В этом случае отношения формальные несут в себе смысл осуждения и неприятия. Если же контрастности отношений нет, то формальность и сухость приобретают иную значимость: больной их оценивает не как отношение к себе, а как независимое качество врача, его личности, поэтому использование формального тона также должно быть обдуманным. Если этот метод врач начинает применять до использования метода воздействия положительными эмоциями, то в отделении надолго устанавливается климат отчуждения, недоверия, противопоставления больных персоналу, а в этом климате лживость и режимные нарушения неизбежны.

В группе пациентов, с которыми существует хороший и длительный личный контакт, формальное отношение врача — чрезвычайно сильное средство воздействия, гораздо более сильное, чем открытое проявление негативного чувства.

564

И прибегать к нему, как и к любому сильнодействующему средству, следует осторожно, тем более что эффективна такая реакция, как правило, только один раз. Повторенная реакция формального отношения, отчуждения заставляет больного пересмотреть свои отношения с врачом и сделать вывод, что врач или равнодушный, или лицемерный человек, лишь притворявшийся расположенным и заинтересованным. В дальнейшем контакт обычно не восстанавливается. Объясняется это свойством больных наркоманией искать причины своих неприятностей скорее в других, нежели в себе, и нестойкостью у них положительных эмоций, быстрым охлаждением.

Таким образом, негативную эмоцию, а также в качестве ее формальное отношение можно использовать для группы больных, с которыми психотерапевтический и личностный контакт установлен. Для всех прочих больных из средств негативного эмоционального воздействия применима только реакция формального отношения.

Сказанное относится в полной мере к так называемой стрессовой психотерапии, при которой формируется негативное чувство к наркотизации, но источником его является врач.

Что может быть поводом к негативным реакциям врача и персонала и что поводом к ним быть не должно? Этот вопрос очень важный. Кажется естественным, что поводом к отрицательной реакции должны быть, допустим, грубость, дерзость, лживость, пронос наркотика и т. п. Другими словами — слова и действия, которые мы осудили бы, если бы наблюдали у здоровых. Однако в таком случае наша эмоциональная реакция, если мы ее себе позволили по этим поводам, противоречила бы основной оценке лица, принимающего наркотики, как больного. Тем самым мы создали бы климат двойственности и неопределенности. Неопределенность же в свою очередь открывает этим лицам возможность поисковых реакций типа «проб и ошибок» и не способствует выработке четких установок, поэтому случаи, подобные перечисленным выше, мы оставляем без заметной эмоциональной реакции с нашей стороны, но без заметной реакции — не значит без внимания. Так, при попытке пронести наркотик его отбирают в спокойно-иронической манере с добавлением, к примеру, фразы, что «мог бы спрятать поискуснее».

Случаи дерзости, грубости должны наблюдаться молча и внимательно, без острой необходимости вмешиваться, прослеживая реакцию до конца. Затем у больного выясняют, когда, вследствие чего изменилось его состояние. Эффективно действует обсуждение «изменения состояния» тут же, в присутствии больного, но не с ним, а с врачом, сестрой, санитаркой. Реакции больного как бы повисают в пустоте, и вскоре он начинает прислушиваться к обсуждению.

565

При вызывающе демонстративном поведении лучше сразу прекратить контакт с больным (внимание здесь только во вред), сказав: «Поговорим, когда Вы будете в лучшем состоянии» или «Так разговора у нас не получится» и оставить пациента неудовлетворенным от незавершенной реакции.

В случае сиюминутной, наглядной лживости желательно спросить, с какой целью лжет больной, какой смысл он сам видит в этой лжи, в каких ситуациях он прибегает ко лжи, есть ли кто-нибудь, с кем он правдив и т. д., сделав пациента участником обсуждения этого вопроса как предмета, интересного и для него, и для врача. Как правило, эти больные уклоняются от участия в подобном «академическом» исследовании, и обсуждение непосредственного результата не дает. Однако в последующем больные становятся правдивее, иногда даже сообщают правду с оттенком вызова. Тогда же, когда лживость выясняется с опозданием, целесообразнее «забыть» о первоначальных сообщениях больного и разговаривать с ним, имея в виду истинное положение вещей. Больной, конечно, помнит, что «забыл» врач, и отсутствие реакции врача на ложь, пренебрежение ею также делают его в последующем правдивее.

Снисходительное отношение к лицам, злоупотребляющим наркотиками, отношение как к больным, от которых нельзя много ждать, у некоторых из них вызывает чувство унижения. Они видят не снисходительность, а пренебрежение, неуважение, несерьезное к себе отношение. И в большинстве случаев у них возникает желание доказать, что они не так уж больны, что они многое могут, что им можно доверять, — желание, чтобы их считали «полноценными».

Наркомания, как большинство психических расстройств, не сопровождается осознанием болезни. У пациента нет ощущения чуждости, привнесенности своего состояния, зависимости своего «я» от болезни, как, допустим, это наблюдается при любом соматическом страдании. Наркотизация — это его реальность, его бытие, его жизнь. Косвенное, ненавязчивое, непрямолинейное внушение этому пациенту того, что он болен, болен психически и степени своей болезни не понимает, разрушает отождествление им своего «я» с состоянием интоксикации, себя с болезнью. Подчеркиванием болезненности его состояния мы способствуем появлению у него отстраненного взгляда на наркоманию, на злоупотребление. Без этого невозможна психотерапия. По существу такое отношение и является началом психотерапии.

18.2.2. Варианты и этапы психотерапии

Наиболее применима в лечении токсикомании рациональная психотерапия, как индивидуальная, так и коллективная.

566

Многими исследователями (Т. Б. Дмитриева, Т. В. Клименко, А. В. Игонин) подчеркивается предпочтительность коллективной психотерапии, поскольку весома роль взаимоиндукции (если врач владеет ситуацией). Авторитетный специалист, разработавший собственные эффективные методики, Ю. В. Валентик, рекомендует определенное сочетание индивидуальной и коллективной психотерапии в поле психотерапевтического взаимодействия.

Другие виды психотерапии — аутотренинг и гипноз — могут применяться для купирования частной симптоматики: психосоматическое напряжение, расстройства сна, обсессив-ное влечение и пр. Оба этих вида психотерапии не действуют необходимым в случае токсикомании образом: не изменяют системы ценностей личности, не развивают способность критического отношения к себе.

Гипнабельность свойственна не всем пациентам, рациональная психотерапия также успешна не у всех больных. Личность, доминирующие мотивы действия которой определяются аффектами, влечениями (психопатия, низкий интеллектуальный уровень), недоступна рациональной психотерапии. Такая личность не дает результатов и при эмоциональной терапии; здесь эффективно лечение медикаментозное. В тех же случаях, когда характеристики личности тому не препятствуют, результаты психотерапевтического лечения удовлетворительны.

В остром состоянии с любым пациентом не удается установить необходимые для собеседования отношения. Психотерапевтические целевые беседы начинаются после выхода больного из острого периода, но психотерапевтический контакт должен устанавливаться со дня поступления, как мы это отмечали выше.

Рациональная психотерапия в той своей части, которая направлена на осознание пациентом его болезни, побуждение и повышение способности к самоанализу, встречает трудности, неизвестные психотерапевтам еще несколько десятилетий тому назад. Век информации показал, как много в потоках информации не только шумов, но и смысловых искажений. Что лучше: не знать ничего или знать неправильно? Большинство популярных научных публикаций не выдерживает профессиональной критики. Однако, усваиваясь нашими пациентами избирательно, кататимно, используются как защита своей «сокровищницы». Еще М. Монтень писал, что полуграмотность опаснее полного невежества.

Во многих случаях за публикациями для массового читателя «торчат уши» наркобизнеса. Так, внедрено в массовое сознание представление о легких и тяжелых наркотиках. Наркологи-профессионалы легких наркотиков не знают. Если отказаться от термина «марихуана» (по существу диалекта, регио-

567

нального, южно-американского), а говорить о каннабисе, то ясными становятся не только роль марихуаны как «открывателя ворот» к любым другим видам злоупотребления, но и тяжелейшие органические поражения мозга, вызванные канна-бисом (см. главу 9). И «легкая», «безобидная» марихуана терминологически (а следовательно, и семантически, по смыслу) вытесняет термин «гашиш» — термин, употребляемый тысячелетие на пространстве Евразийского материка и означающий тяжелые последствия злоупотребления¹. Не затухает дискуссия о возможной отмене контроля за распространением наркотиков. Пусть пробуют все, а кто не сможет остановиться, будет ходить к врачу за рецептом (пейте грязную воду, кто заболеет — пойдет лечиться). Тезис «запретный плод сладок» в свое оправдание наиболее часто отстаивается подростками с горячностью возрастного максимализма. Не потому он сладок, что запретен, а плод этот запретен именно потому, что чересчур сладок. На такую антитезу подростки возражают обычно утверждением, что «все надо испытать самому». Обсуждение этого «всего», что надо и не надо испытывать и почему, превращает беседу по существу в мировоззренческую полемику. Такой разговор — борьба с полуграмотностью — необходим, хотя и отдаляет необходимую психотерапевтическую работу.

Первый этап психотерапии. По миновании острого периода абстиненции обычно сам больной начинает стремиться к длительной беседе с врачом. К этому его располагают испытываемое облегчение и чувство благодарности. При этом им обычно сообщается полный и откровенный наркологический анамнез. Анамнез тем откровеннее, и откровенен спонтанно, чем квалифицированнее нарколог, — это всегда угадывается больным. Криминальный анамнез полностью не раскрывается; в рассказах больные обычно даже подменяют статьи Уголовного кодекса. Если доверять рассказчикам, то никого не судили за более тяжкое преступление, чем хулиганство и мелкое воровство. В тех случаях, которые не требуются для психологических характерологических исследований, врач не проявляет интереса к этой стороне жизни больного, тем более что характерологические соответствующие особенности легко выявляются косвенно (тип аффективного реагирования, поведение в конфликте) и с помощью специальных тестов.

При сборе анамнеза выполняется первая цель психотерапевтической работы: больной должен задуматься, почему так получилось? почему он в психиатрической, наркологической больнице? где ошибка? чем он отличается от других? Ни сей-

¹ Трава, ее верхушки, если собраны без предварительного отделения так называемого красного масла, наиболее концентрированно содержащего каннабинолы, так же опасна, как смола гашиша.

568

час, ни на последующих этапах нет смысла отвечать на эти вопросы, но нужно стараться побудить к объяснению самого больного. Объяснения, даваемые врачом, всегда производят впечатление морализирования, а объяснения в первых же собеседованиях — морализирования торопливого, что отталкивает любых слушателей. Мы обычно не спешим с выяснением заданных вопросов. Если и в дальнейшем больной окажется неспособным к самооценке, то объяснение он получит в ходе групповой психотерапии от других больных наркоманией, что в некоторых случаях оказывается более авторитетным, чем оценка врача.

Второй этап психотерапии. Оценка больным своего ситуационного состояния — вторая задача психотерапевтической работы — по существу решается в ходе групповых занятий. Здесь суждения больного всегда более искренни и непосредственны, нежели в беседах с врачом, где они зачастую определяются предугадыванием того, что хотел бы слышать врач.

Групповую психотерапевтическую беседу начинаем как лекцию на какую-либо токсикоманическую тему. По ходу лекции больным разрешается задавать вопросы. Но ответ на тот или иной вопрос врач предлагает дать одному из присутствующих пациентов. Выбор этого больного определяется тем, что известно врачу из предшествующих, индивидуальных бесед. Затем врач просит поделиться своими соображениями другого пациента: чем мог бы он возразить? Третий участник, как правило, вызывается сам. Таким образом, групповое психотерапевтическое занятие, начавшись как лекция, очень быстро принимает форму дискуссии, роль врача в которой только организующая и направляющая. Необязательно, чтобы в дискуссии принимали участие все больные наркоманией. Не нужно настойчиво предлагать высказаться молчащим — во многих случаях больному достаточно слушать. То, что представляет его личное затруднение, можно сделать предметом обсуждения в такой форме, чтобы остальные пациенты не могли догадаться, кого этот вопрос интересует в большей мере. Больные очень любят эти дискуссии — разговор о себе и, как правило, обсуждения затягиваются надолго, возобновляются по вечерам, уже в отсутствие врача.

Единственная нежелательная ситуация, возникающая в ходе групповой психотерапии: постоянная активность выступлений 2—3 лиц при пассивности остальных. Это делает занятия формальными, препятствует установлению контакта врача с больными и, кстати, нарушает отношения больных с «активистами», вызывает смешки. Существование ядра «активистов» — преграда между врачом и остальными пациентами.

Вероятно, это отличие структуры психотерапевтической группы токсикоманов от групп других контингентов больных объясняется специфическим (криминальным) жизненным

569

опытом многих больных наркоманией. Формы групповой психотерапии для последних нуждаются в дальнейшем изучении и разработке с учетом состава больных, длительности лечения и т. д.

Третий этап психотерапии. С окончанием групповых занятий вновь начинаются индивидуальные беседы. Однако их содержание уже отлично от бесед на первом этапе. Теперь обсуждаются не только наркоманический опыт и формальные жизненные события (этап «постановки вопросов»), но и личностные черты, особенности поведения пациента в различных ситуациях — индивидуально значимое, интересующее, представления о ценностях. В ходе групповых занятий больной приобрел ориентировку в своей болезни и сопряженных с нею осложнениях как биологических, так и социальных; знает он теперь и цели, преследуемые врачом. Понимание того, что врач с ним вместе ищет наиболее приемлемую для него (и его близких) форму жизненного поведения, — необходимое условие психотерапевтической работы. Одновременно предметом обсуждения служит текущее психосоматическое состояние больного: объяснение механизма видимой патологии.

Особо большое значение уделяется аффективным нарушениям и расстройствам сна. Очень важно (для прочности ремиссий) научить больного смотреть на дисфорию, депрессию не «изнутри», а «со стороны». Не только переживать, но и в большей мере наблюдать. Подчеркивается, что в нарушениях сна имеют значение не только объективно существующие расстройства, но и неправильное, паническое к ним отношение. Больной учится смотреть на нарушения сна так же, как на расстройства аппетита, т. е. менее трагично.

Такт и осторожность врача требуются в разговоре, целью которого служит «развенчание» связанного с наркотизацией, например оценка друзей-наркоманов. Во многих случаях реакция больного может оказаться негативной, что препятствует установлению контакта. Положительная взаимооценка связана с удовольствием, совместно получаемым, и друзья-наркоманы рассматриваются как источник и связанные с ними обстоятельства этого удовольствия. Это необходимо отметить особо, так как тем самым у них формируется психология сектантства. Если влечение сохранено, то больные наркоманией кататимно оценивает все, ассоциирующееся с наркотической интоксикацией. Они остаются некритичными, даже если заболевание началось в результате прямого давления компании. В этом случае, как во многих других, больного нужно подготовить к оценке друзей, но не торопиться делать ее самим врачом. Лучше придерживаться правила: судить друзей не более строго, нежели самого пациента. Это, кроме того, блокирует для больного наркоманией один из путей самооправдания — поиск причины своих несчастий на стороне. Сказанное

570

не ставит под сомнение малую симпатию этих больных к себе подобным, что отличает их от взаимоотношений в кругу больных алкоголизмом, что было нами отмечено уже в ранних наблюдениях. При частой неприязни, недоброжелательности больной наркоманией все же защищает «своих» от здоровой среды. По существу это тоже защита, защита себя как части целого.

Третий этап психотерапевтической работы — основополагающий для установления личного, индивидуализированного, неформального контакта с пациентом: не как с наркоманом, а как с человеком, страдающим наркоманией. Если этот контакт установлен, то у больного возникает потребность в поддержании его. И следующий этап психотерапевтической работы проводится в большинстве случаев по инициативе самого пациента.

Четвертый этап психотерапии начинается после выписки больного, когда он возвращается в семью и на работу. Предметом обсуждения служат текущие события жизни, изменения самочувствия, выработка индивидуального режима, постоянно корригируемого в зависимости от состояния пациента. Наиболее сложная проблема, которая не разрешима психотерапевтически, но постоянно имеется в виду в психотерапевтических беседах — психическая зависимость от наркотика. Обсес-сивное влечение, как мы неоднократно подчеркивали, во многих случаях существует неопределенно долго. Мы пытаемся его купировать медикаментозно, но тут наше незнание материального субстрата влечений не позволяет воздействовать прицельно. Опыт показывает, что психическая зависимость полностью исчезает, если больной «насыщен» положительными эмоциями. Сильные увлечения (женщиной, работой, новорожденным), новые интересы устраняют влечение к наркотику скорее и полнее, нежели рациональная установка на воздержание.

Если нет возможности подтолкнуть больного к какому-нибудь интересному занятию, то используется один известный способ борьбы с эмоциональной установкой, подходящей для рассматриваемого случая (психического влечения). Этот способ — создание противоаффекта: страха, боязни за последствия наркотизации. Имеется в виду аффективное насыщение, ибо то, что последствия наркомании опасны, разумом больной понял давно. Однако этот способ не лучший и применяется в самых крайних случаях. Часто психотерапевтической коррекции подлежит следующая особенность психического состояния выписавшегося из стационара больного. На первых порах иногда наблюдается своеобразная диссоциация между соматическим состоянием пациента (колебания самочувствия, функциональная слабость) и его оптимистической переоценкой своих возможностей (немедленное желание работать, на-

571

чать новую жизнь, уверенность в автоматическом разрешении всех накопившихся конфликтов). Такой гипертимный настрой приводит, как правило, к перегрузке с последующим срывом и разочарованием. Здесь очень важно определить вместе с больным меру его активности. С течением ремиссии возможно еще одно парадоксальное соотношение: соматическое состояние больного видимо улучшилось, а в высказываниях сквозит недовольство своим состоянием, неверие в свои силы. Очень часто этот пессимизм — показатель наступающей декомпенсации или (в отсутствие помощи) причина ее.

Четвертый этап психотерапии также осуществляется в индивидуальных беседах. Не нужно настаивать на присутствии в беседах или регулярных посещениях родных — это знак доверия больному. Для результатов терапии предпочтительнее, чтобы больной испытывал стыд за обман врача, нежели раздражение из-за недоверия. Родственники, если не приходят сами в силу своей заинтересованности или беспокойства, то их приглашают только по согласию с самим больным для определения режима (и отношения к больному), а также при возникающих конфликтах. Регулярные психотерапевтические беседы необходимы больному в течение 1—2 лет после госпитализации. Желательно, чтобы лечение продолжал врач, лечивший больного в стационаре. В связи с этим, вероятно, целесообразен организационный комплекс: больничное отделение — амбулатория для токсикоманов.

Существует множество вариантов психотерапевтических методик. Каждый профессиональный психотерапевт с годами приходит к собственному методу. Здесь следует упомянуть (литература по теме обширна) бехевеористическое лечение, поведенческую терапию. Ее задачи — обучить больного самостоятельно преодолевать критические ситуации, чувства неуверенности, страха в сфере аффективной (достижение удовлетворительных отношений с близкими) и в сфере так называемой инструментальной (приобретение навыков жизни в обществе). Эти задачи решаются путем упражнений, обычно во время групповых занятий. Используются ролевые игры (в том числе психодрама), социальная перцепция и социальное моделирование воображаемых ситуаций, самонаставление и самоукрепление в аутотренинге.

Таким образом, количество методов психотерапии велико, иногда они отличаются незначительно и лишь названиями. Обобщая, можно сказать, что психотерапия при наркоманиях чаще рациональна, реже направлена на эмоциональную сферу. Обычно же обращение к чувствам больного включается в курс рациональной психотерапии. В отсутствие рациональной терапии — гипнотерапия, аутотренинг, эмоционально-стрессовая и пр. — эффективность низкая. Примером включения эмоционального воздействия в курс рациональной психотера-

572

пии, помимо психодрамы, ролевых игр, может быть арттера-пия в различных формах (изобразительное искусство, музыка, танцы). Арттерапия способствует самовыражению, разрешению напряжения, удовлетворенности.

Представляют интерес методы саморегуляции больными своего состояния. Существует разнообразие таких методов, но принцип действия практически один. Обычно в процессе суггестивной психотерапии больному предлагают зафиксировать свое состояние не только субъективно, но и объективно, глядя на монитор, на котором отражаются графические показатели ряда функций пациента. Больного учат, насколько это возможно, менять график, приближая его к картине благополучия. Тренинг саморегуляции, даже если успех невелик, благоприятно сказывается на психическом состоянии пациента, он приобретает уверенность в себе, в том, что уже независим и может управлять своим состоянием.

Метод 25-го кадра, если допустить, что восприятие его информативно, ограничен отсутствием контроля, непосредственной, сиюминутной связи между врачом и больным. Требуется еще ряд допущений, а именно что пациент воспринимает 25-й кадр, что информация не отвергается, а усваивается, что усвоение результативно (нет конфронтационности, по М. Л. Зоби-ну). Поразительно не то, что мы способны воспринимать субпороговые раздражители, а то, как из бесчисленных раздражителей, фильтруя их, мы способны отобрать нужное и отбросить ненужное, справиться с опасным. Здесь можно привести пример из наркологической практики. Больной алкоголизмом, получивший курс условнорефлекторной терапии, испытывал позывы ко рвоте, проходя мимо здания диспансера, видя белый халат, но спиртное пить продолжал — трезвость ему была не нужна.

В Южной и Юго-Восточной Азии злоупотребляющих наркотиками в буддистских монастырях, индуистских храмах лечат по системе йоги, религиозными ритуалами, аскезой.

Выбор форм психотерапии мало зависит от статуса больного, поэтому невозможно дать таких же конкретных рекомендаций, как при медикаментозных назначениях, предопределенных синдромально. Обычно выбирает форму воздействия врач в соответствии со своим пониманием личности пациента и его проблем.

Профессия психиатра больше, чем какая-либо другая врачебная специальность, склоняет к философичности. Выдающимися философами были психиатры Э. Гуссерль, Г. Ле Бон, К. Ясперс, К. Юнг, 3. Фрейд, А. Бергсон; если считать Ф. Рабле философом, то нельзя не упомянуть, что он был врачом в приюте для психически больных, и всегда психиатры заинтересованно воспринимали принятую в современном им обществе философскую доктрину. Наши учителя недостаточно оценивали диалектический материализм. Сейчас мы видим ус-

573

воение частью профессионалов идей либерализма и их переоценку. Новые принципы пока еще не зрелы, не соотносятся адекватно с реальностью. Не касаясь тех либеральных благоглупостей, которые мы видим в общественной жизни, тут необходимо сказать о торжестве идей индивидуализма, что наглядно в новых тенденциях психотерапии. Это постулаты: «Вы мало любите себя», «Вы должны себя любить больше», «Любите себя». Здесь прежде всего видна недостаточная врачебная грамотность. Нет понимания того, что любой больной человек и без того сосредоточен на своих переживаниях, озабочен собой, у него обострен инстинкт самосохранения. Еще в 20-х годах прошлого столетия Е. А. Шевелев говорил о «переживании болезни», потом Р. А. Лурия писал о «внутренней картине болезни», А. В. Квасен-ко и Ю. Г. Зубарев — о психологии больного, А, А. Портнов полно описал эпитимный синдром: как человек воспринимает свою болезнь, перерабатывает свои чувства, ею порождаемые, как он выражает ее, учится вести себя во время болезни «как положено больному». В быту попросту эти сложности обозначают как «больные становятся эгоистами». Любому человеку приятно, когда собеседник считает его альтруистом, недостаточно внимательным и недостаточно пекущемся о самом себе. Поэтому фраза: «Вы недостаточно любите себя» — не слишком скрытый комплимент, но повторы лукавых утверждений, удобные для врача, опасны для пациента. Такое психолингвистическое внушение направлено на формирование эгоцентрической, эгоистичной позиции человека в его окружении, по существу на формирование позиции истерической. История человеческой этики — это история альтруизма. Все религии постулируют не любовь к себе, а любовь к ближнему. Только в любви к кому-либо человек находит отраду и удовлетворение. Даже если любить некого, одинокий человек переносит свою любовь на кошку, собаку, ищет возможность благотворительности и другой эмоциональной самоотдачи. В связи с этим следует возражать противоестественной для души психотерапии, пре-дуготавливающей не только конфликтность человека в ближнем круге, но и его будущее одиночество. «Не навреди!».

И наконец, для части больных (к сожалению, малой) эффективным оказывается обращение за помощью к Всевышнему. Осознание злоупотребления как греха, раскаяние, стремление к искуплению вины, многочасовые молитвы и труд — такие методы лечения нам известны в православии и исламе.

18.3. Результаты лечения

Эффект лечения, по разным данным, колеблется в пределах 2—80 % (воздержание в течение года). При этом цифра 70— 80 % встречается достаточно часто, чтобы ее можно было объяснить чьей-то недобросовестностью. Причина разброса эффективности оказывается наглядной прежде всего в ситуациях, когда встречаются различные специалисты, работающие в наркологии. Врачи, полицейские, социальные работники, криминалисты, священники, политики вступают в эмоционально насыщенные дискуссии (обычно на международных конференциях, где принято собирать всех заинтересованных лиц, вклю-

574

чая самих больных наркоманией). Это тот случай, когда сначала нужно «договориться о терминах», поскольку каждый из специалистов имеет свое представление о больных наркоманией. Наркоман, подобранный полицией, — не тот, кто сам идет к священнику; сидящий в тюрьме за насильственное преступление — не тот, кого привели к врачу родители; наркоман бомж — не тот, кто живет в коммуне самолечащихся, и не тот, кто платит очень большие деньги в частной клинике. До того как процесс болезни нивелирует изначальные личностные особенности, это разные личности, различно их отношение к своей болезни, своему настоящему и своему будущему.

Еще одна причина разброса процента эффективности лечения в том, что за последние годы в наркотизацию вовлекаются все больше психически здоровых подростков и молодых людей, которые вне ситуации наркотической эпидемии здоровыми бы остались; семьи у них также вполне благополучные. В этих случаях наблюдаются раннее обращение к врачу, поиск квалифицированных, а не случайных специалистов, отчего и результат лечения высокий.

Нельзя не отметить повышающий эффективность артефакт: обилие новых, нетрадиционных методов лечения, привнесенных многими новыми для наркологии лицами (не всегда врачами). Как известно, новое всегда (вне связи с объективной ценностью) действует лучше.

И наконец, совершенствование методов лечения. Здесь значимы не только новые медикаменты. Сейчас наркологи уже не ограничиваются купированием абстинентного синдрома и последующей недолгой коррекцией состояния. Теперь большинство специалистов понимают необходимость активной помощи в периоде неустойчивого равновесия, слежения за психическим состоянием, своевременного предотвращения компуль-сивного влечения и длительного поддерживающего лечения.

В заключение следует сказать, что наша оценка ремиссий достаточно формализована: мы оцениваем по существу по одному критерию длительности воздержания больного наркоманией от основного наркотика. Сейчас некоторые специалисты [Зобин М. Л., 2005, 2006] начинают оценивать ремиссии по расширенному числу характеристик, включающему ряд социально-экономических параметров, изменения межперсональных отношений и многое другое.

Стабилизирует и удлиняет ремиссии система реабилитационных мер.

18.4. Реабилитация больных наркоманией

Реабилитация больных наркоманией — восстановление состояния пациента, бывшее до болезни (при всем понимании, что не может быть так, как было раньше). Целями реабилита-

575

ции являются восстановление и соматоневрологическое, и психическое, и социальное, приближенное к прежнему уровню. При психических расстройствах, наркоманиях в отличие от других медицинских нозологичских форм особое значение имеет восстановление социального положения больных, так как именно психические расстройства наиболее грубо, часто необратимо разрушают интерперсональные, социальные связи, социальный уровень. Позиционирование реабилитации в процесс лечения больного (начало, усложнение и расширение реабилитационных методов по ходу лечения) совершенно правильно (Ю. В. Вален-тик, В. Е. Пелипас, М. И. Цетлин и др.).

Из материала этой главы следует, что работа в одном из аспектов реабилитации — восстановление навыков взаимоотношений со здоровой средой — начинается в процессе психотерапии, т. е. по существу в первом контакте с медицинскими и социальными работниками, психологами.

Мы уже писали об облегченном течении наркоманий в последнее время: поведение сегодняшних наркоманов за счет вовлечения в наркотизацию психически здоровых несопоставимо с поведением прежних, которые не удерживались в отделениях психиатрических больниц и от лечения которых отказывались некоторые врачи. Это обстоятельство, а также совершенствование медикаментозной помощи позволяют в ряде случаев лечить пациентов амбулаторно или ограничиваться короткими экспресс-методами, курсами медикаментозного лечения (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, М. Л. Зобин и др.). Для таких ситуаций разработана система амбулаторной реабилитации в наркологическом диспансере, при которой поэтапно врач коррелирует семейные, социальные отношения, способствует желанию пациента участвовать в своем социальном восстановлении и, наконец, организует участие пациента в реабилитационном процессе.

Но основная, большая часть реабилитационной работы приходится на период, следующий за лечением, причем этот период длителен и неотделим от вторичной профилактики наркомании. В базисной (с учетом наших социальных обстоятельств) «Программе реабилитации лиц, страдающих наркологическими заболеваниями» [Цетлин М. Г. и др., 2001] представлен целостный лечебно-реабилитационный процесс. В зависимости от удельного веса биологического и личностного радикала в состоянии пациента, его социальных обстоятельств, с учетом так называемого реабилитационного потенциала составляется индивидуальный план реабилитации. Программа включает коррекцию всех дефектов, нажитых в процессе болезни (и, как мы знаем дефектов, возникших вследствие «выпадения» из течения нормального развития, личностного и профессионального формирования), и осуществляется на базе специализированных реабилитационных центров.

576

Ю. В. Валентик (2002) разработал концепцию терапевтических сообществ — общежитий наркоманов, которые своим прообразом имеют коммуны, образованные самими больными на Западе еще в 50-х годах прошлого столетия. Цель терапевтических сообществ — восстановление социальных возможностей, восстановление или приобретение заново профессиональных умений, навыков здоровых интерперсональных отношений, формирование стресс-устойчивости, всего того, что будет необходимо пациенту после возвращения его в социум. Сверхзадача — изменение стиля жизни (антисоциальность, извращенные ценностные ориентиры и пр.). Методы, используемые в терапевтических сообществах, — это различные виды психотерапии, взаимопомощи в трудных ситуациях.

Успешность с учетом результатов западных сообществ, по данным Ю. В. Валентика (2002), пока невелика. В сообщество приходят и уходят добровольно, и к концу программы остается Уз от общего числа лиц, вступивших в программу; из них у 50 % наблюдаются многолетние ремиссии.

В развитии системы реабилитации в нашей стране примечательны по крайней мере два обстоятельства. Во-первых, раньше у нас (в случаях образования самодеятельных обществ наркоманов) эти коммуны, как и на Западе, были практически конспиративными. Привлечение врачей, медицинской помощи участниками категорически отвергалось — так велико и наглядно проявлялось отчуждение наркоманов. В настоящее время участие медиков практически обязательно в большей (реабилитационные центры) или меньшей (терапевтические сообщества) степени. Ю. В. Валентик даже определил наиболее желательный образ врача, работающего в терапевтическом центре, — «зрелый мужчина». (Это не противоречит нашему опыту — в качестве среднего и младшего персонала, о чем мы уже писали, лучше работают зрелые женщины.) И во-вторых, в 70-е годы прошлого века мы попытались на примере западных коммун для наркоманов организовать подобную у нас и получили категорический отказ во многих инстанциях, основным поводом для которого были опасения, что «они организуют подпольное производство, а потом наркоманов там останется всего ничего». Теперь же многие коммуны ведут товарное производство.

Нужно признать, что долгие десятилетия выздоровление наркоманов, возвращение их к здоровой жизни считалось у нас сугубо медицинской задачей. Ни одна служба общества не принимала в этом участия. Постепенно и с большим трудом наркологи, наконец, убедили общественность, что по завершении даже успешного лечения возвращать больного наркоманией сразу же в ту среду, из которой он пришел за медицинской помощью, означает способствование рецидиву. Но и сейчас, хотя уже всем ясна катастрофичность наркотизации

37 — И Н Пятницкая

577

для страны, организационные проблемы реабилитации решаются непросто. Однако участие в реабилитационной работе психологов, психотерапевтов, педагогов, правоохранителей, других специалистов позволяет надеяться, что подготовленные наркологами программы получат необходимое широкое распространение.