Глава 8 - Злоупотребление стимулирующими веществами - Реабилитационный центр для наркоманов

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Стимулирующие вещества в отличие от опиатов и психоделических препаратов имеют короткую историю, но большое будущее, во всяком случае в европейской цивилизации. Последнее нужно ставить в связь с тенденцией последних десятилетий к крайним формам поведения — поиска острых ощущений, «адреналина». Не случайно, что первым дизайн-наркотиком стал крэк — производное кокаина. Нужно быть готовыми к появлению новых искусственных стимуляторов. Для облегчения будущих оценок материал этой главы дается обобщенно.

В истории стимуляторов нет прямых указаний на применение их с сакральными целями, хотя не исключается использование с этими целями листьев коки инками — отдельные подтверждения есть. Случайно открытые (известная легенда о козах, щипавших кусты кофе) стимуляторы начали использоваться людьми сразу же в «лечебных» целях. Для снятия усталости, подавления голода, выполнения тяжелой и длительной работы люди жевали листья коки, эфедры, ката, заваривали листья чая мате, дробленые плоды кофе, какао, орехов кола… Культура чая издревле существовала в Китае, Японии, позднее — в Индии, а с XVII в. — в Европе. По крайней мере полтора столетия в России чай оставался лекарством. Из народной медицины некоторые из этих веществ перешли для использования с теми же показаниями в медицину научную.

Первый исследованный стимулятор — кофеин. Европейцы пили кофе и чай с XVII в., но только в 1820 г. Рунге выделил кофеин из кофе, а в 1827 г. — Ондри из чайного листа. В последующем кофеин был обнаружен в мате, перуанском чае, орехах кола, какао, шоколаде. В последней четверти XIX столетия выделяются и используются в чистом виде наряду с кофеином кокаин и эфедрин, стимулирующие алкалоиды — катин и катинон. Несмотря на то что в арабских медицинских книгах упоминание о действии ката относится к XIII в., а ев-

283

ропейцы узнали о нем в XIV в., исследовали растение только в XX в.: в 1927 г. в Германии выделен катин, позже катинон. Был получен амфетамин, на основе которого сейчас производится экстази.

Стимулирующие алкалоиды своим строением сходны с ка-техоламиновыми медиаторами, в частности с адреналином, норэпинефрином и в процессе метаболизма с рядом других, поэтому не случаен широкий диапазон их эффективности. Используемые вначале для снятия усталости, подъема силы, тонуса сердечно-сосудистой, мышечной систем, они вскоре стали назначаться при реконвалесценции и депрессии, лечении малой мозговой недостаточности, как аноректики и ме-стно сосудосуживающие средства при насморке и кровотечениях, при бронхиальной астме и нарколепсии, при неврозах, при эпилепсии (малые формы). Местноаналгезирующие свойства кокаина послужили разработке нового класса анестетиков (новокаин, дикаин и т. д.). Кофеин и кокаин оказались высокоэффективными средствами для лечения алкоголизма и морфинизма; как мы знаем, такая эффективность в лечении наркомании — показатель собственной наркогенно-сти.

Кокаин до конца XIV в. оставался в пределах южноамериканской культуры. Есть сведения этнографов, что когда-то этот алкалоид использовался в магических ритуалах инков и ацтеков. Сохранилась фигурка начала нашей эры — щека индейца характерно раздута жвачкой листьев коки. Конкистадоры застали употребление коки в бытовой манере — для поддержания сил, бодрствования, подавления голода. «Кокадой» измерялось расстояние (сколько может пройти индеец-носильщик, пожевав коку) и время (сколько действует одна порция листьев). Испанцы испытывали некоторую брезгливость к местным обычаям, поэтому использование листьев коки им не грозило.

Листья коки из любознательности были привезены в Европу в середине XIX в., и уже в 1857 г. из них немецким ученым Альбертом Ниманом был вьщелен кокаин. Вначале кокаин использовался как местный анестетик и сосудосуживающий препарат. Очень быстро кокаин начинают использовать на Западе как наркотик. Его распространение, как и распространение героина, ускорило осознание опасности наркотиков, антинаркологическую борьбу и антинаркологическое законодательство (Акт Гаррисона в США в 1914 г.). Кокаинизм возник в конце XIX в., однако в начале XX в. в России употребление кокаина было достаточно ограничено (употребляли богема, богемствующая аристократия, великокняжеские семейства). Но во время Первой мировой войны кокаинизм распространился в среде офицерства, а революция и Гражданская война привели к массовому злоупотреблению.

284

Волна кокаинизма, возникшая в конце Первой мировой войны, длилась более десятилетия — время жизни пораженного поколения. В 20-е годы кокаинизм был достаточно полно изучен отечественными психиатрами, когда началось производство химических аналогов растительных алкалоидов (бензедрин, амфетамин, первитин, прелюдии и пр.). Амфетамин (открыт в 1927 г.) и его более сильный аналог метамфетамин были средствами злоупотребления в 30-х годах. Началась вторая волна злоупотребления стимуляторами, высота которой приходится на 50-е годы. В Японии их принимали 2 % населения; описаны случаи поражающей толерантности — 300 ампул по 3 мг метамфетамина одновременно внутривенно [Winger G. et al., 1992] и до 2 г перорально.

Этой второй волне способствовало широкое использование стимуляторов с медицинскими и утилитарными целями во время боевых действий. Возможность не спать в течение нескольких суток, бодрость, уверенность в своих силах, инициативность, обострение восприятия, внимания, падение болевой чувствительности особо значимы для некоторых видов военной работы — авиации, разведки и т. п., но в Японии амфетамины раздавались и на производстве.

Следующая волна кокаинизма началась в 70-х годах, мы переживаем ее в настоящее время. Наиболее распространен кокаинизм в Западном полушарии. Сейчас отмечено среди потребителей кокаина большее число образованных лиц. В нашей стране используют и эфедрин, и кокаин. Кофеин распространен повсеместно, однако с собственно наркомани-ческими целями применяется реже из-за меньшей способности вызывать эйфорию. Впрочем, привыкание, различные этапы начала зависимости, последствия и осложнения хронической интоксикации кофеином достаточно часты в регионах высокого потребления кофе, в южных и тропических странах. Чай, равноценный кофе по содержанию кофеина, но еще менее эйфоригенный, и злоупотребление им с наркотической целью (чифиризм) встречается, как правило, как сопутствующая, дополнительная мера к основной наркотизации. Злоупотребление катом остается эндемическим видом наркомании, поскольку психическим эффектом обладают только све-жесорванные листья эндемического кустарника, а промышленная технология выделения и сохранения алкалоидов пока отсутствует. Примечательно, что при частых внутриафрикан-ских войнах перестрелки прекращаются, когда идут грузовики с катом; листья, кому бы они не предназначались, должны быть доставлены свежими. Катизмом поражено до 80 % мужского населения в некоторых странах Ближнего Востока и Восточной Африки — в пределах перевозки с сохранной свежестью листьев. Постепенно, однако, плантации ката начали расширяться. Описаны феномены роста толерантности (от 200 г

285

до 2,5 кг листьев в сутки), абстинентного синдрома (депрессия, самоубийства, преступная агрессия), психическая и социальная деградация [Брагин Р. Б. и др., 1987].

Действие стимуляторов в нативной растительной форме различается не только способностью вызывать эйфорию различной силы, но и рядом сопутствующих нежелательных со-матоневрологических эффектов. Есть основания опасаться, что может быть разработана технология такой обработки сырья (в том числе кофе и чая), которая изолирует и усилит одно психоактивное действие, как это произошло с эфедрином.

8.1. Действие стимуляторов

Несмотря на то что в настоящее время есть поступление, и растущее, кокаина в нашу страну, обработанный эфедрин остается наиболее распространенным, поэтому целесообразно рассмотреть действие стимуляторов со ссылкой на эфедрин¹. Эйфорический эффект достигается при приеме внутрь, внутримышечных и внутривенных инъекциях. В лабораторных экспериментах найдено, что наиболее сильным действием обладает первитин, наименьшим — необработанный эфедрин. Если действие эфедрина принять за 1, то сила прелюдина (грацидина) составит 2,5—1,7, амфетамина (бензедрина, фенамина) — 5, первитина (метедрина) — 10; 200 г листьев ката равнодейственны 5 мг амфетамина. Экстази сильнее амфетамина, но слабее первитина. Экстази — производное амфетамина (метилендиокси-метамфетамин). Препарат запрещен, но подпольное производство сделало его доступным в молодежной субкультуре. Сейчас у нас он распространен (кокаин пока дорог, он встречается намного реже).

Индивидуально для ощущения эйфории требуются различные дозы. В среднем начальная доза колеблется в пределах 20—40 мг внутривенно в пересчете на амфетамин, но чувствительность колеблется в широком диапазоне. Известно, например, что до 10 % людей реагируют на стимуляторы парадоксально, как на седативные вещества. Иногда опьянение ощутимо от приема терапевтических доз при лечении ожирения грацидином, хотя грацидин по своему действию ближе к ма-лоэйфоризирующему кофеину, нежели к амфетамину. При нелегальном употреблении дозу измерить сложно из-за фальсификации наркотика на черном рынке (ацетилсалициловой кислотой, бурой, подменой кокаина эфедрином), неточностью кустарной технологии приготовления растворов для инъекций. Опасны «кухонные» стимуляторы, приготовленные из лекарств от насморка (фенилпропаноламин и другие амфета-

¹ Кустарно обработанный эфедрин назван эфедроном, а на жаргоне «винт», «первитин».

286

миноподобные препараты). Этими же обстоятельствами, фальсификацией, особенностями приготовления, приблизительностью дозировки, а не только индивидуальной гиперчувствительностью, объясняются внезапная смерть и тяжелые осложнения даже при первых приемах стимуляторов. Однако большая часть смертей — следствие действия самих стимуляторов. Особенно опасен кокаин (см. ниже). В этих случаях смерть возможна при первом приеме, при предшествующем соматическом неблагополучии. Сердечно-сосудистая декомпенсация (желудочковая аритмия, фибрилляция сердца вплоть до полной блокады сердца, инфаркт, инсульт), особенно при сочетанном приеме кокаина с алкоголем, — частая причина смерти в веселых компаниях. По данным из США, употребление кокаина чаще, чем употребление других наркотиков, требует скорой врачебной помощи.

Опьянение стимуляторами представлено четырьмя фазами.

Первая фаза возникает при внутривенном введении и не выражена при приеме наркотика внутрь. Развивается мгновенно как расстройство сознания: «озарение», окружающее «пропадает», кажется чуждым, иным, теряется способность внешнего восприятия. На фоне острого состояния блаженства возникают изменения проприочувствительности: легкость в теле, ощущение полета. Оглушение кратковременно, и опьянение переходит в следующую фазу, с которой начинается действие стимуляторов при приеме внутрь.

Вторая фаза представлена суженным сознанием и обильными соматическими ощущениями. Чувство легкости, способности к полету сохраняется, и некоторые опьяневшие пробуют, подпрыгивая, взлететь. С поверхности кожи, от мышц, внутренних органов воспринимаются разнообразные приятные ощущения. У многих возникает ощущение движущихся по телу волн тепла и соматического блаженства, исходящих из эпигастральной (солярной) области. Выявлены ощущения «роста волос на голове» и чувства периодического, как и волны, приятного озноба. Снижена болевая чувствительность. Многие отмечают синестезию, особенно при приеме экстази, когда раздражитель одного анализатора возбуждает и другой. Отсюда музыка имеет цвет, а цвета приобретают звучание. Внимание сконцентрировано на чувственных переживаниях, окружающее не воспринимается. Интенсивность эйфории потом оценивается как «оргазм всего тела».

Третья фаза — обострение ясности сознания и восприятия окружающего, но объем восприятия сужен. Качество восприятия характерно для симпатотонии: яркое, насыщенное, с фиксацией мельчайших деталей, приобретающих четкость и контрастность. Однако фон настроения сохраняется приподнятым, благодушным, с чувством любви ко всему, «всем людям». Лишь некоторые рассказывают, что в этой фазе возни-

287

кали и симпатотонические аффекты (тревога и страх), но только при первых приемах наркотика. Опьяневшие испытывают прилив сил, потребность в деятельности, в частности творческой. Начинают рисовать, слагать стихи, играть на музыкальных инструментах, строить теории в различных областях знаний. Возникает неуправляемое желание общаться. Они становятся суетливыми и болтливыми, навязчивыми с разговорами. В многоречивости наглядна быстрота и поверхность ассоциаций, разорванность, персеверации. Столь же низкого качества оказывается, на взгляд самих же опьяневших по вытрезвлении, их «творческая» продукция. Однако во время опьянения они убеждены в безграничности своих способностей, сил, талантов; интеллектуальная активность, ясность и четкость мыслей вызывают радость, восторг, гордость собой. Повышается двигательная выносливость: приняв кокаин, экстази, опьяневший способен танцевать, не останавливаясь всю ночь, при этом движения хотя и быстрые, но неточные, избыточные, дискоординированые. Возможны спонтанные жевательные движения челюстей. Насыщенность, яркость чувственного восприятия очень высоки. При этом нередко усиливается синестезия: звуковые раздражители усиливают световые, цветовые, а зрительные — обостряют восприятие речи, музыки; кожные раздражения усиливают проприочувствитель-ные ощущения. Здесь резко возрастают либидо и потенция, а также сексуальные чувствования.

Именно эта — третья фаза опьянения стимуляторами была описана П. М. Зиновьевым как картина опьянения кокаином. «Картина отравления начинается чаще всего с изменения настроения, которое становится приятно повышенным, радостным. Это настроение имеет известную примесь сентиментальности, что сказывается в легком появлении слез, чувствительности к музыке и т. д. Все, что кокаинист говорит, кажется ему значительным. Плоские остроты, вульгарная игра слов представляются ему чрезвычайно остроумными. Он чувствует себя в ударе, движения его становятся более живыми, речь болтливой. Он не знает тайн и может сознаться жене в том, что ее обманывает, или первому встречному подробно рассказать свою жизнь. Часто он теряется при этом в мельчайших подробностях, а речь сопровождается криками и обильной жестикуляцией. Появляется потребность шалить и проказить.

Мышление кокаиниста в этой начальной фазе характеризуется исчезновением задержек и торможения, а следовательно, облегчением в течение мыслей, самое направление которых одновременно становится неустойчивым и определяется целиком окружающей обстановкой; быстрота ассоциаций делает речь как бы разорванной. Если опьянение происходит в одиночестве, то часто дело доходит до смены пестрых рядов представлений с калейдоскопическим чередованием сцен, пред-

288

ставляющих или воспроизведение прошлых переживаний, или фантазирование из области будущего. Все трудности, создаваемые действительностью, при этом исчезают из сознания, и в своих воздушных замках кокаинист делается богатым, знаменитым и т. д.

Чувство слуха у кокаиниста обостряется, зрение делается более напряженным, поэтому и представления приобретают большую яркость и живость. Испытываемое кокаинистом в этой стадии чувство повышенной физической силы, выносливости и уверенности в движениях частью чисто субъективно, частью соответствует кратковременному действительному подъему, ощущаемое же им богатство мыслей всегда обманчиво и в действительности сводится к воспроизведению старого материала, в котором часто недостает логической связи.»

Четвертая фаза, фаза выхода, начинается с восстановления объема сознания и его обычного уровня ясности. Эйфория, благодушие снижаются, иногда сменяясь подавленностью, раздражительностью, желанием остаться одному, в покое. Порог восприятия остается низким, но впечатления не вызывают удовольствия, кажутся чрезмерными. Наблюдается гиперестезия всех органов чувств, особенно тяжело переносятся гиперакузия и светобоязнь, более выраженная при дневном, а не вечернем свете [Найденова Н. Г., 1988]. Вышедший из состояния опьянения обычно отворачивается от света, щурит глаза, вздрагивает при шуме, громкой речи, от прикосновения, при осмотре. У некоторых в этой фазе интоксикации возникают сенестопатии — нечеткие неприятные летучие ощущения в различных частях тела, боль в затылке, «ползание мурашек», теперь уже не доставляющий удовольствия озноб, вздрагивания всем телом даже в отсутствие внешних раздражителей. Если опьяневший остается один, то он может на короткое время заснуть поверхностным сном (дремота), но чаще отмечаются опустошенность, вялость, сонливость без перехода в сон.

Слабость, психическая и физическая, может длиться еще несколько дней. Также не восстанавливаются сон, аппетит, исчезают на некоторый срок либидо и потенция.

Первой и второй фазе интоксикации стимуляторами при внутривенном введении свойственны обездвиженность, погруженность в себя, заполненность переживаниями. Третья фаза отличается избыточной моторной активностью с резкими, размашистыми движениями, неточностью координации, особенно при тонких движениях; иногда движения пропуль-сивны с утратой равновесия. Следующей фазе соответствуют утрата двигательной активности, вялость, обессиленность в сочетании с психической прострацией. Вегетативные показатели всех четырех фаз отражают симпатотонию, причем тахикардию, дизритмии и боль в сердце, снижение порога раздра-

19 -И Н Пятницкая

289

жителей больные, как показывают наблюдения Е. И. Цимбала (1985), начинают замечать по спаде опьянения, в четвертой (согласно представленной выше схеме) фазе. На протяжении всех четырех фаз объективно наблюдаются бледность кожных покровов, расширение глазных щелей, зрачков, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, век, языка, задержка мочи, запор, сухость слизистых оболочек; голос грубеет, садится; опьяневший постоянно облизывает губы. Лицо кажется осунувшимся. Бледность, расширенные зрачки и глазные щели придают опьяневшему облик безумного человека.

Первоначальные приемы эфедрина происходят в группе, имеющей навык его приготовления и употребления. Коллективное применение эфедрина особенно распространено в такой группе, где подростки и молодые люди находятся под влиянием товарищей, имеющих опыт злоупотребления; общение в опьянении оставляет впоследствии дополнительные положительные эмоции у начинающего индивидуума. В компании все веселы, подвижны, благодушны, доброжелательны друг к другу, «блещут остроумием», как бы заражая друг друга хорошим настроением.

Опьянение стимуляторами сопровождается ослаблением чувства голода, жажды, исчезновением сонливости, если наркотизация происходит в вечернее или ночное время. Кроме того, в состоянии интоксикации в первые 3—5 мес злоупотребления повышается сексуальная возбудимость, что приводит к беспорядочным половым связям, в том числе гомосексуальным. Нередки случаи и венерических заболеваний в группе. При более длительных сроках злоупотребления у больных снижается либидо и развивается импотенция, однако если коитус происходит, то он характеризуется очень яркими оргастическими переживаниями.

Первоначальный мотив использования молодежью экстази, строго говоря, не наркотический. Экстази применяется как средство, а не цель, для того чтобы еще лучше, еще легче сделать нечто — например, провести время в дискотеке и иметь силы, чтобы танцевать всю ночь. Опьянение, характерное для всех стимуляторов (суженное сознание, подъем настроения, ощущение силы, всемогущества, симпатотония), отличается, однако, двигательным возбуждением. При смолкнувшей музыке опьяневшие продолжают пританцовывать, негармонично размахивая руками, разбрасывая в сторону ноги. Даже умелые танцоры утрачивают грациозность движений. В танцах выражены гипертермия и гипергидроз, за вечер, по рассказам больных, они могут потерять до 2 кг массы тела. Кроме того, можно предположить и некоторую степень оглушенности, т. е. сложное изменение сознания по типу сумерек. Другие признаки также указывают на большое токсическое воздейст-

290

вие на ЦНС: персеверация в речевой продукции, иллюзорное искажение восприятия, акоазмы, видение вспышек, разноцветных переливов пространства, синестетичность переживаний. Н. Г. Найденова выявила у таких больных усложнение чувственных расстройств — зрительные и слуховые галлюцинации. Опьянение первоначально наступает от дозы в 40— 80 мг и длится 4—6 ч. В дальнейшем для достижения нужной степени опьянения доза поднимается до 150—200 мг и действие ее сокращается. Очень быстро изменяется субъективная картина опьянения: переживания благодушия, веселости сменяются раздражением, гневливостью. Эти больные столь же часто, как барбитуроманы, становятся задиристыми, начинают драку. Выход из опьянения — это обессиленность, апатия, с тяжелой дисфорией. На 2—3-й месяц относительно регулярного приема, обычно приуроченного к концу недели, больные начинают использовать седативные препараты «для сна», «чтобы успокоиться».

В западной литературе при описании кокаинового опьянения выделяется два его этапа: состояние возбуждения с симптоматикой, соответствующей маниакальному синдрому, и состояние выхода с симптоматикой апатического или дисфо-рического синдрома [Gawin F. et al., 1986].

Р. Б. Брагин и соавт. (1987) описывают 5 стадий опьянения при жевании листьев ката: эйфории, облегченной ассоциативной деятельности, физической активности, астенизации и поздней соматовегетативной дисфункции. Последовательно это выглядит как подъем настроения, самооценки и самоощущений, углубление концентрации внимания, ускорение ассоциаций, затем раскрепощение воображения и фантазии с высокой пластичностью образов, исчезновение потребностей в общении, изменение времяощущения, затем появляются гиперестезии к внешним раздражителям, ускорение темпа речи, многоречивость, резкость недостаточно координированных движений; снижаются психические эффекты и возрастает физическая активность. Из соматических характеристик интоксикации катом Р. Б. Брагин и соавт. приводят гиперемию лица, инъецирование склер (что несвойственно больным, употребляющим очищенные алкалоиды или синтетические стимуляторы. — И. #.), учащение пульса и дыхания, подъем АД, систолического и диастолического, расширение зрачков, учащение мочеиспускания, отсутствие аппетита, метеоризм, запор. По миновании интоксикации, на следующий день, — головная боль, неприятные ощущения в теле. P. Nencini и соавт. (1986) описывают опьянение катом как состояние психофизического возбуждения с неусидчивостью, подвижностью, жестикуляцией, со сбивчивой, торопливой многоречивостью, обилием инициатив и планов; на выходе из интоксикации клинически ярко выражены депрессия, апатия или дисфория.

19*

291

Следует обратить внимание, что приведенные выше описания являются в большей мере суммарными, в них включена симптоматика и трансформированного с течением злоупотребления опьянения.

Длительность опьянения стимуляторами различна в зависимости от того, какой препарат и каким способом введен. Самим опьяневшим свойственно восприятие ускорения времени, часы кажутся минутами. По наблюдениям в экспериментальных условиях, длительность опьянения амфетамином 2—3 ч, катом —2 ч, кокаином — 1 — 1,5 ч, эфедрином —4— 5 ч, экстази — 4—6 ч.

При превышении индивидуальной переносимости, передозировке симпатомиметические соматовегетативные эффекты возрастают до угрожающей степени, а третья фаза опьянения (вторая при пероральном приеме) представлена острым психозом в галлюцинаторно-параноидной форме. Картина такого психоза вследствие передозировки кокаина, психотического опьянения представлена П. М. Зиновьевым. «Из повышенно распущенного настроение делается боязливо напряженным, беспокойным. Страх, с одной стороны, питается в высшей степени возбудимостью органов чувств, с другой — он сам приводит к преобразованию полученных ощущений. Особенно сильно возрастает интенсивность слуховых впечатлений: легкое потрескивание превращается в оглушительный треск, шум едущей вдали повозки — в грохот приближающихся пожарных автомобилей. Иногда полностью изменяется самая природа воспринимаемого: отдельные голоса превращаются в свист или трубные сигналы, легкие шаги — в шум идущих на приступ войск или ломящейся в двери шайки воров, подставки для платья принимают человеческую форму, висящая простыня кажется призраком. Одним словом, все объекты внешнего мира вовлекаются в сферу страха и одновременно с этим изменяют свой внешний вид. Каждый взгляд кажется направленным на него».

Больные бегут, прячутся от преследователей. Но пока они малоагрессивны, не «защищаются», и несчастье по неосторожности грозит им в большей мере, чем окружающим.

Длительность психотического состояния при передозировке в начале знакомства с наркотиком незначительна — до 1,5—2 ч. Обманы восприятия исчезают, ясность сознания и критика к перенесенному восстанавливаются, но остается страх от ужаса произошедшего. По рассказам наших больных, приятели, с которыми они вместе начинали наркотизацию, но которые перенесли при первых приемах стимуляторов такой психоз, отошли от компании, «зареклись». Психоз чаще осложняет передозировку при внутривенном введении стимулятора, чем при пероральном, — здесь передозировка скорее проявляется соматической или невропатологической катаст-

292

рофой. Так, в этом случае возможно развитие коллапса, комы или же гипертермии, потери сознания, эпилептического статуса. На вскрытии обнаруживают отек и множественные кровоизлияния внутренних органов и мозга.

8.2. Развитие привыкания к стимуляторам

По нашим данным [Пятницкая И. Н., 1986; Найденова Н. Г., 1986—1990; Дудин И. И., 1990] и данным М. А. Лапицкого и со-авт. (1987), зависимость возникает очень быстро: спустя 2— 3 нед нерегулярного приема внутрь и через 3—5 инъекций внутривенно. Как свойственно всем высокоэйфоригенным наркотикам, психическая зависимость опережает синдром измененной реактивности. Желание повторить ощущения, поиск наркотика, компании, где можно наркотик достать, появляется уже тогда, когда дозы еще не возросли. Но и толерантность, извращение действия стимуляторов развиваются также очень скоро.

Стадия I представлена синдромом психической зависимости. Влечение очень интенсивное, занимает сознание больного, вытесняя интерес к прежним занятиям и времяпрепровождению. Удовольствия, радости, не связанные с опьянением, утрачивают субъективную ценность. Синдром измененной реактивности представлен быстро растущей толерантностью. Увеличивается переносимость не разовой дозы — она пока остается прежней, а возрастает за счет учащения инъекций общее суточное количество. Учащение приемов становится возможным ввиду столь же быстрого изменения действия стимуляторов. Прежде всего укорачивается длительность действия разовой дозы, поэтому промежутки между введениями можно сокращать. Слабеют некоторые симпатомиметические эффекты четвертой фазы опьянения — ощущение перебоев и болей в сердце, головная боль, задержка мочи, кожно-мышечная чрезмерная возбудимость, озноб, вздрагивания, сенестопатии. Исчезает и бывшая при первых приемах психофизическая слабость на выходе из интоксикации; больные теперь чувствуют себя достаточно бодро, хотя сон и аппетит не восстанавливаются.

Вслед за изменением четвертой фазы опьянения и состояния на выходе из интоксикации начинается трансформация первых трех фаз опьянения. Острота первой и второй фаз не столь интенсивна, они укорачиваются. Исчезает ощущение роста волос на голове, их шевеления, слабеют движущиеся волны тепла, чувства дереализации, уверенность в способности летать. Больные пытаются искусственно продолжить и усилить эти ощущения: предпочитают вводить наркотик в узком привычном кругу приятелей, устранив отвлекающие раздражители, все то, что мешает сосредоточению; самораздра-

293

жением кожи вызывают возврат угасающих волн. Третья фаза представлена более упорядоченным внешне поведением, без избыточной двигательной активности. Сохраняются потребность в общении, речевое возбуждение, склонность к «творчеству», интеллектуальная радость.

Вырабатывается новый ритм приема: повторение введения после окончания действия дозы наркотика. Наркотик вводят в течение 2—3 дней и днем, и ночью. Суточная толерантность при этом увеличивается соответственно в 5—16 раз в сравнении с разовой дозой; разовая доза пока неизменна, но в литературе мы находим указания на то, что толерантность к амфетамину может увеличиться в 60 раз. Период непрерывной наркотизации заканчивается психофизическим истощением. Клинически состояние сходно с тем, которым заканчивалась разовая инъекция в начале заболевания. Общую слабость, разбитость, сенестопатии, сонливость с невозможностью заснуть, отсутствие аппетита больные называют «отходом». Сон наступает через 6—10 ч (в зависимости от времени суток). Однако многие принимают сразу же, чтобы не продолжать тягостное состояние, снотворные или транквилизирующие средства. После затяжного, глубокого, в течение 1—2 сут сна больные приходят в себя. Много едят, особенно сладкое и жирное. Но влечение вновь толкает их к очередному циклу.

Отсутствие наркотика вызывает психический дискомфорт, неудовлетворенность. Нет возможности на чем-либо сосредоточиться, продуктивная работа невозможна, все мысли заняты наркотиком. Цикличная форма злоупотребления свойственна наркоманиям всеми стимуляторами; характерно также очень быстрое, уже в 1 стадии зависимости, установление такой циклической формы злоупотребления. При алкоголизме и в меньшей степени в редких случаях при барбитуратизме мы также наблюдаем цикличность, но там это происходит в III стадии на фоне резко сниженной толерантности.

В экспериментах с самовведением наркотиков животными эта особенность стимуляторов (на примере кокаина) многократно подтверждалась: животные сразу формировали циклический ритм введения [Звартау Э. Э., 1989]. Клиницистам готовность к цикличности была известна давно. Так, в работах немецких психиатров (Н. Иоэль и др.) описывается, что после того, как состояние кокаинового опьянения достигает своего наивысшего уровня, начинается фаза физического и психического расслабления, «реакция». Кокаинист чувствует необыкновенную усталость и безволие при полном отсутствии потребности во сне. Он кажется себе как будто пораженным параличом, «заживо погребенным». Отсутствие каких бы то ни было стремлений ведет к полной неподвижности — человеку трудно даже бросить потухшую папиросу. Очень часто он не может собраться с силами, чтобы пойти домой, и всю ночь

294

сидит с тупым видом на том месте, где нюхал кокаин. Настроение его в этом периоде выражается то в самобичевании, обещаниях навсегда отказаться от кокаина, то сводится к полной душевной пустоте, иногда же выливается в форму тяжелого угнетения и тоски, которые, особенно если кокаинист почему-либо не может вернуться домой, чтобы лечь в постель, могут довести его до самоубийства. Много надо времени, чтобы эти страдания кокаиниста закончились и он нашел забвение в тяжелом сне. Проспавшись, он обыкновенно освежается и к вечеру следующего дня снова готов прибегнуть к привычному средству.

Длительность I стадии 1 — 1,5 мес.

Стадия II. В этой стадии суточная толерантность достигает очень высокого уровня, складываясь из возросшей теперь, хотя и незначительно — в 2—3 раза, разовой толерантности. Дозы кокаина возрастают до 3 г в сутки, амфетамина — до 1 г, первитина—до 800 мг, прелюдина —до 1,5 г, эфедрина —до 4—6 г в сутки. Рост переносимости проявляется главным образом в дальнейшем сокращении последействия разовой дозы. Это позволяет еще больше учащать инъекции. В стремлении вновь и вновь ощутить эйфорию инъекции делаются каждый 1,5—4 ч. Описаны случаи введения кокаина каждые 10 мин, амфетамина — каждые 50—60 мин [Gawin T. et al., 1988], жевание ката — каждые 2 ч [Nencini P. et al., 1986]. Ни при одной форме наркомании не обнаруживается такого количества следов инъекции, подобно сыпи, как при наркомании стимуляторами. Подъем толерантности проявляется также в удлинении периода наркотизации и сокращении светлого промежутка.

Таким образом, цикл наркотизации представлен 5—7— 10-дневным непрерывным злоупотреблением и 2—3 днями «отхода» и сна. На эту особенность наркомании стимулирующими средствами — рост толерантности не столько за счет способности одномоментной переносимости, сколько за счет укорочения действия разовой дозы, учащения введений и удлинения периода, в который возможны частые введения, следует обратить внимание.

Разовое действие наркотика не только укорачивается. Происходит дальнейшее изменение и характера опьянения. Этот симптом проявляется сокращением длительности эйфории с 4 до 2 ч, постепенным ослаблением яркости переживаний. Первым в структуре эйфории исчезает «прилив» при злоупотреблении эфедрином; значительно ослабевает ощущение «горячей волны», больные испытывают лишь непостоянную теплоту в эпигастрии, которая, только начав подниматься вверх, тут же затухает, не доходя до головы. Субъективно приятного озноба уже не появляется. Разговорчивость, жажда многосторонней деятельности, наблюдавшиеся в I стадии, сменяются

295

целенаправленной деятельностью, одним каким-либо занятием (рисование, писание стихов, уборка квартиры). Ускорение темпа течения психических процессов сохраняется относительно долгое время: больные рисуют, пишут стихи, но в то же время повышения психической продуктивности не отмечается. Моторная гиперактивность исчезает значительно раньше. Четвертая фаза опьянения уже не несет черты того психофизического опустошения, что было в I стадии. Теперь мы видим напряженность иногда с раздражительностью, тревогой. У некоторых наблюдается достаточно ясный дисфориче-ский синдром со злобностью, гневливостью, готовностью к агрессии.

При сроках злоупотребления более года больные отмечают повышенную «хрупкость» эйфории — она легко исчезает от внешних воздействий (обращение к больному с просьбой, постоянным разговором). При сроках злоупотребления более 2 лет следует отметить возможность в состоянии опьянения долгое время заниматься одним делом, трудность переключения на новое занятие. Раздражительность, грубость и злобность с течением времени начинают отмечаться и при опьянении, которое теряет свои привлекательные черты и сводится к нормализации состояния. Периодичность потребления становится все более четкой. Каждый больной знает свой наиболее комфортный цикл.

Во II стадии синдром психической зависимости выявляется с трудом, лишь в периоде ремиссии. Клиническая картина заполнена брутальными проявлениями синдрома физической зависимости. Развитие заболевания очень быстрое, поэтому интервал между компульсивным влечением и абстинентным синдромом не всегда можно определить. С появлением ком-пульсивного влечения мы уже видим и начальные признаки абстинентного синдрома. Влечение во II стадии императивно, неуправляемо. Больные напряжены, злобны, способны для достижения своей цели на любое преступление, агрессию, двигательно высокоактивны. Со стороны поведение их выглядит импульсивным, а сужение сознания выраженным. Часто они производят впечатление опьяневших. Соматоневрологи-чески выражена симпатотония: бледность кожных покровов, мидриаз, сухость слизистых оболочек, тремор, высокая рефлекторная возбудимость, сосудистая и мышечная гипертензия, тахикардия, отсутствие сна и аппетита, при попытках поесть — тошнота и рвота.

Абстинентный синдром развивается как усложнение картины компульсивного влечения. Первыми его признаками нужно считать появление соматоневрологических симптомов (на фоне утяжеляющейся психопатологии компульсивного влечения). Характерны головная боль, иногда как гемикрания, приступы сердцебиения и боли в сердце, одышка в покое,

296

ощущение разбитости в мышцах, фибриллярные подергивания и судорожные сведения, в том числе мимических мышц, мышц языка. Усиливается тремор, движения приобретают атаксический характер. Движения порывисты, неловки, контролируются зрением; мелкие движения с грубой дискоорди-нацией, чрезмерной амплитудой. Больной не может застегнуть пуговицу, переложить предметы на столе. Однако потребность в движениях постоянна и неуправляема. Появляются зевота, озноб, иногда приступы гипергидроза. Дермографизм белый. Резко возрастает чувствительность к раздражителям, в том числе кожным — вздрагивания, судорожные отдергивания при попытке осмотра напоминают состояние передозировки в начале заболевания. Психическое напряжение продолжает нарастать — пациент охвачен тревогой, окружающее вызывает страх, опасность он видит исходящей и от других больных, и от нейтральных лиц, и от персонала. В этом резко нарастающем, многосистемном возбуждении трудно вьщелить последовательность появления отдельных симптомов, фазы. Возбуждение длится даже при условии лечения или самолечения спиртными напитками или седативными препаратами 2— 3 дня, у некоторых пациентов — в течение суток.

Такая кратковременность симптоматики и объясняет, на наш взгляд, отрицание в западной литературе наличие физической зависимости при злоупотреблении стимуляторами. В отечественной литературе абстинентный синдром при кокаинизме был описан внимательным клиницистом М. П. Ку-таниным (1924), при кофеинизме — Г. В. Столяровым (1968), при чифиризме — А. М. Свядощем (1964) и Д. Г. Еникеевым (1980). В США только в 1970 г., уже после запрещения свободного распространения амфетаминов, амфетаминовый абстинентный синдром был продемонстрирован Н. Isbell на записях REV-сна у наркоманов; полное описание физической зависимости от кофеина было сделано R. R. Griffiths и соавт. в 1988 г. На наш взгляд, кратковременность абстинентного синдрома при злоупотреблении стимуляторами отражает ограниченные, утраченные за время наркотизации возможности симпатической системы продуцировать интенсивное возбуждение в течение длительного времени.

Состояние, следующее за спадом возбуждения, это подтверждает. Больные вялые, адинамичные, тоскливые, плачут, убеждены в безнадежности своего состояния. Их мучают постоянные неопределенные болезненные или просто неприятные ощущения в различных частях тела, внутренних органах. Аппетит отсутствует, продолжает снижаться масса тела. Характерны лабильность и неупорядоченность, асимметрия вегетативных показателей. Сон может быть длительным, глубоким, нередко и в дневные часы. Такое состояние длится 1 — 1,5 мес.

297

У части больных острое возбуждение первых суток абстинентного синдрома переходит при нарастании психомоторного возбуждения в острый психоз, чаще в делириозной форме. Помрачается сознание с обильными зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Утрачивается ориентировка в окружающем, больной возбужден, переговаривается с голосами, часто императивного характера, высказывает отрывочные бредовые идеи преследования и физического воздействия, обирает с поверхности тела не только ощущаемые, но и видимые ему «тысячи», как рассказывает потом, жуков, тараканов, гусениц, мышей и других мелких, ярко окрашенных животных (маньяновские галлюцинации). Защищаясь, спасаясь, больные становятся крайне агрессивными. В отличие от алкогольного делирия абстинентный делирий у наркоманов, злоупотребляющих стимуляторами, характеризуется меньшей вегетативной симптоматикой. Не выражены гиперемия, гипергидроз, гипертермия, как это бывает только при редком, так называемом сухом алкогольном делирии. Кроме того, избыточна острота восприятия: больной видит мельчайшие детали отдаленных предметов, особенности их окраски и т. п. Отсутствуют юмор и благодушие, постоянно наблюдается аффект страха, достигающий иногда степени ужаса. Длительность абстинентного психоза у лиц, злоупотребляющих стимуляторами,—от 3—4 до 10—15 дней. Амнезии достаточно обширны; сохраняется воспоминание об аффективных переживаниях. У части больных отмечаются по выходе из психоза подозрительность, недоверчивость, идеи отношения, приступы тревожности. Резидуальная симптоматика может длиться в течение 3—4 нед на фоне астенической депрессии.

Стадия HL В этой стадии сохраняется циклическая форма потребления. Однако циклы укорачиваются и потребляемые количества стимуляторов уменьшаются. Показатели приближаются к тому, что было у больного в I стадии.

При этом действие наркотиков вновь меняется. В опьянении теперь крайне слабы какие-либо соматические ощущения. Психическое возбуждение незначительно, так же как и двигательное. Подъем настроения непостоянен, иногда инъекция вызывает раздражительную злобность или тревогу, опасливое напряжение. Но необходимость наркотизации диктуется потребностью «собраться», «ожить», «начать двигаться», грозящим абстинентным синдромом. В опьянении больного наркоманией в 111 стадии рельефно проявляется наступившая к этому времени психическая деградация. Речь становится вязкой, медлительной, с персеверацией, лишенной какой-либо продуктивности. Столь же непродуктивна и моторная деятельность. А. Ф. Радченко обратила внимание на частое в опьянении собирание мелких ненужных предметов. Сами больные называют таких опьяневших «поискушками».

298

Можно полагать, что деградация здесь обнажает поведенческий архетип собирательства. Такая же деградация обнаруживается и в сексуальной ориентации; гетеросексуальная в опьянении в начале злоупотребления, теперь она может быть и гомосексуальной, а при длительном злоупотреблении сексуальная агрессия нередко принимает формы педо- и геронтофи-лии. Прекращается прием наркотика из-за психической и физической невозможности дальнейшей интоксикации — вместо эйфории начинают появляться взбудораженность, пугливость, страхи, больным кажется, что придет милиция, что их преследуют, за ними следят, они слышат шум, шорохи крадущихся шагов. Зрительных обманов восприятия не бывает. Прилива сил не происходит — нарастают физическая усталость, вялость, апатия, стойкая бессонница. Для снятия этого состояния больные принимают седативные или снотворные средства с тем, чтобы быстрее заснуть. Без седативных средств сон не наступает, но и после пробуждения состояние не улучшается.

Спустя 12—20 ч постинтоксикационные явления убывают и нарастают симптомы абстиненции — появляются головная боль, чувство разбитости в мышцах, теле, возникают отдельные фибриллярные подергивания мышц языка, лица, туловища. Характерен неустойчивый эмоциональный фон с меняющимся многократно в течение дня настроением от повышенного, но без веселости, гипоманиакального состояния с многоречивостью и подвижностью до раздражительного, мрачного, гневливого настроения со злобным застойным аффектом, подозрительностью и недовольством всеми окружающими, близкими. Сонливость сменяется бессонницей, расстройством засыпания. Аппетит повышается. Периодически больные жалуются на безотчетную тревогу, внутреннее напряжение, в ряде случаев может быть гиперестезия — непереносимость громких звуков, чаще яркого света. В период абстиненции на 2— 4-й день резко усиливается компульсивное влечение, сопровождающееся раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью; на любое обращение наркоман отвечает грубостью, все окружающее вызывает отвращение, фон настроения значительно снижен.

Длительность дисфорического этапа абстиненции зависит от длительности заболевания и составляет от 12 до 24 ч, после чего вспыльчивость, взрывчатость, грубость несколько ослабевают и на первый план выходят апатия, вялость, сниженное настроение. Больные отмечают, что жизнь представляется им потерянной, ничто не радует, окружающее кажется бессмысленным, неинтересным. Нет сил, чтобы заставить себя что-либо сделать, даже в аптеку приходится заставлять себя идти усилием воли. Отмечается резкая физическая слабость. Апатия, тоскливость, безразличие к своей судьбе сочетаются с раздражительностью: «все раздражает», «все противно». Как

299

говорил один из больных, «пить эфедрон надо на Чукотке, где никто тебя не трогает». Безотчетная тревожность и мнительность сохраняются первые 4—5 дней абстиненции. Через 7— 10 дней состояние больных улучшается, но еще на протяжении 2—3 нед сохраняются вялость, сниженный фон настроения, быстрая утомляемость, невозможность активной концентрации внимания, раздражительность. Отмечается зябкость в ногах и руках. Остается подозрительность, кажется, что все смотрят, особенно в транспорте, на улице, знают что-то, обращают внимание, следят. Для снятия абстиненции больные сами в течение нескольких дней принимают седативные средства; через 5—7 дней страхи проходят, но подозрительность и некоторая настороженность в отношении милиции остаются.

Малая напряженность, истощаемость наркоманической симптоматики в III стадии зависимости от стимуляторов сходна с тем, что мы наблюдаем в III стадии зависимости от опиатов. Различие в том, что энергетическое опустошение в рассматриваемых здесь случаях наступает во много раз быстрее и столь же быстро развиваются тяжелые последствия и осложнения злоупотребления стимуляторами.

8.3. Последствия и осложнения злоупотребления стимуляторами

Эти осложнения возникают в течение первых месяцев злоупотребления.

Особенностью наркомании стимуляторами является ранняя социальная декомпенсация как сугубое, а не опосредованное следствие злоупотребления. Как только формируется цикличное потребление — а циклы возникают уже в I стадии зависимости — больной не в состоянии посещать учебу, работу, он исчезает из дома и сразу оказывается в конфликте с окружением.

Столь же быстро возникают психические изменения. Примечательно—эту деталь приводит Г. В. Столяров (1964): пастух, козы которого жевали кусты кофе, жаловался на то, что козы «дичают». На жаргоне 20-х годов кокаинисты назывались «чумовыми». Еще Э. Крепелин отмечал, что упадок психики у кокаинистов идет скорее, чем у морфинистов и больных алкоголизмом. Падает способность активного внимания, пассивное легко привлекается незначащими раздражителями не только из-за недостатка сосредоточения, но, как это следует из специального тестирования, из-за ухудшения запоминания. Воспроизведение прежнего материала недостаточно — наглядна при этом незаинтересованность пациента в каких-либо интеллектуальных усилиях. Появляется склонность к резонерству с утомительными для слушателя повторами плоских суждений. Даже в состоянии опьянения «творческая» продук-

300

ция поражает своими неинтересными стереотипами. Проявляется интеллектуальное снижение отсутствием критики к злоупотреблению, грубой переоценкой своей личности. Больные считают себя высокоодаренными, творческими натурами, своих друзей также характеризуют как интеллектуалов, хотя общество их составляют асоциальные наркоманы.

В течение 1,5—2 лет развивается опустошение психической сферы. Мышление вялое, брадипсихичное, что отмечено для случаев кокаинизма G. Villon, В. Bessiere [цит. по: Забугину Ф. П., 1928], а для случаев чифиризма — И. В. Стрельчуком (1956). Речь олигофазична, монотонна. Больные аспонтанны, бездеятельны. Западные источники указывают, что наиболее часты расстройства в аффективной сфере. Это не совсем верно, так как деменция не менее выражена.

В начале заболевания действительно яркость аффективной патологии производит впечатление. Больные при первых передозировках, в дальнейшем при выходе из опьянения демонстрируют тревогу, страх. Нарастают грусть, раздражительность, взрывчатость, учащаются злобные, агрессивные реакции. По данным литературы, особенно высока агрессивность у принимающих крэк¹, со временем сменяющаяся тяжелой депрессией и суицидальными попытками. Но у всех пациентов в последующем аффективная патология представлена депрессией с убыванием энергетической насыщенности: от дис-форической до апатической, пустой. Суицидальный риск при злоупотреблении стимуляторами, по некоторым данным, в 2— 3 раза выше, чем при других формах наркомании. Характерна быстрая потеря нравственно-этических представлений. Больные неряшливы, санитарно запущены, грязны. Чувство долга, понимание необходимости трудиться полностью отсутствуют, «тупость, равнодушие к элементарным требованиям нравственности» (М. П. Кутании).

Степень интеллектуальной и нравственной деградации кокаинистов давно определена колумбийскими наркобаронами: замеченных в употреблении кокаина участников их бизнеса по их приказу отстреливают [Winger G. et al., 1992], но это, кстати, общее правило жестко организованных банд —у нас также уничтожаются замеченные в наркотизации подельники.

Паразитический образ жизни не тяготит больных. Они эгоистичны. Продают вещи из дома, не заботятся о воспитании детей. Больные лживы, для удовлетворения своих желаний легко идут на нарушение моральных норм. Так, если у больного в период выздоровления, когда резко повышается аппетит, не хватает пищи, он крадет ее у соседей по палате.

‘Крэк попадает в нашу страну пока в единичных случаях, наши больные о нем только слышали.

301

Прежние интересы, увлечения в значительной мере теряются; единственное, что действительно интересует больного, — это наркотизация. Нарушения волевой сферы очень значительны. Больные непоследовательны, не способны к сколько-нибудь длительным волевым усилиям. Легко давая обещания, они не могут и не пытаются их выполнить. Изменяется иерархия мотивов, поведение больных полностью подчиняется стремлению немедленно удовлетворить любые возникающие желания. Психопатология развивается столь быстро, что этапы (снижения личности, психопатизации) выделить трудно.

Очень скоро, в пределах I стадии, возникает невропатологическая симптоматика вначале при опьянении, затем и в светлых промежутках. Уже в начале развития заболевания появляются расстройства сна, проявляющиеся в трудности засыпания. В течение 5—6 ч после выхода из опьянения больные не могут заснуть. При сформировавшейся наркомании наблюдается грубо нарушенный ритм сна. Больные не спят 5— 6 дней подряд, после чего следует продолжительный сон. Лишь при больших сроках злоупотребления больной может заснуть сразу же по выходе из опьянения, но поверхностный, с частыми пробуждениями сон точнее называть забытьём. Бессонница заставляет практически всех на определенном этапе заболевания принимать седативно действующие средства, транквилизаторы, димедрол.

Для периода интоксикации характерно полное отсутствие аппетита. После прекращения злоупотребления, наоборот, аппетит резко усиливается, особенно хочется сладкого и жирного; больные употребляют значительно большее, чем обычно, количество пищи, однако чувство голода преследует их постоянно, и они постоянно что-то едят. Но масса тела не восстанавливается, а уменьшается.

Колебания полового влечения также имеют закономерную динамику. Первые приемы сопровождаются усилением либидо. Однако в процессе заболевания у всех больных либидо быстро и стойко понижается, и развивается импотенция. По словам больных, «женщины их больше не интересуют». Сексуальные нарушения носят органический характер. Распространен пассивный (для заработка) гомосексуализм [Kim A. et al., 1992] и перверсии, которые мы называли выше.

Нейротрофические нарушения проявляются в преждевременном старении, сухости и дряблости кожи, ломкости ногтей и волос. У нюхальщиков-кокаинистов описаны изъязвления и прободение носовой перегородки, западение хрящевой части спинки носа. Любые повреждения заживают долго. Характерным проявлением трофических расстройств являются пигментные пятна на месте гнойников после фурункулеза. У больных старческий вид, невыразительное, безжизненное лицо, они бледны, конечности холодные, синюшные. Уже в

302

начале болезни наблюдаются акатизия, боль, мышечное беспокойство, включая быстрые, как бы жевательные движения нижней челюсти [Кутании М. П., 1924; Зиман Р. М., 1926], хореоподобные движения конечностей, шеи. Расстройства координации распространяются не только на мелкие движения; наблюдается про- и ретропульсивная походка. Больные жалуются на чувство опускания кровати, пола, надвигающихся стен.

Поражаются черепные нервы, что проявляется диплопией, офтальмоплегией, параличом подъязычного нерва, остеолити-ческим синуситом, ишемическим некрозом слизистых оболочек и костных структур. Особо тяжелые расстройства наблюдаются при кустарном изготовлении наркотика. При этом придается значение «кислотному удару», низкому рН вводимой внутривенно смеси, поражающей подкорковые, стволовые образования, и действию марганца, который используется при «кухонной» технологии. Уличный крэк содержит такие примеси, как местные анестетики, антигистаминные препараты, холинолитики и симпатомиметики; часто опьянение от такого крэка проявляется спутанностью сознания и беспредметным психомоторным возбуждением.

М. А. Лапицкий и соавт. (1987) в клинико-электрофизио-логическом исследовании случаев эфедриновой наркомании (приготовление эфедрина с перманганатом калия) показали, что своеобразный синдром Паркинсона (гипомимия, монотонная скандированная речь, застывший взгляд, тремор языка, пальцев, мышечная дистония, атаксия, вегетососудистая дистония) патогенетическим базисом имеет изменения пал-лиостриарной системы, включая красное ядро стволовых структур, лимбико-ретикулярного комплекса. В свою очередь у таких больных мы наблюдали [Пятницкая И. Н., 1986] пара-и тетраплегии. В III стадии поступательное развитие психоорганического синдрома может чередоваться обострениями. Больной поступает в стационар после периода злоупотребления в состоянии глубокого оглушения; он дезориентирован в окружающем, не понимает обращенных к нему вопросов, иногда спонтанно пытается что-то сказать, малоосмысленно повторяя какое-то слово. По выведении из состояния острой токсической энцефалопатии статус утяжеляется. Больной апатичен, сонлив, раздражителен и груб, с невнятной речью, малоподвижен; атаксия выражена в тяжелой форме. Примечательно, что в этих случаях абстинентный синдром не проявляется, так же как и после перенесенного психоза.

В течение болезни возникают острые и затяжные психозы, не абстинентные, а интоксикационные. Они развиваются в состоянии опьянения на обычной дозе, не связаны, как вначале, с передозировкой. Здесь психоз принимает форму или галлюциноза (зрительные, слуховые, висцеральные, обоня-

303

тельные и особенно тактильные), или, что чаще, галлюцина-торно-параноидного синдрома. Бред включает переживания особого отношения, преследования, воздействия физического и психического, часто величия. Двигательное возбуждение с гиперкинезами или заторможенность нередко носят кататони-ческие черты (стереотипия). Описанию этих психозов уделялось большое внимание психиатрами 20-х годов прошлого века (В. П. Осипов, М. П. Куганин, В. А. Гиляровский и др.), однако в последующие годы из-за редкости этих форм сведения о психозах при хроническом злоупотреблении стимуляторами были единичны [Столяров Г. В., 1964].

Первые полные описания кокаиновых психозов мы находим у немецких психиатров, а в отечественной литературе — у М. П. Кутанина, но той картины грубой невропатологии, которая встречается при кустарном приготовлении стимуляторами, в этих описаниях нет. После нескольких дней опьянения кокаином больному начинает казаться, что «на его лице окружающие читают его пороки, о нем шепчутся и его высмеивают». Он боится всякого приближения. На этой почве кокаинисты часто приходят в бессмысленную ярость и совершают грубые насильственные действия. Одна кокаинистка, нанюхавшись, дала пощечину даме, которая, как ей казалось, слишком «свободно» на нее смотрела. Разбивание предметов, бросание горящих ламп, срывания платья наблюдаются нередко. В таком состоянии у кокаиниста легко возникают галлюцинации, и опасность от его действий еще более усиливается. «Он хватается за первое попавшееся оружие, чтобы защититься от представляющихся ему нападений, поэтому может совершенно неожиданно нанести удар ножом, открыть стрельбу» и т. д.

М. П. Кутании продолжает описание кокаинового психоза: «Галлюцинации кокаинистов не щадят ни одного органа чувств. В этой фазе опьяненные кокаином слышат голоса, произносящие ругательства, неприличные выражения, угрозы, причем иногда доходят до оживленного разговора с ними. Из зрительных галлюцинаций для кокаинистов характерны видения многочисленных мелких предметов, особенно часто появляющихся на белых поверхностях, например на простыне, где иногда кажутся движущиеся черные точки, различные насекомые, мухи, пчелы и т. д. Иногда и большие галлюцинируемые предметы, например собаки или лошади, представляются поразительно маленького размера»; нередки также видения нормальной величины, обычно устрашающего характера, например мертвые головы, висящие на деревьях, чудовища, постепенно приближающиеся и вдруг исчезающие, и т. д. Особенностью клинической картины кокаинистов являются своеобразные галлюцинации осязания: они ищут под кожей разные чуждые тела, червей, ползающих насекомых, особенно вшей,

304

кристаллы кокаина и т. д. Эти ощущения бывают такими сильными, что больные расцарапывают себе кожу иглами или другими острыми предметами, чтобы достать оттуда инородные тела. Все эти галлюцинации органов чувств легко объединяются между собой и дают основание бреду, который в связи с господствующим у нанюхавшегося страхом носит обычно характер бреда преследования. С заряженным револьвером кокаинист часами может сидеть в ожидании, в ужасе подскакивая при каждом шорохе. Ему кажется, что за ним приехала черная карета, его собираются арестовать и повезут на расстрел; на улице он неожиданно бросается бежать, за ним следят, хотят его убить. Весь в холодном поту, с лицом, выражающим бесконечный ужас, кокаинист самому себе представляется окончательно загнанным, погибшим, уже падающим жертвой составленного против него заговора. Е. Joel (1913) писал: «Однако неопределенная мысль, скорее только чувство, что все эти переживания не настоящие, что это только результат «занюханности», никогда совсем не оставляет кокаиниста. Привычный кокаинист иногда уже заранее с чувством замирания сердца ожидает наступления хорошо ему известного галлюцинаторно-бредового состояния, и когда оно приходит, то и на высоте его он не утрачивает полностью сознания того, где находится и что делает».

Следует отметить, что так называемые маньяновские галлюцинации ранее считались специфичными для кокаиновых психозов. В настоящее время этот феномен называется паразитарным бредом, а бредовая трактовка проприоцептивных и зрительных восприятий считается неспецифичной, поскольку встречается в клинической картине старческих психозов, поздней шизофрении и т. п. Паразитарный бред — проявление психоорганического синдрома. Упорное расчесывание, расковыривание до незаживающих экскориаций, постоянная эпиляция — характерная черта сенильных маразматических больных, которые не в состоянии объяснить, почему они это делают.

Возникающие вследствие хронической интоксикации амфетаминами психозы и синдромологически, и по течению аналогичны. Согласно описаниям Г. Груле и соавт. (1967), «обычно возникают параноидные реакции с недоверчиво-тревожным настроением и бредовыми идеями отношения, ущерба и преследования, которые могут удерживаться в течение целых недель и лишь постепенно ослабевают вместе с сокращением или прекращением приема медикамента. Иногда также развиваются, как правило, в результате особенно сильного злоупотребления медикаментом острые параноидно-гипер-френные психозы, преимущественно окрашенные тревогой, но иногда и с элементами дурашливости (гебоидности). Появляются микрогаллюцинации (шарики, лейкоциты, внедряю-

20 — И Н Пятницкая

305

щиеся в кожу клещи); идеи преследования (бред взломов) или величия (бред открытий); у больного возникает ощущение, что он находится под чьим-то наблюдением, и это ощущение длится еще ряд месяцев после того, как прием медикамента уже прекращен. Во время острой фазы психоза, длящегося несколько дней или недель, наблюдаются речевое возбуждение и скачка идей, а затем мышление становится беспорядочным вплоть до спутанности и неспособности к активному вниманию. Затем под влиянием расстройств сна наступает оглушенность, мышление замедляется, настроение становится тревожным, мистическим и дурашливым, а в дальнейшем все более дисфоричным. Повышенная во время психоза импульсивность выражается в усилении и расторможенности сексуальных влечений, а также в повышенной подвижности, говорливости и хлопотливости, тогда как позднее преобладает внутреннее беспокойство, сопровождающееся стремлением пережить в движениях все иллюзии и галлюцинации. Возбудимость всего сенсорного аппарата повышена, образы и представления очень пластичны, слух и обоняние обострены. Малейшее движение и легчайшее прикосновение воспринимаются весьма отчетливо. Нередко развиваются экстатические состояния, при которых больные чувствуют себя бесплотными и парящими существами с сильно измененным сознанием времени» [Груле Г. и др., 1967].

При эфедриновых психозах, по нашим наблюдениям [Пятницкая И. Н., 1986], интоксикационные психозы возникают, как правило, через 8—9 мес злоупотребления, после тяжелой многодневной интоксикации. Первым признаком развивающегося психоза является расстройство аффекта, после чего появляются параноидное восприятие и интерпретации. Больные становятся тревожными, настороженными. Все окружающее вызывает страх, беспокойство. Со слов больных, одни и те же лица постоянно встречаются на улице, в транспорте — пациенты объясняют это слежкой за собой; окружающие говорят о них, относятся к ним с предубеждением, содержание разговоров больные не слышат, но чувствуют, что они таят в себе угрозу. Часто слышат оклики, в темноте, в тени или за деревьями угадывают скрывающихся преследователей. Опасаясь нападения, перестают выходить из дома, но и там ощущают вкус «отравы в пище». В ряде случаев в структуру психоза входят нарушение схемы тела (удлинение или укорочение конечностей, изменение лица), сенестопатии, тактильные, висцеральные галлюцинации и бред физического воздействия.

Соматическое состояние при злоупотреблении стимуляторами, помимо общесистемного истощения, определяется и органной патологией. Описаны случаи пчевмоперикардита и пневмоторакса при ингаляции кокаина и выдохе «изо рта в рот» (подъем внутрибронхиального давления). Кардиомиопа-

306

тия проявляется сердечной слабостью, нарушениями сердечного ритма, экстрасистолиями, нефриты — болью в пояснице, задержкой мочи, азотемией и альбуминурией. Генез этих расстройств, как и гепатита, не только собственно токсический. Играют роль нарушения микроциркуляции, сосудистый спазм, окклюзии сосудов из-за увеличения аггрегации тромбоцитов, повышенная потребность в кислороде и гипоксиче-ские последствия, гипертензионные эффекты (вплоть до описанных в литературе случаев гипертензионного расслоения аорты). Дегенеративные изменения печени и почек, локальный васкулит возникают от метаболического (формальдегид) токсикоза. Некоторыми исследователями придается значение аутоиммунным процессам, в частности, в тканях сердца и почек; эозинофилия обязательна для лиц, злоупотребляющих стимуляторами. О катастрофическом состоянии внутренней среды свидетельствует малиновый «лакированный» язык, нередко покрытый трещинами. На вскрытии обнаруживаются отек мозга, легких, полнокровие в одних органах и малокровие в других, различные формы дистрофии тканей, очаги некроза в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, печени, почек, инфаркты сердца, легких, мозга. Смерть наступает не только в связи с состояниями интоксикации (отек мозга, остановка дыхания, инфаркт сердца в опьянении, кар-диоваскулярный шок в абстинентном синдроме). Больные быстро умирают от инфекций, простудных заболеваний.

Особо следует оценить развитие болезни при злоупотреблении экстази (метилендиоксиметамфетамин, МДМА). Здесь также наши специалисты, наркологи, установили полноту признаков становления зависимости [Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002], в то время как в США и Европе допускают лишь частичную психическую зависимость и не во всех случаях. Вероятно, это объясняется тем, что симптоматика при злоупотреблении экстази, как и при барбитуратизме, подавляется, маскируется в общей картине грубыми психическими и соматоневрологическими последствиями наркотической интоксикации, и для их выявления нужна высокая квалификация специалиста, клинициста-нарколога. Эти последствия наступают очень быстро, на 2—3-й месяц относительно регулярного (конец недели) приема препарата. Как и нужно было ожидать, оценивая картину опьянения, уже включавшую симптоматику оглушения и расстройства высших функций ЦНС, результатом становится деменция, достаточно выраженная. Больные тупеют, не способны к концентрации внимания, не осмысляют задаваемые им вопросы, не оценивают ситуацию не только в перспективе, но и вполне конкретную, сиюминутную. Н. Г. Найденова обращает внимание на грубые расстройства всех видов памяти. В какой-то мере эта симптоматика обратима, и что именно служит патогенетическим ее

20*

307

основанием, можно будет выявить после накопления значительного количества наблюдений. Затрудняет работу то обстоятельство, что больные быстро переходят на другой вид наркотизации. Объясняют они это тем, что первоначальный эффект экстази пропадает, а увеличение дозы оказывает нежелательное действие (см. выше), но другой образ жизни без одурманивания, без привычного круга общения, времяпрепровождения они себе не представляют.

Таким образом, экстази как некоторые другие наркотики, например гашиш, создают почву для применения других видов наркотизации.

Что касается синдромов наркоманической зависимости, то Н. Г. Найденова описывает измененную реактивность (исчезновение защитных реакций, динамика толерантности), психическую зависимость (влечение, комфортность на уровне достигнутой толерантности) и зависимость физическую (ком-пульсивность, абстинентные состояния). Абстиненция при экстазизависимости проявляется ознобом, потливостью, головными, мышечными болями, сенестопатиями, мышечной слабостью, переходящей в мышечную гипертонию с тоническими сокращениями отдельных пучков, тремором, хореи-формными движениями, напряженной дисфорией. Длительность абстинентного синдрома при экстазизависимости — до 2 нед, остаточные явления — бессонница, депрессия, астеническая депрессия. Возникшая дисфория — один из первых признаков развивающегося компульсивного влечения и последующего рецидива.

Наиболее распространенный в мире стимулятор — кофеин. Чашка кофе содержит 85 мг, чая — 50 мг кофеина. Банка колы (360 мл) содержит 45 мг кофеина. Полагают, что более 90 % населения мира потребляют кофеин в том или ином виде. Кофе потребляют в больших количествах в Америке, частично в Европе и Африке; чай — в Европе, Африке, повсеместно в Азии, России. В последние годы увеличивается число любителей чая в США, кофе — в России. Некоторую степень зависимости вызывает кофе — ранним утром в ряде испаноя-зычных стран перед кофейнями выстраивается очередь, напоминающая очередь наших пьяниц перед киоском с пивом. Это наблюдения туристов. Наблюдения наркологов очень редкие, поскольку потребность в кофеине кофеманами удовлетворяется без трудностей. Отмечено, что эйфорический эффект незначителен; стимулирующий эффект может включать тревожность. Согласно литературным данным, абстинентный синдром возникает спустя 12—15 ч после последнего приема кофе, достигает максимума к исходу 2-х суток, длится 7— 10 дней и представлен головной болью, слабостью, сеностопа-тиями, расстройствами сна.

308

8.4. Течение наркомании стимуляторами

Болезнь развивается высокопрогредиентно. Выше мы писали, что психическая зависимость может возникнуть после первых инъекций кокаина и даже эфедрина. Еще менее эйфо-ригенный, чем эфедрин, кофеин способен при условии введения 600 мг ежедневно вызвать физическую зависимость в течение 6—15 дней [Giffiths R. et al., 1988]. При, казалось бы, послабляющей, циркулярной форме злоупотребления спонтанные ремиссии оказываются невозможными. Последнее объясняется не только интенсивностью зависимости, но и быстрым развитием психоорганического синдрома. Больные некритичны, нередко о наркотизации рассказывают с вызовом, подчеркивая не только свою сохранность, но и выдающиеся свойства знаний, ума и пр. Признаком деменции является и то, что они практически не прибегают ко лжи, чтобы представить свое социальное положение в лучшем свете.

Для эфедриновой наркомании характерна и демонстративна потеря ситуационного контроля. Злоупотребление эфедрином меняет весь образ жизни больного, который полностью подчиняется одной цели — наркотизации. Больные с крайней легкостью перестают работать, учиться, так как это невозможно из-за возникающих периодов многодневного употребления эфедрина. Возникновение сложных ситуаций, обусловленных наркотизацией, — угроза привлечения к уголовной ответственности, постановка на учет в детской комнате отделения милиции, возможность отправки в специальное ПТУ —не заставляет больных прекратить злоупотребление. С началом систематического употребления стимуляторов не только прекращается социальный и профессиональный рост больных. Они забрасывают учебу, начинают заниматься неквалифицированным трудом, но и эту работу быстро бросают и не предпринимают попыток к трудоустройству. Времяпрепровождение больных сводится к периодам злоупотребления в компании сверстников и к коротким периодам «восстановления сил» перед следующей наркотизацией. Многие бродяжничают. К своему асоциальному, паразитическому образу жизни больные относятся без критики. В редких случаях и только в страхе перед соматической катастрофой они пробуют снизить злоупотребление, замещая стимуляторы другими наркотически действующими средствами, обычно транквилизаторами и снотворными. Такое самолечение всегда заканчивается возвращением к стимуляторам или переходу к другой форме нарко-тизма.

Терапевтические ремиссии кратковременны, хотя больные, начавшие принимать наркотики в зрелом возрасте, дают высокий процент воздержания [Miller N. et al., 19901. В тех случаях, когда удается обеспечить длительную (до 6—8 мес) изо-

309

ляцию больных, их состояние продолжает требовать врачебной помощи. Основные, беспокоящие проявления неблагополучия — энергетическая недостаточность, эмоциональные нарушения и расстройства сна. Не во всех случаях при этом присутствует влечение к наркотику, оно возникает ассоциативно или на высоте эмоциональных расстройств, однако пациенты остаются вялыми, без достаточных импульсов к каким-либо занятиям, особенно умственным, легко утомляются, становятся капризными. Постоянно снижен фон настроения. Истощаемость эмоциональной сферы проявляется гневливой раздражительностью, вспыльчивостью. Спонтанные колебания ведут к дисфории, длящейся несколько дней. Чем продолжительнее болезнь, тем быстрее колебания эмоционального состояния приобретают форму депрессии со слезливостью, высказыванием суицидальных намерений. Сон долгое время остается неупорядоченным. Характерны дремотные состояния днем и бессонница ночью. Хотя длительность сна за сутки превышает достаточную, отдыха он не приносит. У некоторых исчезает чувство, что они спали, — симптом, наблюдаемый не только в клинической картине неврозов, но и при органических заболеваниях позднего возраста.

При рецидивах бывшая до ремиссии толерантность восстанавливается в течение первой недели, на 2—3-й цикл. Вначале обнаруживается эффект «омоложения», обострение бывших ощущений даже на уменьшенных дозах — явление, свойственное всем формам наркомании. Первые циклы в своем завершении не нуждаются в дополнительных приемах транквилизаторов, но даже при современных видах лечения и его организации в подавляющем большинстве случаев наблюдается без-ремиссионное течение наркомании стимуляторами; курабель-ность низкая.

Избавиться от зависимости можно нужно навсегда!

Глава 8 — Злоупотребление стимулирующими веществами

Отзывы наших выпускников

Франшиза

Отзывы наших выпускников

Франшиза

Суть проблемы:

Выберите мессенджер

Суть проблемы:

Выберите мессенджер

Суть проблемы:

Выберите мессенджер

Суть проблемы:

Выберите мессенджер