Глава 5 - Развитие болезни. Течение - Реабилитационный центр для наркоманов

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Как любое хроническое заболевание, наркомания развивается исподволь. Нельзя стать наркоманом сегодня или завтра, нельзя указать время начала болезни с точностью до недели или месяца. Границы болезни размыты. Исключение — случаи интенсивной, продолжительной наркотизации, при обрыве которой обнаруживается наркологическая симптоматика; нечто подобное можно видеть на примере острой болезни с исходом в хронизацию, но и здесь недостаточно оснований говорить об «острой наркомании».

Развитие наркомании — постепенно утяжеляющееся, ускоряющееся, прогредиентное — «идущее вперед». Обратное, рекуррентное развитие достоверно неизвестно. Изредка появляющиеся публикации о возможности полного выздоровления сомнительны, не убеждают, что описываемые случаи — случаи болезни, а не злоупотребления до границ болезни.

Развитие болезни — процесс, который клинически выражается неуклонным появлением наркоманических синдромов, последствий и осложнений хронической интоксикации в психической и соматоневрологической сфере.

Однако если для формирования наркоманической симптоматики требуется постоянный фон злоупотребления, то для развития осложнений это условие необязательно. Раз возникнув, психические и соматоневрологические осложнения могут приобретать независимое от наркотизации течение, способны к саморазвитию. Наркоманическая же симптоматика в ремиссии как бы застывает, возобновляясь при злоупотреблении не в более тяжелой степени, чем была ранее. Следовательно, патогенетическое состояние двух сфер патологии различно. Это обстоятельство, так же как необязательность и неопределенность возникновения осложнений во времени, доказывает правомерность нашего расчленения клинической картины наркомании на собственно наркоманическую симптоматику, синдромы зависимости (измененной реактивности, психической и физической зависимости) и синдромы — последствия и осложнения острой и хронической интоксикации.

В развитии болезни представляется возможным выделить определенные этапы. Первый — этап злоупотребления, когда опьянения чередуются с неопределенной длительности состояниями трезвости. Клиническая симптоматика наркомании отсутствует, и состояние здоровья остается хорошим. Мы говорим здесь о злоупотреблении потому, что употребление столь опасных веществ неизбежно вызывает нежелательные последствия; наркотическое опьянение само по себе небезразлично для здоровья. Употребление наркотически действую-

152

щих веществ без соответствующих к тому показаний — злоупотребление и с юридической, социальной точки зрения.

Прослеживая злоупотребление, мы можем выделить определенные звенья, которые одно за другим подводят к болезни.

Эйфория — первое звено в цепи, представляющей наркоманию. То, что начало наркомании лежит в субъективном эффекте удовольствия, наслаждения, благоприятного сдвига в физическом или психическом самочувствии, доказывают не только рассказы пациентов, но и тот факт, что не существует привыкания к веществам, оказывающим неблагоприятный или лишь опасный для жизни эффект. По меткому выражению, если бы спиртное действовало в обратном известному порядке, не от психической релаксации к параличу центров продолговатого мозга, а наоборот, т. е. если бы действие спиртного начиналось с паралича продолговатого мозга, — проблемы пьянства не существовало бы.

Формирование предпочтения определенного наркотика — второе звено в развитии наркомании. Этот признак выявляется в случаях, когда начинающему представляется широкий выбор наркотиков. Но более распространенная ситуация — выбор между алкоголем и каким-либо наркотиком. В таких условиях на первых порах пробуются все доступные препараты. При этом один нравится, другой не нравится, один вызывает неприятные ощущения, другой — неискаженную эйфорию, один дает эйфорию сильную, другой — слабую, один вид эйфории предпочтительнее другого. Здесь мы снова сталкиваемся с вопросом, что такое индивидуальное восприятие наркотика. Пробы занимают некоторое, измеряемое неделями время, пока начинающий наркоман не остановит свой выбор на том наркотике, который «нравится». Наглядно это «нравится» в тех случаях, которым предшествует «не нравится». Так, первые введения не только морфина, но и снотворных, кокаина, гашиша могут показывать непереносимость: тошнота, рвота, головная боль, чувство страха, беспокойство.

Наркотизирующийся начинает избегать препарат, вызвавший отравление. Однако если при этом присутствует опытный наркоман, то он объясняет, что эти явления временны, ничего страшного в этом нет, нужно набраться терпения и пр. Действительно, через некоторое время интоксикационные симптомы исчезают и появляются ощущения эйфории, с каждым разом все более чистые. По жаргонному выражению, новичок начинает «понимать». Разумеется, эйфория становится ощутимой не в результате вербального «просвещения», а потому, что возникает адаптация (при этом можно говорить об исчезновении защитных реакций) к яду. Для нас здесь важен факт установившейся положительной субъективной оценки действия данного наркотика. Когда в условиях хаотического приема наркотиков появляется избирательное отношение к

153

одному из них, — это веха, от которой можно отсчитывать развитие болезни.

Регулярность приема — третье звено в развитии наркомании. Установление относительно постоянного приема наркотиков определяется желанием повторно ощутить благоприятный эффект. Даже в условиях доступности наркотического препарата, а это выдвигается иногда причинным фактором потребления, нельзя упускать из виду, что мотивом приема остается желание воспроизвести состояние опьянения. Доступность можно оценивать только как условие, способствующее частоте наркотизации, но не ее причину.

Угасание первоначального эффекта — четвертое звено в формировании наркомании. Ослабление действия прежней дозы — шаг к подъему толерантности, и доза повышается в целях получения прежнего эффекта.

Здесь мы еще не вправе говорить о толерантности как симптоме болезни, хотя угасание эффекта и является показателем толерантности. Но эта толерантность пока еще находится в физиологических границах. Подобно тому как при употреблении спиртного мы видим некий возможный в норме диапазон, в пределах которого лежат разные степени опьянения, так и при употреблении других наркотиков этот диапазон существует. Другими словами, некоторый подъем переносимости не может считаться патологическим признаком. Есть основание полагать, сравнивая умеренный диапазон патологической толерантности при алкоголизме с большим диапазоном при морфинизме, что и предварительное, до границ болезни, физиологическое увеличение переносимости при опии-зации должно быть большим, чем трехкратное.

Эти четыре звена: эйфория, предпочтение конкретного наркотика, регулярность приема и угасание первоначального эффекта — открывают путь к появлению трех симптомов болезни, которые отражают некий патогенетический сдвиг: обсессивное влечение к наркотику, дающему желаемый эффект; систематический прием наркотика; подъем толерантности.

Какой из трех симптомов появляется раньше, сказать трудно. Хотя бесспорно, что у лиц неуравновешенных, импульсивных, с недостаточным эмоциональным контролем обсессивное влечение к наркотику оказывается первым симптомом.

Скорость развития этих симптомов как признаков собственно болезни, быстрота присоединения последующих варьируют в зависимости от вида наркотика и способа его приема (внутривенный, пероральный), наркогенности препарата и интенсивности его употребления. Однако поскольку прочие условия редко бывают равными, то в пределах одной формы наркотиз-ма мы видим различную скорость развития процесса. В условиях свободной наркотизации с целью эйфории для полного

154

формирования опиизма достаточно 2—6 мес (героинизма — 2— 3 нед, морфинизма — 2—3 мес), кокаинизма, употребления обработанного эфедрина (эфедрон, «винт») 3—4 нед (см. Часть III). При симптоматической морфинизации (алгический синдром) физическая зависимость может появиться на 2-й год постоянных инъекций; при лечении больного маниакально-депрессивным психозом в донейролептические времена даже большие дозы опиатов не вызывали начальных признаков наркомании. Примеры того, как быстро «спиваются», и того, как при той же степени алкоголизации отсутствуют какие-либо признаки алкоголизма, широко известны.

Следующий этап — продром болезни. Любое известное продромальное состояние включает признаки нарушения гомео-стаза, симптомы декомпенсации здоровья. Эти симптомы неспецифичны. В лучшем случае они позволяют лишь ориентировочно подозревать группу болезней: инфекционные (подъем температуры), обменные (изменение вкусовых ощущений, аппетита), психические (нарушение самоосознавания, настроения) и т. д. Чем длительнее болезнь, тем менее четок, менее внятен продром. Однако при всех нозологических единицах основополагающими свойствами продромального состояния являются нарушение адаптации к обычным жизненным нагрузкам, признаки нарушения организации функций и отдельные — не типичные, органные, а системные — симптомы раздражения.

Продром наркомании в настоящее время не исследован. Сомнительно, что когда-либо продром станет объектом изучения. В каких условиях это возможно?

Нами был описан [Пятницкая И. Н., 1988] продром алкоголизма анамнестически у пациентов в начальной стадии болезни — ситуация, когда продром длителен, а больные откровенны и еще не утратили критики. Обнаружилось, что наиболее ярко новое качество состояния — продрома — проявляется при опьянении и непосредственно вслед за опьянением. Это естественно, так как любые отклонения от нормы наиболее рельефно проступают в ситуации нагрузки, в рассматриваемом случае — в интоксикации. Потребление алкоголя к этому времени все еще было нерегулярным, но достаточно частым — 2—4 раза в неделю, хотя могло перемежаться днями и неделями трезвости, т. е. система потребления, его ритм еще не установились.

Спиртное переносилось хорошо, толерантность, как правило, не превышала ту, что была в периоде злоупотребления, ориентировочно в 2—3 раза больше начальной физиологической, т. е. оставалась в границах вероятной наживаемой в течение жизни переносимости. В состоянии опьянения о неуве-личенной толерантности свидетельствовали сохранные защитные реакции (рвота) при передозировке и сохранное чувство

155

насыщения, возникавшие на некотором уровне опьянения, индивидуальном для каждого пациента.

Другими словами, для определения продрома такие признаки, как изменение формы потребления, изменение величины толерантности, изменение защитных механизмов, роли не играли.

Новым в состоянии опьянения оказалась возросшая активность в сравнении с периодом бытового пьянства. Опьяневший проявлял способность к организованной и целенаправленной деятельности. Это выступало тем нагляднее, что теперь обнаруживалась способность пить спиртное в рабочие, утренние и дневные часы (при условии, что накануне не было большой передозировки). Эта особенность примечательна. Нормальный цикл адренергического напряжения состоит из высокой активности в светлое время суток и низкой — в темноте. Адреностимулирующее действие этанола допускает прием спиртных напитков в вечерние часы и затрудняет вследствие избыточности суммарного катехоламинового напряжения их прием в светлое время суток. Здоровый человек, если в силу обстоятельств пьет днем, то делает это без удовольствия. Появившаяся способность принимать алкоголь утром и днем свидетельствовала об изменившейся реактивности.

В тесной связи с возросшей активностью стояла эмоциональная избыточность опьянения.

Возникавшая в продроме алкоголизма эмоциональная избыточность утрачивала связь с обстоятельствами, она не нуждалась в индукции, была спонтанной и проявлялась даже в одиночестве. Опьяневший начинал напевать, читать стихи, говорить (если нет собеседника) сам с собой. При этом мимика, телодвижения приобретали выразительность, экспрессивность, не свойственные ранее этому человеку, как возникали несвойственные ему ранее мимические гримасы (движения бровями, челюстью и пр.). Это не только снижение самоконтроля у опьяневшего здорового человека, это было начало особой жизни пьющего, находящего новый мир в опьянении.

Эмоциональный фон оставался приподнятым и устойчивым. Не только облегчались, как у здорового опьяневшего, межперсональные контакты, но и возникала потребность в новых, широких контактах. Характерны бесцеремонность, легкость новых знакомств, способность одновременно общаться с несколькими лицами, например, в публичных местах. При этом объем внимания увеличивался (при умеренной степени опьянения), а не сужался, как это было на этапе бытового пьянства, и оставался увеличенным в последующем течении алкоголизма. Однако качество внимания снижалось, оно становилось поверхностным.

Случаи тяжелого опьянения учащались, так как на какой-то степени интоксикации, для каждого пациента индивиду-

156

альной, возникало желание «добавить». Такое желание противоречиво сосуществовало с чувством насыщения и с сохранным рвотным рефлексом на передозировку. Это управляемое желание: если обстоятельства не благоприятствовали, оно не реализовывалось. Но появление желания «добавить», т. е. влечение к интоксикации, показывало, что уже в продроме возникают первые признаки влечения. Пока это обсессивное, с борьбой мотивов, возможностью отказаться, влечение, которое обнажается опьянением («расторможение влечения»). Стремление углубить опьянение не осознавалось как «тяга» и всегда объяснялось обстоятельствами, рассуждениями типа «а почему и нет?». В то же время чувство насыщенности вспоминалось наутро отчетливо. Борьба между появляющимся влечением и защитными механизмами приводила к тому, что период продрома становился периодом наиболее часто возникавших защитных реакций (рвоты) в состоянии опьянения за все время болезни.

Каждый случай чрезмерной передозировки вечером на следующее утро как бы возвращал человека, находящегося в продроме алкоголизма, на этап бытового пьянства: плохое самочувствие, вялость, разбитость, головная боль, отвращение к спиртному, определенные знаки вегетативного дисбаланса (потливость, чувство жара, сердцебиение, жажда и пр.). Это вызывало некоторую паузу в злоупотреблении алкоголем, раскаяние, намерение ограничить прием спиртного.

Если степень опьянения не была чрезмерной, то наутро самочувствие оказывалось хорошим — отличие продрома от периода злоупотребления, когда регулярное употребление снижает утренний психофизический тонус, влечет за собой те или иные дисфункции. Такое улучшение самочувствия на фоне продолжающегося злоупотребления — принципиальный рубеж продрома, поэтому состояние продрома вне опьянения малоузнаваемо. Вне опьянения для продрома алкоголизма была характерна высокая активность заболевающего. Такой человек, как можно судить по его изменившемуся образу жизни, находился в состоянии эмоциональной приподнятости, был подвижен, общителен, деятелен. Упрощался контакт с людьми, появлялись открытость, приветливость. Оптимизм восприятия не омрачался и случающимися неприятностями, в том числе неприятностями из-за злоупотребления алкоголем. При выполнении трудовых обязанностей он оказывался инициативным, нетребовательным, работал сверхурочно, не теряя хорошего настроения. У работников умственного труда при достаточной активности можно было наблюдать некоторое снижение продуктивности из-за падения концентрации и отвлекае-мости, необязательность. Однако общее впечатление о «хорошем работнике», несмотря на случающиеся прогулы и другие нарушения трудовой дисциплины, складывалось с учетом его

157

нетребовательности, неприхотливости, манеры действовать «быстро-весело». Тут легко перемежались работа, встречи с приемом спиртного; жизнерадостность, пренебрежение к сложностям быта, взаимоотношений очень характерны для этого периода.

Повышение активности наблюдалось и в других сферах. Такой человек быстро и крепко засыпал, легко рано вставал, отличался хорошим аппетитом, ел беспорядочно, без выбора, зачастую случайную недоброкачественную пищу. Активировался также ряд других анимально-вегетативных функций (в том числе сексуальная).

Обращала на себя внимание возросшая физическая выносливость. Несоблюдение режима сна, работы, отдыха, питания, нередкие переохлаждения не сопровождались учащением общей заболеваемости. Единственное исключение — возросший травматизм, однако и здесь были примечательны легкость и быстрота выздоровления после неоднократных травм.

Такое состояние, когда окружающий мир кажется только приятным и все вызывает лишь добрые чувства, когда физическая самооценка повышается, субъективно очень ценно. В связи с этим состояние активации в продроме алкоголизма можно рассматривать как подкрепляющий фактор, как составляющую наряду с эйфорией основу влечения.

Влечение к опьянению на этапе продрома проявлялось в интоксикации (желание «добавить»), но в трезвом состоянии для его пробуждения требовались дополнительные факторы, часто — условные раздражители, соблазн. Человек не скрывал, что любит спиртное, что ему нравится состояние опьянения, но он уверен (и это действительно случается), что может обходиться без алкоголя. Его «не тянет», хотя он и не откажется от приема алкоголя при возможности (по субботам и воскресеньям, после получки, бани, в компании и т. д.). Он еще критичен к тем, с кем пьет, выбирает обстоятельства. Состояние опьянения не приобрело исключительного смысла: он по-прежнему получал удовольствие от того, что всегда его радовало.

Иногда — и это можно оценивать как симптом — возникали мысли о том, что «надо бы пить поменьше». Это обычно было связано с чрезмерными передозировками и с последующим кратковременным плохим самочувствием, сопровождающимся отвращением к алкоголю и вегетативной дистониче-ской симптоматикой в течение нескольких часов, анорексией. Обоснованием скоропреходящего желания себя ограничить выступали этические, физикальные, меркантильные мотивы.

На фоне преобладающего подъема жизненного тонуса можно было усмотреть явления дисхроноза. Прежде всего о нарушении циркадного ритма свидетельствовали преобладание высокой активности и высокого эмоционального уровня,

158

непроявление цикличных спадов. Наблюдавшиеся колебания неупорядоченны. Так, в периоде продрома возможны состояния вялости, сонливости днем и подъем настроения, уровня бодрствования — даже без приема спиртных напитков — вечером и ночью. Короткий сон (позднее засыпание, раннее пробуждение) также отражал искаженный суточный цикл. Прекрасное настроение с утра до позднего вечера с музыкой, танцами, длящееся неделями, могло смениться периодом раздражительности, ссор, недовольства. В искажении сна и общего тонуса отражалось злоупотребление седативным эффектом этанола, в искажении эмоционального тонуса — злоупотребление его эмоциотропным эффектом.

Примечательно, что в периоде продрома дисхроноз не удавалось связать с каким-либо ритмом интоксикации. Это особенно выступало в сопоставлении с выраженным заболеванием, например II стадией, когда устанавливается четкий новый циркадный ритм, связанный с ритмом интоксикации (алкогольный ритм психофизических функций, алкогольный го-меостаз).

Таким образом, продром алкоголизма отличался от состояния в периоде злоупотребления, во-первых, картиной высокой психофизической активности и дисхронозом. При не увеличенной в сравнении с периодом злоупотребления толерантности изменялось действие этанола. Прежние количества его, бывшие ранее большими, теперь оказывались субъективно малыми, проявляя стимулирующий эффект. Это общие качественные отличия от состояния здоровья, свидетельствовавшие об изменившейся реактивности. Частные признаки продрома — обсессивное влечение к углублению опьянения при интоксикации, сниженное или нерегулярно возникающее чувство отвращения при передозировке, способность к комфортному потреблению спиртных напитков в светлое время суток.

Продром отличался от начальной стадии алкоголизма тем, что влечение к спиртному лишь начинало формироваться, слабо проявляясь только в определенных условиях, что еще существовали естественные ограничители интоксикации (сохранность рвотного рефлекса и чувство насыщения в состоянии опьянения), что состояние опьянения характеризовалось устойчивостью функций (эмоциональная стабильность), невыраженностью последствий хронической интоксикации, например астеническим синдромом.

Дизадаптационные продромальные явления (гипоадаптив-ные и гиперадаптивные) соотносимы с синдромом измененной реактивности. Ранее [Пятницкая И. Н., 1969] нами было показано, что синдром измененной реактивности при алкоголизме опережает в своем развитии синдром психической зависимости. Признаки измененной реактивности в течение злоупотребления возникают раньше, чем влечение и другие при-

159

знаки психической зависимости. Временной разрыв между этими двумя синдромами, как показал анализ различных форм наркомании, сокращается в случаях злоупотребления высокоэйфоризирующими веществами.

При употреблении наркотиков опийной группы, например героина, влечение (синдром психической зависимости) может возникнуть при первых же инъекциях. Этанол в сравнении с наркотическими веществами не дает интенсивной эйфории, и синдром психической зависимости развивается при алкоголизме медленнее. Таким образом, продромальная наркологическая симптоматика при алкоголизме может быть выявлена лишь в связи с синдромом измененной реактивности.

Мы подробно изложили клиническую картину продрома алкоголизма потому, что в силу своей временной растянутости и способности больных алкоголизмом в начальной стадии к подробному рассказу продром алкоголизма может служить схематичной моделью для сравнения с аналогичным этапом в развитии наркоманий. К сожалению, развитие известных наркоманий ускорено в сравнении с алкоголизмом, поэтому сравнение не может быть полным, но все же в какой-то мере алкогольному продрому может соответствовать продром при прочих формах наркоманий.

Как и при алкогольном продроме, наиболее ярко новое качество будем наблюдать в состоянии наркотического опьянения или непосредственно вслед за опьянением: отклонение от нормы рельефнее проступает в ситуации нагрузки, в интоксикации. Толерантность к наркотику, как и к алкоголю, какое-то время может оставаться прежней, но введения учащаются. В том, что учащение наркотизации возникает скорее, чем рост дозы, разногласий в рассказах больных нет. Поскольку такая манера введения не вызывает картины отравления, следует все же предполагать рост суточной толерантности и оценивать продромальное состояние по изменению именно суточной, а не разовой толерантности. Защитные реакции, если появляются, то в дальнейшем, в ответ на увеличение разовой дозы.

Оценить чувство насыщения при наркоманиях в целом сложно. В начале заболевания оно признается теми, кто злоупотребляет седативными веществами, ЛНДВ. Определенного ответа от пациентов, злоупотребляющих другими психоделическими и стимулирующими средствами, нам получить не удалось. На том этапе злоупотребления, который можно было бы считать продромальным, при наркоманиях в отличие от алкоголизма не менялся уровень активности при опьянении. Он сохранялся изначальным, как при первом знакомстве, — релаксация при употреблении седативных и психоделических средств и активация при употреблении стимуляторов. Но вне опьянения уровень активности возрастал так же, как в про-

160

дроме алкоголизма. Начинающие наркоманы становились деятельными, меньше спали. Вместе с тем при первых же введениях наркотически действующего вещества оказывался возможным дневной прием, даже если это вещество седативного действия, такого как транквилизаторы, барбитураты и т. п. Следовательно, этот признак алкогольного продрома для нар-команического диагностически незначителен. Так же незначим и признак эмоциональной избыточности при опьянении — при наркотическом опьянении он тоже появляется с самого начала. Однако эта избыточность в переживаниях, внешне она при употреблении седативных средств не проявляется.

Потребность и способность к общению, контактам с людьми, внешним миром в состоянии наркотического опьянения долгое время отсутствуют, появляясь лишь с длительностью заболевания; в наркотическом опьянении злоупотребляющий погружен в свои ощущения и переживания, внешние связи обрываются (потребители опиатов, ЛСД, гашиша, ЛНДВ). Однако явления дисхроноза у начинающих наркоманов мы видим. Это не только избыточный уровень активности в промежутках между опьянениями, но и высокий эмоциональный фон, сокращение ночного сна. Ночью заболевающий может спать 2—3 ч или бодрствовать, зато днем задремать в самой неподходящей ситуации — на уроке, на рабочем месте. Не проявляются физиологически нормальные суточные спады активности и эмоциональности. Это очень скорое расстройство циркадных ритмов подтверждается и тем, что при наркоманиях новый суточный ритм, связанный с интоксикацией, с наркоманическим гомеостазом, формируется в самом начале болезни (а не ко II стадии зависимости, как при алкоголизме). Учитывая отличия, которые предопределены различиями в силе эйфорического действия, мы должны назвать более быстрое и яркое проявление влечения к наркотику и, следовательно, более скорую утрату критики к наркотизации и обстоятельствам, ей сопутствующим. Клинический опыт это подтверждает: наркотизация становится регулярной очень быстро, даже если для этого приходится преодолевать те препятствия, о которых пьяница не знает. Однако нам не удалось отметить даже при самых первых опытах наших больных обострения влечения во время наркотизации, аналогичного желанию «добавить», возникающему в продроме алкоголизма. Это растормаживание влечения при интоксикации появляется позже и не при всех формах наркомании (см. Часть III).

Таким образом, сравнивая с известным продромом алкоголизма те признаки, которые возникают в начале наркотизации, в ряду которых можно было бы искать продромальные симптомы, возможность ранней диагностики, можно сказать следующее. Как в продроме алкоголизма, так и в продроме

11 — И Н Пятницкая

161

наркомании непоказательна разовая толерантность и не возникают защитные реакции на передозировку. Такие признаки алкогольного продрома, как эмоциональная избыточность опьянения, повышение жизненного тонуса вне опьянения, прием наркотика в светлое время суток, не позволяют выделить продром наркомании, так как возникают при первых же приемах, а не спустя какое-то время. При начале наркотизации, кроме наркотизации стимуляторами, не появляются и также не помогают выделить продром активность при опьянении, чрезмерная общительность, ибо при эмоциональной насыщенности наркотического опьянения человек погружен в свои переживания, изолирован от внешнего мира. Однако продром при наркомании мы можем предполагать тогда, когда увеличивается суточная толерантность, возможность многократного в течение дня введения наркотического вещества, когда возникают явления дисхроноза (постоянно высокий жизненный тонус, короткий беспорядочный сон, невыраженность суточных спадов активности). Отнесение влечения к наркотику в границы продрома затруднительно. При алкоголизме формирование влечения растягивается: влечение, возникающее при опьянении, синхронно с другими продромальными признаками; возникающее в трезвом периоде — синхронно с признаками начальной стадии болезни. При наркоманиях же влечение возникает в трезвом состоянии, осознаваемо. Оно определяет ритм наркотизации и тем самым оказывается движущим процесс фактором. Такое влечение скорее нужно считать признаком болезни, и возникает это влечение столь быстро, что продром при наркоманиях длительным быть не может.

Следующий этап в развитии болезни выражается определенно, возникают те наркоманические синдромы, о которых мы говорили ранее (см. главу 4).

Синдромы возникают последовательно, их взаимосвязь, развитие позволяют выделять стадии наркомании, стадии нар-команической зависимости.

Осевым симптомом болезни служит толерантность, закономерно меняющаяся в длиннике наркомании [Портнов А. А., 1959]. Вначале толерантность растет, затем стабилизируется на каком-то определенном индивидуальном уровне, к исходу болезни толерантность падает.

5.1. Стадия I наркоманической зависимости

Прием наркотика регулярен. Установился ритм наркотизации, как правило, систематический, но при злоупотреблении некоторыми стимуляторами и психоделическими препаратами может быть периодическим (см. Часть III), интенсивным в течение нескольких дней с последующими днями «отдыха». Та-

162

кой прием может быть в начале алкоголизма; старыми авторами он описывался как «перемежающееся пьянство», ремитти-рующее.

И систематическая, и периодическая манера наркотизации превышают возможности здорового человека, но интоксикации от такого «накопления» не возникает, а защитные реакции появляются лишь при превышении разовой дозы. Защитные реакции достаточно однообразны, мало зависят от вида препарата, т. е. они малоспецифичны. Это обычно рвота, при злоупотреблении летучими наркотическими средствами — чаще послабление кишечника, при злоупотреблении опиатами — кожный зуд верхней части туловища, шеи, лица, кончика носа. Зуд следует оценивать как защитную реакцию, потому что его смысл — экстероцептивный сигнал тревоги. Аналогично защитная реакция — собственно тревожное состояние психики, появляющееся в начале злоупотребления психоделическими препаратами (гашиш) и стимуляторами. Токсическая реакция на разовый прием, впрочем, возможна, но для этого требуется очень большая передозировка препарата. В этих случаях необходима ургентная помощь. Больных госпитализируют в зависимости от симптоматики или в токсикологические центры (головная боль, тошнота и рвота, расстройство сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, прогрессирующее помрачение сознания, судорожные припадки), или в психиатрические больницы (психомоторное возбуждение или заторможенность, галлюцинаторно-параноидные переживания).

В течение I стадии толерантность растет, защитные реакции слабеют, вероятность токсических реакций снижается. Если на этапе предположительного продрома мы видели учащение приема в течение суток, увеличение суточной толерантности, то в I стадии болезни начинается подъем разовой переносимости. Доза наркотика повышается, поскольку действие прежней уже не удовлетворяет: слабеет и укорачивается вначале первая, субъективно наиболее ценимая фаза опьянения («приход»), последующие фазы эйфории пока остаются прежними в своем качестве и длительности. И регулярность наркотизации, и учащение приема в течение суток, и возрастание разовой дозы — следствие влечения к наркотику. Но такая реализация влечения становится возможной потому, что растет толерантность.

Быстрота формирования влечения различна. Очень быстро появляется влечение к повторению опьянения при употреблении опиатов и некоторых стимуляторов, медленнее — при употреблении других седативных препаратов и психоделических средств. Однако и в последнем случае влечение формируется скорее, чем при алкоголизме; для этого требуются недели и месяцы, а не годы, как при пьянстве. Влечение еще не

и*

163

приобрело неодолимый характер. Пока оно — навязчивые мысли о наркотике, куда пойти, где купить или достать его, о том, как повторить опьянение. С этими мыслями заболевший пытается бороться — он остерегается неприятностей, вспоминает о необходимости других дел. Эти колебания, борьба мотивов и позволяют называть такое влечение обсессивным. Другое его название — психическое влечение — не совсем правильно, поскольку каждое влечение психично, но используется для отличения возникающего в дальнейшем физического влечения, компульсивности (см. ниже). Влечение к наркотику постепенно обесценивает для наркомана значение других радостей, состояние одурманивания становится единственным значимым удовольствием. Это происходит тем скорее, чем меньше эмоционального содержания было в жизни больного, меньше интересов и увлечений. Складывается убежденность, что психический комфорт, его исключительность возможны только в состоянии наркотического опьянения. Это наглядно в сравнении с бывшим до начала заболевания, когда в состоянии опьянения могли возникать неприятные психические ощущения, тревога и страх, а по выходе — депрессивное или дисфорические состояния. Теперь эти переживания, как и другие интоксикационные знаки, ослабели и постепенно исчезли.

Таким образом, I стадия наркоманической зависимости представлена двумя наркоманическими синдромами. Синдром измененной реактивности — измененная форма потребления, рост толерантности, падение защитных реакций. Синдром психической зависимости — обсессивное (психическое) влечение к опьянению, способность психического комфорта в интоксикации.

При продолжении злоупотребления происходит дальнейшее развитие этих синдромов, появляется их новое качество, клиническая картина усложняется присоединением еще одного наркоманического синдрома — физической зависимости.

5.2. Стадия II наркоманической зависимости

Прием наркотика по-прежнему регулярен; в тех случаях, когда наркотизация была периодической, промежутки между приступами сокращаются, что говорит о выросшей переносимости. Действительно, дозы разового (и, следовательно, суточного) введения максимальны за всю историю заболевания. При этом они постоянны, без тех колебаний, которые были в начале злоупотребления и в I стадии зависимости. Наркоман четко знает потребное ему количество вещества и ритм приема, распределение дозы по времени суток. Вечерняя доза обычно самая большая, так как вечером легче создать условия, когда никто не мешает прочувствовать опьянение, вечер-

164

нее сильное опьянение легко переходит в ночной сон. Утром и днем больной принимает, если наркотик не в избытке, только «чтобы продержаться» — теперь его самочувствие вне интоксикации плохое (см. ниже).

Во II стадии мы уже не видим реакций на чрезмерную интоксикацию (исчезновение защитных знаков). В последнем случае речь идет не о том, что новый уровень интоксикации в силу повышения переносимости наркотика оказывается не чрезмерным для данного наркомана. Защитные механизмы не включаются не в силу этого обстоятельства, а потому, что они истощены или «сломаны». Об этом можно судить, например, по тому, что даже при сильнейшей интоксикации, вызывающей смерть, у больных не возникает рвоты. Правда, после длительной ремиссии у опиомана может возникнуть слабый зуд при первом-втором приеме опиатов. Появление, но быстрое исчезновение зуда заставляет предполагать, что причина исчезновения защитных механизмов при систематической наркотизации заключается в их глубоком истощении. Меняется известное действие наркотика. Ослабевает не только первая, но и вторая фаза эйфории, последействие отсутствует. Наращивание дозы уже не помогает, как это было в I стадии. Или нет эффекта, или, напротив, необычно высокая доза ухудшает самочувствие, вследствие чего могут возникнуть неприятные ощущения, коллаптоидные реакции.

Больные говорят, что увеличение дозы — напрасный «перевод» наркотика; при этом ни разу ни один из них не сказал, что это напрасная трата денег. А деньги эти уже большие, добыты рискованным и/или преступным путем. Однако во II стадии болезни ценностные представления столь искажены, что абсолютной ценностью оказывается лишь состояние наркотического опьянения.

Располагая препаратом, пациент предпочитает не бесполезное или опасное наращивание дозы, а учащение приема. Пусть это будут слабые ощущения и переживания одурманивания, но неоднократные в течение суток. Одновременно наркоманы начинают прибегать к различным ухищрениям, чтобы усилить действие препарата без увеличения его количества.

Для усиления первой фазы эйфории, «прихода», вводят препарат с повторяющимися насосными движениями поршня, провоцируя добавочные гемодинамические колебания, или, напротив, с очень большой скоростью («с ветерком»); при этом принимают предварительно малое количество вина. Для усиления второй фазы эйфории, «волокуши», принимают наркотик в тепле (в ванне с теплой водой), в темноте, одиночестве, чтобы исключить какие-либо помехи-раздражители. Многие используют дополнительную наркотизацию, сочетан-ный прием с теми веществами, которые усиливают действие основного препарата (см. Часть III). Если наркотизация перо-

165

ральная, то для увеличения эффекта используют названные выше способы, усиливающие вторую фазу эйфории при парентеральных введениях; наркотик запивается горячей водой. Все больные прибегают к оттягиванию следующего приема, удлинению промежутков между введениями — наркотик чувствуется острее. Многие госпитализируются исключительно с этой целью: после перерыва на короткое время возвращаются прежние, давние ощущения (на жаргоне наркоманов это называется «омолодиться»).

Во II стадии наркомании ослабевает не только эйфориче-ское действие наркотика. Главное, на наш взгляд, — извращение известных, свойственных конкретному наркотику эффектов. Седативные препараты начинают оказывать стимулирующий эффект, стимулирующие и психоделические — седатив-ный. Извращению «физиологических эффектов» мы придаем особое значение потому, что эта закономерность приближает нас к пониманию патогенеза наркоманической зависимости в большей мере, чем наблюдение слабеющего эйфорического действия. В принципе ослабление действия регулярно принимаемого вещества, лекарства — общее правило, отражающее рост толерантности, привыкание, известное лечащим врачам любой специальности. Извращение же эффектов — особая реакция.

На этой стадии болезни уже любой больной наркоманией, какова бы ни была его способность к самооценке, признает, что вне наркотической интоксикации он не может ни на чем сосредоточиться, мысли разбегаются, все окружающее раздражает, кажется непереносимым (потребность в психическом комфорте в интоксикации). Интенсивность психического влечения, достигаемая во II и еще более в III стадии, велика; она становится особенно наглядной во время ремиссии. Особенно выражена психическая зависимость при опиоманиях. Даже при благополучном течении ремиссии больные часто неудовлетворены, им «чего-то не хватает», хотя они с ужасом вспоминают прошлый наркотизм и боятся рецидива. Они говорят, что сохраняется потребность «чем-то оглушить себя», без наркотика, какого угодно, жизнь не удовлетворяет их. Правда, симптоматика наркомании II стадии, в частности синдром физической зависимости, настолько ярка и занимает такое большое место в клинической картине заболевания, что маскирует психическую потребность (обсессивное влечение).

Начиная со II стадии достаточно удовлетворительный уровень функционирования возможен в постоянном присутствии наркотика (способность достижения физического комфорта в интоксикации). Развивается постоянная физическая потребность в наркотизации.

При обрыве наркотизации через какое-то время, измеряемое часами (оно неодинаковое для различных форм наркотиз-

166

ма и для различной давности процесса), наркоман ощущает необходимость привнесения следующей дозы (компульсивное влечение). Это влечение отлично от обсессивного своей интенсивностью, неодолимостью. Компульсивное влечение называется еще «физическим», поскольку сопровождается сома-тоневрологическими стигмами — знаками симпатотонии. Остается неясным, является ли компульсивное влечение самостоятельным психофизическим феноменом или служит дальнейшим этапом развития влечения обсессивного.

В развитии болезни вначале появляется компульсивное влечение, абстинентный синдром формируется позднее, спустя (в зависимости от формы злоупотребления) несколько недель (при алкоголизме временной разрыв может составлять 1—2 года), поэтому компульсивное влечение и абстинентный синдром — различные проявления синдрома физической зависимости. Компульсивное влечение входит в структуру абстинентного синдрома, но и здесь его независимость доказывается тем, что влечение может быть с помощью терапии снято, в то время как абстинентный синдром будет продолжаться.

Когда больной наркоманией остается без необходимого ему наркотика, первым сигналом потребности служит компульсивное влечение, бросающее его на поиски, повышающее психическую и физическую активность. Если наркотик достать не удастся, развивается абстинентный синдром — состояние, лишающее наркомана возможностей деятельности. Именно абстинентный синдром наркоманы считают болезнью, сутью заболевания и не понимают, что это лишь одно из проявлений болезни.

Наркотический голод вызывает аутохтонную саморегуляцию, направленную на воссоздание наркоманического гомеостаза. Без приема наркотика этот процесс несовершенен, ведет к перенапряжению компенсаторных механизмов, клинически выражается патологическим острым состоянием (абстинентный синдром).

Купирование абстиненции означает, что организм перешел на новый функциональный регистр, на уровне которого наркотик уже не необходим. Следовательно, достигнутый в течение злоупотребления уровень физической зависимости непостоянен и необязателен. Это качественно особое состояние, проявляющееся только в условиях постоянной наркотизации.

Тем не менее именно во II стадии наркоманической зависимости мы можем говорить о существовании наркоманического гомеостаза, когда жизнедеятельность наиболее комфортна при постоянном приеме наркотика, а при прекращении его приема функциональные отправления организма остро нарушаются. Существование наркоманического гомеостаза подтверждается и исчезновением во II стадии бывшей ранее симптоматики дисхроноза. Устанавливается новый цикл, свя-

167

занный с ритмом наркотизации. При сохранении этого ритма наркоман спит в урочные часы и т. д.

Таким образом, II стадия наркоманической зависимости представлена тремя наркоманическими синдромами. Синдром измененной реактивности — измененная форма потребления, высокая устойчивая толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма опьянения. Синдром психической зависимости — обсессивное (психическое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физической зависимости — компуль-сивное (физическое) влечение к опьянению, маскирующее влечение обсессивное, способность к физическому комфорту в интоксикации, абстинентный синдром. Наркомания сформирована полностью.

При продолжении злоупотребления эти синдромы меняют свое качество и развивается III стадия болезни.

5.3. Стадия III наркоманической зависимости

Эта стадия характеризуется нарастанием истощения, в том числе истощения систем, определявших симптоматику болезни, и увеличением последствий постоянной наркотизации. Истощение особо проявляется при опьянении. Теперь наркотик оказывает в основном только нормализующий, тонизирующий эффект (дальнейшее изменение формы опьянения). В длиннике заболевания кривая толерантности представляет параболу со срезанной вершиной. Срезанная вершина — плато—наблюдалась во II стадии болезни. На рассматриваемой стадии толерантность снижается, больной принимает во много раз меньшее количество наркотика (дальнейшее изменение толерантности), которое достаточно ему для поддержания себя в удовлетворительном психическом и физическом состоянии (потребность в психическом и физическом комфорте). Падают интенсивность влечения и активность выражения влечения, интенсивность поиска (дальнейшее изменение обсессивного и компульсивного влечений). При некоторых формах наркотизма (пока это установлено при алкоголизме и злоупотреблении стимуляторами) наркотизация приобретает уреженную циклическую периодичность (дальнейшее изменение формы потребления). Истощение проявляется наглядно в интенсивности физической зависимости. Во многих случаях существование без какого-либо наркотика уже невозможно, ибо организм не располагает ресурсами для адаптации к иному функциональному уровню, для аутохтон-ной компенсации абстинентного состояния. Состояние лишения наркотика утрачивает интенсивность выражения, часть симптомов исчезает или трансформируется, абстинентный синдром, теряя былую остроту и напряженность, стано-

168

вится затяжным до нескольких месяцев (трансформация абстинентного синдрома), но мучительным, изматывающим.

После купирования острых проявлений абстиненции пациент остается в неудовлетворительном состоянии. Его самочувствие, работоспособность, жизнедеятельность снижены. Существование без наркотика непродуктивно, сам больной не испытывает никакой радости от жизни: ничто не интересует, ничего не хочется, исчезают импульсы к деятельности, потребности. Допустимо предположить, что в течение многолетней наркотизации наркотик привел к анергии определенные (специфические для фармакодинамического действия данного наркотика) системы, что и обнаруживается в III стадии при обрыве наркотизации. Это становится особенно наглядным в клинической картине ремиссий. В III стадии болезни роль наркотика сводится, по-видимому, к подстегиванию истощенных систем, наркотик оказывается как бы единственным специфическим для больного стимулятором, определяет способность наркомана быть слабоактивным только после инъекции. Заболеваемость и смертность наших больных велики. В поисках былых «прихода» и «кайфа» — показатель сохраняемого психического влечения — больные наркоманией начинают добавлять иногруппные наркотики — основной путь развития полинаркотизма.

Таким образом, III стадия наркоманической зависимости представлена также тремя, но изменившимися наркоманиче-скими синдромами. Синдром измененной реактивности — измененная форма потребления, снижающаяся толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма потребления. Синдром психической зависимости — об-сессивное (психическое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физической зависимости — компульсивное (физическое) влечение к опьянению, способность к физическому комфорту в интоксикации, трансформированный абстинентный синдром. Характерной для III стадии является утрата интенсивности симптоматики как результат многосистемного истощения больных.

Больных с III стадией болезни очень мало — большинство заболевших не доживают до этого этапа болезни.

Осложнения наркотизма, разумеется, возможны и во II стадии заболевания, а в некоторых случаях какой-либо пре-морбидной недостаточности, при употреблении загрязненных препаратов — и в I стадии. Однако осложнения более закономерны для III стадии.

Динамичность процесса наркомании позволяет ставить вопрос о правомерности существования двух понятий — «привыкание» (habituation) и «пристрастие» (addiction), до сих пор принятых в литературе. Хотя в последние годы «привыкание» и «пристрастие», по предложению ВОЗ, иногда объединяются

169

обобщенным термином «лекарственная зависимость» (Drug dependence), это не исключило их раздельного употребления.

Приведенные сведения позволяют оценить эти два понятия следующим образом. Привыкание включает симптомы меняющейся реактивности (по определению ВОЗ — «возможный подъем переносимости») и психической зависимости («желание воссоздать эффект наркотика», т. е. обсессивное влечение, и «некоторая степень психической зависимости»). «Вредные последствия» только для индивидуума — признак, не поддающийся оценке из-за своей неопределенности, поскольку может включать в себя и несчастный случай с опьяневшим, и состояния энцефалопатии у него. Таким образом, с нашей точки зрения, привыкание характеризуется двумя наркомани-ческими синдромами: изменяющейся реактивности и психической зависимости.

Пристрастие включает симптомы изменившейся реактивности (периодическое или хроническое употребление, тенденция повышать дозы), симптомы психической зависимости, симптомы физической зависимости (компульсивное влечение и «физическая зависимость», под которой ВОЗ подразумевает только абстинентный синдром), а также симптомы дефекта и социального снижения («вредные последствия и для индивидуума, и для общества»). Следовательно, с нашей точки зрения, пристрастие характеризуется полностью выраженным наркоманическим синдромом, последствиями и осложнениями наркотизации.

Из этого напрашивается вывод, что привыкание и пристрастие не являются различными формами зависимости (dependence), а лишь этапами в развитии единого процесса.

Привыкание соответствует в нашем понимании I стадии, а пристрастие — II и III стадиям наркомании.

Как было сказано в предыдущей главе, не все синдромы достигают своего полного развития при различных формах наркомании, поэтому не всегда закономерности течения, оцениваемые по развитию синдромов, легко выявляемы. Неполным развитием синдромов объясняются дискуссии о возможности или невозможности образования наркоманической зависимости при тех или иных формах злоупотребления. Если отрицание абстинентного синдрома при злоупотреблении стимуляторами, гашишем — следствие недостаточности наблюдения, то отрицание абстинентного синдрома при злоупотреблении некоторыми психоделическими средствами справедливо. Однако в последнем случае выражены компульсивное влечение и способность к физическому комфорту в интоксикации, т. е. другие составляющие синдрома физической зависимости.

170

Следовательно, развитие болезни происходит все в том же направлении, и оценка этапа процесса возможна.

Есть и другая трудность в оценке стадийности, определяемая ненаркотическими эффектами наркотика. Злокачественность некоторых наркотических веществ столь высока, что больные не доживают до III стадии, а клиническая картина II стадии заслоняется тяжелой симптоматикой последствий интоксикации. Это видно на примере барбитуратизма, злоупотребления ЛНДВ (см. Часть III). Таких пациентов крайне редко можно найти в городских больницах, в отделениях для хроников. Но это не основание отрицать все ту же общую закономерность течения, развития наркоманической зависимости. Чем токсичнее наркотически действующий препарат, тем брутальнее целостная клиническая картина, тем сложнее выявление собственно наркоманической симптоматики. Например, слабоумие вследствие вдыхания ЛНДВ заставляет решать вопрос: имеет ли место влечение к опьянению или психический дефект делает больного жертвой наркотизирующейся компании.

В связи с этим главное, что можно повторить об осложнениях, возникающих при хронической интоксикации, помимо их необязательности и неспецифичности, — неопределенность момента их появления в длиннике заболевания. Возможны случаи наркомании, когда клиническая картина ограничивается только наркоманическим синдромом и теми последствиями наркотизации, о которых шла речь выше. Возможны случаи наркомании, когда мы не имеем достаточного основания относить утяжеление клинического состояния больного за счет эффекта наркотика; возникает вопрос: нет ли здесь привходящей вредности. Соматоневрологические и психические осложнения, социальная и психическая декомпенсация не обязательны для всех без исключения пациентов и для любого момента заболевания. Как мы уже говорили, возникающие осложнения вероятнее относить на счет дополнительного ненаркотического действия наркотика.

5.4. Ремиссии и рецидивы

Спонтанных ремиссий при наркоманиях мы не наблюдали. Можно говорить о прекращении подростковой хаотичной наркотизации или наркотизации с первыми признаками зависимости, когда ребенок как бы «вырастает», «перерастает» опасный период. Но и в этих случаях необходимо некоторое ситуационное стороннее вмешательство [Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002]. В. В. Чирко и В. В. Кузнецова (2003) описали обрыв сложившейся зависимости, редукцию влечения у взрослых в особых условиях (служба в отдаленных гарнизонах, длительное тюремное заключение). В наших наблю-

171

дениях уже в I стадии у взрослого наркомана перерывы в наркотизации бывали лишь вынужденными (задержание, арест), с тяжелой симптоматикой лишения, дурным самочувствием, психопатологическими расстройствами и возобновлением наркотизации при первой возможности. Вероятны длительные интервалы в злоупотреблении у взрослых начинающих, но только когда наркоманических признаков еще нет. Однако и это нельзя расценивать как ремиссию по определению — послабление, приостановка в болезни. При наркоманиях недейственны факторы, вызывающие ремиссию при алкоголизме: эмоционально-шоковый (конфликт с близкими, страх за здоровье, смерть знакомого от пьянства), социального контроля (потеря рабочего места, угроза юридической ответственности). Сравнение показывает большую глубину зависимости при прочих наркоманиях, чем при алкоголизме, поэтому нельзя полагаться на «перевоспитание» наркомана, педагогическую, поведенческую коррекцию без соответствующего лечения. При алкоголизме мы допускаем ограничение терапевтического вмешательства в продроме и I стадии зависимости [Пятницкая И. Н., 1988]. При наркоманиях лечение должно начинаться как можно раньше.

Длительность ремиссий при наркоманиях в настоящее время недостаточна. По литературным сведениям, в течение года после лечения, за исключением лечения в некоторых клиниках, воздерживаются от возврата к злоупотреблению 10—50 % больных. Эти данные получены на изучении малодифферен-цированных групп пациентов: распределение в лучшем случае идет по виду наркотика; не учитываются давность заболевания, возраст, отягощенность психическими и соматоневроло-гическими осложнениями, социальный статус, преморбидное состояние личности. В некоторых клиниках отчитываются о ремиссиях до 1 года у 80 % пациентов и более. Однако это клиники, не только использующие «свой» метод лечения (что психотерапевтически значимо), но и, что крайне важно, ведущие предварительный отбор больных. Противоречива и оценка ремиссий у женщин-наркоманок; при общем мнении о худших результатах лечения имеются сообщения, что ремиссии у женщин устойчивее. В исследованиях эффективности терапии, как правило, отмечается лишь факт воздержания от наркотиков. Не принимаются во внимание переход к злоупотреблению спиртными напитками, а также случаи постоянного поддерживающего приема метадона, налорфина или нейролептического лечения. Последний тип «ремиссии» — очень частый в наших наблюдениях.

По нашим данным, условия, повышающие вероятность устойчивой ремиссии, по убывающей силе их значения следующие: психическое здоровье в преморбиде, достигнутая к началу злоупотребления психофизическая зрелость (не всегда со-

172

ответствует возрасту), стабильное социальное положение и образование (кроме медицинского, играющего отрицательную роль), высокая самооценка и реальные социальные перспективы, раннее обращение за помощью, употребление фармакопейных форм опиатов и стимуляторов, моНеНорматизм, доверие и адекватный контроль семьи, новые здоровые знакомства и разрыв с наркоманическими. Не следует удивляться, что для терапевтической эффективности большее значение, чем качество наркотика, имеет стабильное социальное положение, не биологическая, а социальная характеристика. Этот показатель по существу производный от психического здоровья, способности в преморбиде достичь некоего социального уровня и биологической возможности этот уровень сохранить, несмотря на наркотизацию.

Условия, снижающие вероятность устойчивой ремиссии, по убывающей силе их значения следующие: позднее обращение за лечением, юный возраст начала и непрерывность злоупотребления, патологическая личность, полинаркотизм, асоциаль-ность, злоупотребление снотворными препаратами (особенно барбитуратами), кустарно изготовленными наркотиками. Как видим, условия, повышающие и снижающие устойчивость ремиссии, не находятся в зеркальных соотношениях.

Перечисленные условия высокой и низкой вероятности устойчивой ремиссии те же, которые предопределяют результат лечения и прогноз наркомании. Устойчивость ремиссии, результат лечения, прогноз — синонимичные обозначения прекращения злоупотребления или невозможности злоупотребление прекратить. Более подробно мы остановимся на этой проблеме в части V.

Представление о том, что результат лечения, длительность воздержания определяются условиями микросоциальной среды, установками личности больного и его характерологическими особенностями, совершенно справедливо. Если пациент возвращается в семью, где непрерывно пьянствуют, или в компанию, которая продолжает наркотизацию, то он неминуемо возобновит злоупотребление. Провоцируется злоупотребление в этой ситуации различными путями: здесь и обострение влечения условными связями, и невозможность противопоставить себя нормам поведения окружающих. Если личностная структура незрелая, с чертами подчиняемости, внушаемости, если эмоциональная толерантность, способность переносить напряжение низки (падают вследствие наркотизации), если пациент не имеет субъективно ценных, индивидуальных интересов, то для возобновления наркотизации необязательно давление окружения.

Изменение перечисленных факторов не всегда во власти врача: во многом изменение микросоциальной среды, коррекция поведения и установок личности — задача социального

173

контроля. Но есть один аспект ремиссии — биологический, ответственность за который несет врач.

Состояние ремиссии — состояние нового качества гомео-стаза. Ремиссионный гомеостаз отличен от гомеостаза активной наркотизации, но не идентичен гомеостазу преморбидно-му. Поддержание нового, непривычного состояния требует усилия — выработки устойчивого нового стереотипа функционирования. «

После периода первой адаптации, состоящей на начальном этапе из попытки внутренними ресурсами восстановить, сохранить предшествующий функциональный уровень (острый период абстинентного синдрома), через этап неустойчивого равновесия (выравнивание состояния применительно к отсутствию наркотизации) больной достигает адаптации на новом, ненаркотическом, ремиссионном уровне.

Первое время, индивидуально различное, измеряемое неделями, а иногда и (реже) месяцами, состояние остается хорошим. Показателями благополучия следует считать анимально-вегетативные функции — сон и аппетит. Это, кстати, функции, которые всегда правильно, без искажений, оцениваются самим больным и его близкими. Очень важен сон — легкость засыпания и пробуждения, его устойчивость, нейтральные сновидения. В некоторых случаях в осенне-зимний период у пациентов в начале ремиссии сон бывает длительным, до 10— 12 ч. Если не удается при этом выспаться ночью, то днем появляется сонливость. Это может вызывать опасения и тревогу родных: не возобновился ли прием наркотика? Однако, поскольку в бодрствовании у этих пациентов состояние остается ровным, такую сонливость следует расценивать как реакцию выздоровления, что, кстати, гораздо чаще наблюдается в ре-конвалесценции при многих других, не психических болезнях. Столь же вероятен, как избыточный сон, избыточный аппетит. Качество этих функций нормально: сон без той обездвиженности, что свойственна наркотическому, с естественной окраской и теплотой кожных покровов; аппетит без неразборчивости, которая характерна для наркотической булимии. Избыточный прием пищи ведет к увеличению массы тела, иногда превышая преморбидный. Повышение функций сна и аппетита длится обычно 1—2 нед, постепенно входя в норму.

В какой-то мере эти признаки можно рассматривать как реакцию адаптации (к новому, ремиссионному гомеостазу). Они свидетельствуют о достаточно сохранных адаптационных возможностях. Сонливость и прожорливость можно наблюдать у здоровых людей при изменившейся ситуации: психической (внезапное ситуационное эмоциональное напряжение), геофизической (переезд в другую климатическую зону) и пр. Действительно, у этих больных с подъемом функций сна и аппетита в начале ремиссии последняя оказывалась более устой-

174

чивой и длительной. Но не все ремиссии устойчивы и благополучны.

Неблагоприятными знаками как в начале ремиссии, так и в ее течении следует считать неустойчивость сна, частое пробуждение, избыточность даже нейтральных по теме сновидений, а также сновидения наркотического или пугающего содержания, сниженный, «капризный» аппетит. В ряде случаев долго не восстанавливается циркадный ритм сна и аппетита; сонливость днем, бодрствование и еда в ночные часы.

Возможности наркомана истощены предшествующей наркотизацией, и адаптация его несовершенна. Лишь у лиц с небольшим сроком наркотизации ремиссия длительно выглядит как состояние здоровья и достаточной работоспособности. Некоторые пациенты с большим стажем заболевания не могут существовать вне наркотизации, они уже не способны на адаптационное усилие, свое состояние по выходе из абстинентного синдрома они характеризуют как состояние «живого трупа». В подавляющем большинстве случаев спустя 2—6 мес после выписки появляются клинические признаки истощения адаптационных возможностей. Больные жалуются, что устают, стали «ленивыми», ничего не хочется делать, ничто не интересует, нет радости от жизни. У других наступает раздражительность, «портится характер». В некоторых случаях декомпенсация представлена остро развивающимися состояниями по типу, описанному нами при алкоголизме: состояние ажитации, психодвигательного малопродуктивного возбуждения («сухое опьянение») или состояние психического напряжения в сочетании со специфическими соматоневрологическими дисфункциями («псевдоабстинентный синдром»), вегетативная симптоматика, вплоть до диареи.

Условно можно выделить два типа течения ремиссии при наркоманиях. Эта дихотомия ориентировочна; при специальном изучении вопроса, бесспорно, будут уточнены варианты и их связь с той или иной формой наркомании. Пока же наглядны следующие состояния: вялость, слабость, легко возникающие утомляемость и реакции раздражения, обида, плаксивость, капризность, депрессия астенического или апатического типа, тоска, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться или работать или же, напротив, избыточная активность, приливы инициативы, часто с приступами тревоги, подвижность. Однако деятельность обычно малопродуктивна за счет слабости концентрации и быстрой ис-тощаемости. Подъемы настроения, вызывающие подозрения близких, незаражающая веселость, чередующаяся с приступами придирчивой злобы вплоть до агрессии, составляют дис-форический синдром. С течением ремиссии в структуру и этого варианта включаются депрессии, но также дисфориче-ского характера.

175

Депрессия — наиболее общий и обязательный симптом ремиссий при наркоманиях. Происходит как бы «расплата» за радости наркотического опьянения. Так же часто депрессия сопровождается соматическими жалобами. Значение депрессии столь велико (это мы покажем далее), что некоторые специалисты [Гольдгрен С. Е., 2003] считают возможной ремиссию только после купирования депрессии. Соматоневрологи-ческое состояние у никоторых больных может оставаться благополучным, лишь при специфических нагрузках проявляясь соответствующими дисфункциями (приступы сердцебиения, тремор, мышечная слабость, исчезновение аппетита) и быстрым физическим утомлением. Боль, особенно непостоянной локализации, неопределенного и меняющегося характера, можно расценивать как психосоматическую, имеющую причиной депрессию, как сенестопатию. Боль, как и зуд по ходу вен, может быть признаком декомпенсации ремиссии — признаком пробуждающегося компульсивного влечения. Указывают на приближение рецидива расстройства бывшего хорошим сна, сновидения наркотического содержания, исчезновение в течение нескольких дней аппетита. Очень плохой признак—нарастающая дисфория с двигательным беспокойством, зубная боль.

При втором типе течения ремиссии, казалось, больше признаков органических, а не функциональных расстройств, как при первом типе. Однако мы не можем утверждать, что второй тип ремиссии наблюдается чаще у тех больных, которые злоупотребляют наркотиками, вызывающими тяжелые мозговые нарушения. Более «органический» тип ремиссии мы видим и при злоупотреблении барбитуратами, и при злоупотреблении опиатами. Более «функциональный» тип также встречается при всех формах наркомании, при одной и той же форме наркомании — оба типа ремиссии. Подобное присуще и ремиссиям при алкоголизме. Не удается проследить связь типа ремиссии с давностью злоупотребления: «органический» тип наблюдается в ремиссии I стадии зависимости, а «функциональный» — в ремиссии III стадии зависимости. Следовательно, то, что клинически выглядит «органическим» и «функциональным», при наркоманиях имеет иной базис. Лабораторные, прижизненные исследования методом ЭЭГ (ПЭЭГ), КТ не помогают понять закономерности развития симптоматики, поскольку и при чистых формах опиизма обнаруживается уменьшение массы мозга, расширение желудочков и т. п. Вероятно, объяснение будет найдено в нейрохимических исследованиях некоторых мозговых структур.

Непосредственной причиной рецидива служит влечение к наркотизации, обсессивное или компульсивное. Во многих же случаях, как мы знаем, обсессивное влечение и без того со-

176

храняется неопределенно долго, иногда в рудиментарной форме: в сознании больного наркотическое опьянение остается субъективно привлекательным и значительным, хотя больной «уговаривает себя», искренне боясь наркотизации. Изложенное показывает, что наши знания о ремиссиях и рецидивах при наркоманиях носят слишком обобщенный характер. Сейчас справедливо ставится вопрос о необходимости дифференцированной оценки ремиссий [Зобин М. Л., 2002]. При решении проблемы нужно учитывать не только клиническое, но и общебиологическое состояние пациента, ряд социальных характеристик и др.

Скорость формирования, степень прогредиентности (высокая или низкая) наркомании зависят от ряда факторов. Высокая прогредиентность наблюдается при раннем начале злоупотребления, интенсивном злоупотреблении. Последнее, впрочем, зависит и от внешних обстоятельств (доступность наркотика, материальные возможности, бесконтрольность и пр.). Прогредиентность замедляется при перерывах в наркотизации. Вот почему даже кратковременные ремиссии — благо. Прогредиентность болезни зависит и от нар-когенности того вещества, которым злоупотребляет наркоман, т. е. от скорости, с которой вероятно развитие пристрастия.

Следует рассмотреть и варианты злоупотребления, при которых последовательное, постадийное развитие наркоманиче-ской зависимости искажается.

Избавиться от зависимости можно нужно навсегда!

Глава 5 — Развитие болезни. Течение

Отзывы наших выпускников

Франшиза

Отзывы наших выпускников

Франшиза

Суть проблемы:

Выберите мессенджер

Суть проблемы:

Выберите мессенджер

Суть проблемы:

Выберите мессенджер

Суть проблемы:

Выберите мессенджер